Går det att styra hälso- och sjukvård med pengar?

1. Går det att styra hälso- och sjukvård med pengar? Anders Anell

2. Går det att styra hälso- och sjukvården överhuvudtaget? • Försök att påverka resursfördelning eller maktstrukturer leder till starka protester • Verksamheten argumenterar utifrån ’sina’ patienter och kunskaper • Svåra och obehagliga beslut ger upphov till höga och personliga ’beslutskostnader’1 • Resursfördelningen tenderar att följa minsta motståndets lag, förändringar tar lång tid 1 Jan S. (2003) Why does economic analysis in health care not get implemented more? Applied Health Economics and Health Policy; 2(1): 17-24.

3. Läkarbesöken i Sverige fördelas inte efter behov Fig. 5: Horizontal inequity (HI) indices for the annual mean number of visits to a doctor in 19 OECD countries van Doorslaer, E. et al. CMAJ 2006;174:177-183

4. Varför så mycket fokus på ersättningsmodeller? • För att det har stor betydelse? • För att det är enklare att ändra på än det som har stor betydelse?

5. Tre faser i utvecklingen av nationella hälso- och sjukvårdssystem (Cutler 2002) • Vård på lika villkor (“equity”) • Kostnadskontroll (“cost containment”) • Resultat och värde för pengarna (“performance”) Ersättningsmodeller = flexibelt styrinstrument som anpassats till nya förutsättningar

6. Vad ska jag prata om? • Övergripande teoretisk referensram • Alternativa ersättningsmodeller • Teori och empiri • Särskild djupdykning i målbaserad ersättning/pay-for-performance

7. Principal – agent teori • I stort sett all ekonomiskforskningomersättningsprinciperutgårfråns.k. principal-agent teori • Principalen(finansiären) vill ha utsåmycketsommöjligtförpengarna • Agenten (vårdgivarna) haregnamålochmer information, vilketgerutrymmeförs.k. opportunistisktbeteende • Administrativakostnader till följdavstyrning vs. alternativkostnadföropportunistisktbeteende

8. Lönsingar på principal – agent problem • Reducera graden av informationsasymmetri • Påverka verksamhetens kultur, dvs målen • Utveckla incitament och kontrakt som uppmuntrar till önskvärt beteende • Ersättningsprinciper som del av kontrakt • Beroende på val av ersättningsprincip kan man även få bättre kunskaper om verksamheten • DRG ersättning ger bättre kunskap om vad som utförs • Beroende på val av ersättningsprincip kan även verksamhetens mål påverkas • Risk för undanträngning av mål som inte belönas och/eller önskvärda professionella normer vid målbaserad ersättning

9. Externa och interna drivkrafter • Många studier kan kritiseras för enögd morot-piska attityd • För professionell verksamhet ligger en stor del av belöningarna i arbetets utförande (interna drivkrafter) • Ersättningsprinciper (extern drivkraft) kan komplettera eller konkurrera med inre drivkrafter • ‘övermotiverade’ individer reducerar den inre drivkraft man själva kontrollerar • ‘hidden cost of reward’ = principalen får börja betala för det man tidigare fick ‘gratis’ • Exemplet ekonomisk ersättning till blodgivare • Med ekonomisk ersättning motiveras de blodgivare som ser de ekonomiska incitamenten (medan altruister avstår eftersom att ge blod inte längre är uttryck för god handling)

10. Alternativa ersättningsmodeller • Kan skilja mellan tre olika dimensioner • Fast eller rörlig ersättning • Retrospektiv eller prospektiv ersättning • Objekt och tidsram för ersättningen

11. Rörlig Alla kostnader täcks av ersättningen i efterhand. Finansiell risk helt på finansiären. Extra aktivitet = fast extra ersättning per aktivitet. Ingen garanti om kostnadstäckning. Delad finansiell risk. Retrospektiv Prospektiv Extra aktivitet ger ingen extra ersättning. Finansiell risk helt på vårdgivarna. Fast Källa: Jegers M, et al. Health Policy 2002; 60:255-73.

14. Vad säger empiriska studier? • Svårt att bedriva experiment inom samhällsvetenskap • Inga möjligheter att randomisera, svårt jämföra med kontrollgrupp • Studier bekräftar i huvudsak vad som är logiskt • ”fee-for-service” ger fler besök och kortare konsultationer • läkare ägnar mindre tid åt patienter som ersätts via kapitering • fler remisser vid ökad andel kapitering till primärvård • Men effekter kan sällan förutspås fullt ut och beror även på sammanhanget • DRG-ersättning i USA respektive Sverige infördes i olika syfte • Fast lön för GPs i brittiska NHS gav inte sänkt produktivitet

15. Rekommendationer & reflektion • Inga optimala lösningar • behov av kompletterande styrning och uppföljning • Vilket kräver aktiva finansiärer • Kombinerade ersättningsprinciper kan underlätta • Men ökar komplexiteten och administrativa kostnader • Svensk hälso- och sjukvård har bra förutsättningar för utveckling av ersättningsprinciperna • En finansiär • I huvudsak tradition av fast ersättning

16. Två övergripande vårdvalsmodeller • Stockholm • Uppdelad primärvård • Huvudsakligen rörlig besöksersättning och begränsat kostnadsansvar för familjeläkarmottagningar • Aktiv listning till familjeläkare i första hand • Halland och övriga landsting/regioner • Samanhållen primärvård (stöd för bredare kompetens) • Hög andel fast ersättning och mycket kostnadsansvar • Aktiv och passiv listning till vårdenheter

17. Ekonomiska incitament med hög andel fast ersättning och mycket kostnadsansvar • Hela den finansiella risken på vårdenheter • Ger högre risk för selektion (’cream-skimming’) • Genom t ex selektiv lokalisering och marknadsföring • Risk för att kostnadskontroll blir alltför dominerande • Alla insatser för patienter leder till minskat överskott/vinst • Ökad risk för kostnadsövervältring (t ex remisser) och/eller underbehandling

18. Hur säkra kvaliteten och motverka underbehandling vid ’comprehensive payment’?1 • Krav på följsamhet till kliniska riktlinjer, vårdprogram • Inklusive uppföljning, medicinsk revision • Särskild ersättning för patienter med höga vårdkostnader (’outliers’) • Öppna jämförelser av kvaliteten • Bl a som stöd till befolkningens val • Belöningar/sanktioner kopplat till process- eller resultatmål • Målrelaterad ersättning (P4P) 1. Miller H D (2009) From volume to value: Better ways to pay for health care. Health Affairs; 28(5): 1418-28.

19. Kan målbaserad ersättning bidra utvecklingen?

20. Erfarenheter i brittisk primärvård • Nytt kontrakt fr o m 2004 • 140-tal indikatorer och möjlighet till 25% extra ersättning • 99,6 % av allmänläkare medverkar • Hela 98% uppnådde målen redan under första året • Studier visar bättre kvalitet (kontroller enligt vårdprogram) inom exempelvis diabetesvården • men främst förbättrad dokumentation • Sjuksköterskor vid särskilda diabetesmottagningar svarar i praktiken för mycket av arbetet • Osäker patientnytta • agendan vid besök har förskjutits mot protokoll för att uppnå målbaserad ersättning (’box-ticking’) • Främsta effekten att allmänläkares inkomster ökat

21. P4P i USA • Används i många olika sammanhang • generellt liten andel av ersättningen och få mål • De flesta studier visar på sin höjd blygsamma kvalitetsvinster och/eller förbättrad dokumentation av kvalitet • Svårt särskilja effekter från öppna jämförelser i sig • Exempel på undanträngning och ’gaming’ • Väljer bort patienter där det är svårt att nå målen • Överdriver vårdbehov vid inskrivning • Många finansiärer gör att enskilda P4P program inte har effekt • Grundläggande finansiering premierar fortfarande volym vård • ”Putting lipstick on a pig”

22. En utveckling som väcker många frågor • Vilka är problemen? • Vilka mål och indikatorer bör väljas? • Vilka målnivåer? • Hur stor ersättning? • Belöningar eller viten? • Vem ska ta emot ersättningen? • Finns risk för icke-avsedda effekter? • Finns alternativa sätt att nå målen?

23. Werner & Dudley (2009) Making the ‘Pay’ matter in pay-for-performance: Implications for payment strategies. • Health Affairs; 28 (5): 1498-1508.

24. Olika mål, syfte och grad av osäkerhet vid bedömning

25. Process- eller resultatmått? • Processmått fokuserar införande av evidensbaserade kunskaper/metoder • Resultatmått ger vårdgivare incitament att utveckla nya sätt att nå målen (innovationer) • Risk att fel enheter belönas oavsett mått • protokolldriven vård med processmått ger osäker effekt på patientnyttan? • utfall av resultat beror på patientmix och andra faktorer • ….. men om alla enheter får samma ersättning belönar vi fel enheter med säkerhet!

26. Strategi för svensk vård? • Processmåttkananvändasfrämst • förattindentifiera de somharmestattvinnapåförbättring • som del avackrediteringen • Störrefokuspåresultatmålpåsikt • gerbättreselektionmellanenheter • främjarinnovationer • slumpensinverkanreduceraseftersomersättningengår till helaenheter