S ept en niños y adolescentes secundario a trauma agudo

1. Sept en niños y adolescentes secundario a trauma agudo Jose Luis Pedreira Massa

2. TIPOS DE TRAUMA • Dependiendo del periodo de exposición: 1. Agudos 2. Crónicos • Dependiendo de la causalidad: 1. Natural: inundaciones, tornados, aludes, incendios, huracanes 2. Provocados por el hombre o tecnológicos: accidentes (aéreos, tren, coche....), derramamientos de sustancias nocivas, explosiones, terrorismo, guerras, secuestros, violaciones, violencia verbal-física.

3. SEPT EN LA INFANCIA(I) • El SEPT se define como aquel síndrome que sobreviene después que una persona presencia o experimenta un acontecimiento traumático extremo, o escucha sobre este: Los síntomas deben persistir un mes después del suceso, o aparecer dentro de los seis primeros meses, y deben afectar significativamente áreas importantes de la vida (familia, escuela, trabajo). • En la infancia la exposición a numerosos sucesos desemboca en SEPT: secuestro, violencia doméstica, abuso, violencia en la comunidad, guerras, migraciones, separación de los padres.

4. SEPT EN LA INFANCIA(II) • La reacción del niño debe incluir miedo intenso, horror o conducta desorganizada o agitada, agrupándose los síntomas en tres categorías: 1. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente (juegos repetitivos, sueños terroríficos...) 2. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático) 3. Síntomas persistentes de aumento de la activación.

5. SUBTIPOS DE SEPT EN LA INFANCIA(III) • Según el DSM-IV: 1. Agudo (< 3 meses) 2. Crónico (> 3 meses) 3. De inicio demorado (> 6 meses) • Según Terr: 1. Tipo I, o secundarios a traumas agudos (reexperimentación, evitación y aumento de activación) 2. Tipo II, o secundario a trauma crónico (negación, disociación y furia) 3. Tipo Mixto (trauma crónico con fases de reagudización)

6. FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS EXPUESTOS A TRAUMAS 1. Factores demográficos: • A menor edad mayor probabilidad de presentar semiología (diferente dependiendo de los grupos de edad) • Sexo, el sexo femenino tiene mayor prevalencia que el masculino

7. FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS EXPUESTOS A TRAUMAS(II) 2. Factores sociales: • Ausencia de sistema de apoyo • Disfunción familiar crónica • Nivel socioeconómico, las cogniciones sociales y culturales.

8. FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS EXPUESTOS A TRAUMAS(III) 3. Circunstancias vitales: • Hechos traumáticos pasados • Enfermedades mentales previas • Historia psiquiátrica familiar (depresión, ansiedad, abuso de sustancias) • Problemas físicos (sensoriales) • Tratamiento farmacológico • Bajo rendimiento escolar • Habilidades limitadas para resolver problemas

9. FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS EXPUESTOS A TRAUMAS(IV) 4. Características del trauma: • Cantidad de destrucción observada • Magnitud del trauma • Naturaleza del trauma • Tiempo de exposición al trauma • Distancia del trauma • Fallecimiento de un familiar y/o conocido • Heridas graves de familiares y/o amigos • Reacción de los padres • SEPT en figuras parentales

10. EPIDEMIOLOGÍA • Poco estudiada (datos no concluyentes y con polémica en algunos grupos de Psiquiatría Basada en Pruebas) • Se estima que entre un 50-75% de las personas expuestas a un trauma desarrollarán un SEPT. • Prevalencias vida alrededor de un 6% en la infancia-adolescencia, comparándose con un 0´5-20% en la población adulta • Más frecuente en sexo femenino (en adultos 2-3:1). • Mayor incidencia en población inmigrante.

11. COMORBILIDAD • Comorbilidad vs. factor desencadenante • Cuadros depresivos • Cuadros de ansiedad (TAG y trastorno de ansiedad por separación) • Abuso de sustancias (en adolescentes), sobre todo etanol • TDAH • Trastornos conductuales • Somatizaciones

12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS(I) 1. Síntomas de pérdida de realidad: • Anestesia afectiva • Bloqueo cognitivo • Incapacidad para recordar hechos • Incapacidad para recordar hechos directamente relacionados con el trauma

13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS(II) 2. Pensamientosegodistónicos: • Temoresinjustificados (reapareceansiedad de separación de forma muydistorsionada) • Escenasretrospectivas, flashbacks, sueñosvívidos (causanelevadonivel de disconfor, inquietud e irritabilidad) • Reexperimentación del trauma • Pesadillasrelacionadas con el trauma (alteraciones del sueñotanto de conciliacióncomo en el intermedio del sueño)

14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS(III) 3. Conductas de escape: • Ansiedad ante hechos que recuerdan el trauma • Miedo irracional a sitios o lugares extraños • Aislamiento socio-familiar • Absentismo escolar

15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS(IV) 4. Hiperexcitación: • Hipersensibilidad al medio, con reacciones irracionales de sobresalto ante hechos mínimos • Reacciones explosivas, accesos de ira • Hipoprosexia • Alteraciones del sueño • Inquietud psicomotriz • Bruxismo • Movimientos faciales involuntarios(tics)

16. MANIFESTACIONES CLÍNICAS(V) 5. Somatizaciones: • Fatiga • Náuseas • Vómitos • Mareos • Cefaleas • Temblores motores finos • Dolores musculares • Escalofríos • Hipersudoración

17. CLÍNICA EN EDAD PREESCOLAR (2-5 AÑOS) • Incontinencia urinaria nocturna(secundaria) • Miedos a la oscuridad • Apegamiento a figuras materna/paterna y/o cuidadores • Sentimientos de culpa • Terrores nocturnos • Alteraciones en el lenguaje (tartamudeo secundario) • Alteraciones del apetito • Terror injustificado • Inquietud psicomotriz • Miedo al abandono • Ansiedad de separación

18. CLÍNICA EN EDAD ESCOLAR (5-11 AÑOS) • Somatizaciones • Alteraciones del apetito • Trastornos del sueño (insomnio, terrores nocturnos, pesadillas) • Tristeza • Irritabilidad • Labilidad emocional • Aislamiento social • Conducta agresiva • Miedos irracionales • Actitud oposicionista-desafiante • Demandantes de atención (rivalidad con pares) • Absentismo escolar • Comportamiento regresivo (hablar como un bebé, enuresis)

19. CLÍNICA EN PREADOLESCENCIA (11-14 AÑOS) • Alteraciones del sueño • Trastornos de la conducta alimentaria • Oposición a figuras paternas • Abandono en la realización de tareas habituales • Problemas en la escuela (peleas, aislamiento social, pérdida de interés, llamadas de atención) • Somatizaciones (cefaleas, abdominalgias, dolores leves, erupciones en la piel, problemas gastrointestinales) • Pérdida de interés en las actividades sociales de grupo

20. CLÍNICA EN LA ADOLESCENCIA (14-18 AÑOS) • Problemas físicos inespecíficos • Trastornos de conducta alimentaria • Alteraciones del sueño • Tristeza • Aislamiento social • Irritabilidad, oposicionismo, actos dirigidos a llamar la atención • Apatía y anergia • Desilusión, desesperanza • Temores irracionales • Comportamiento temerario, búsqueda de situaciones de riesgo • Hipoprosexia • Minimización del problema, indiferencia • Anestesia afectiva • Sentimientos de minusvalía, inutilidad

21. EVALUACIÓN(I) • Para unacorrectaevaluación de las personas implicadas en un hechotraumáticodeberíaexistirunacorrectainteraccióninformativa entre los distintosorganismos: 1. Sanitarios (AtenciónPrimaria y AtenciónEspecializada) 2. Sociales (medios de comunicación, asociaciones) 3 .Gubernamentales 4. Escolares

22. EVALUACIÓN(II) • La identificación de la psicopatologíaescomplicadapor: • Ausencia de demanda del propiopaciente • Ausencia de demanda de los padres (minimización) • Pobreimplicación de la sociedad en el cuidado y protección del menor, o todo lo contrario, sobreimplicaciónquetiende a considerarcomopatológicasconductashabituales. • En situacionesmuyextraordinarias (atentados, grandescatástrofes) lo anterior se relativizabastante y puedeaparecerunacierta “victimización” • Debemosdisponer de objetos de screening sencillos y de fácilaplicabilidad, sensibles y específicos, parainiciar el tratamiento con la mayor brevedadposible y evitar la progresión o inveteración del síndrome.

23. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN • Perfil comportamental: • Serie CBCL de Achenbach & Edelbrock, (versión y validación española Pedreira, Sardinero & Muñiz) • Para síntomas de estrés postraumático: • Child-PTSD-ReactionIndex • Diagnostic Interview forChildren and Adolescents • Para síntomas de ansiedad: • RevisedChildren’sManifestAnxietyScale (CMAS-R) • State-TraitAnxietyInventoryforChildren (STAIC) • Para síntomas de depresión: • The BirelsonDepressionInventory • Para evaluación del estrés: • Indice de Reactividad al Estrés infanto-juvenil (IREI-J) (González de Rivera & Pedreira) • Para síntomas de sufrimiento tras pérdidas: • The GriefReactionInventory

24. LA EXPERIENCIA RECIENTE(I) • Atentados terroristas periódicos que afectan a niños, como víctimas o como hijos de víctimas • 11 de marzo de 2004: atentados de Madrid, en medios públicos de transporte y de forma indiscriminada. • La zona más afectada fue la del Corredor del Henares

25. LA EXPERIENCIA RECIENTE(II) • En fechas inmediatas al atentado apenas se incrementaron las demandas a Salud Mental Infanto Juvenil, salvo los casos directamente implicados. • Paulatinamente consultas ligadas al duelo por la pérdida de alguna figura parental. • Cierto “silencio” durante un tiempo bastante prolongado en el tiempo. • Reactualización, con mayor presencia, de nuevas peticiones de consultas al inicio de la escolaridad: • Duelo prolongado y/o diferido, como base, a lo que se añadía: • Somatizaciones • Reacciones comportamentales: irritabilidad y protestas o incluso incremento de acciones agresivas y reivindicativas acerca de la pérdida del ser querido fallecido o herido

26. LA EXPERIENCIA RECIENTE(III) • Experiencia similar a la acontecida en otras situaciones de catástrofe en la infancia: • Primer periodo de adaptación: papeleo, pensiones, ayuda • Segundo periodo: llegada de las vacaciones y contactos con miembros de la familia ampliada (reactualización del duelo: diferido y con distorsiones)

27. INTERVENCIONES TERAPEÚTICAS • Primer paso: correctacoordinación y colaboración entre los diferentesorganismos. Si fallaesta base, el tratamiento se tambaleará. • Implementación de programas de entrenamiento en prevención y tratamiento de catástrofesdirigidas a intervencionessencillas e inmediatas, disponiblesdesde el mismomomento en queacontece el trauma (interésque el Centro de Psiquiatría de Catástrofes de la UCMincluyaaccionescoordinadas en estasetapas del desarrollo) • Los equipos de Salud mental infanto-juvenildebenentrenar a profesorado y ServiciosSociales, parafacilitar la detección y tratamientoprecoz de los casos. • Correctaadministración y utilización de los recursos (humanos y económicos), evitandoduplicidad de dichosrecursos

28. INTERVENCIONES INMEDIATAS • Screening de grandes poblaciones para identificar los niños-adolescentes en riesgo (dentro de los seis primeros meses): Se precisa existencia de recursos asistenciales • Abrir líneas telefónicas de apoyo para suplir los primeros auxilios psicológicos. • Cubrir las necesidades inmediatas, realizando una estimación de recursos existentes y necesarios para administrarlos adecuadamente • Implantar programas psicoeducativos de alcance estatal, con la colaboración de Gobierno, asociaciones y medios de comunicación. Diferenciar reacciones normales de las patológicas, evitando la psiquiatrización o psicologización de las reacciones más normalizadas • Dar al niño-adolescente responsabilidades adecuadas a su edad, evitando sobreprotección o minimización de problemas.

29. INTERVENCIONES DIFERIDAS(I) • Debriefing: • Análisis y repaso del acontecimiento traumático. • La reexperimentación individual o grupal que se realiza en adultos, en los niños se desarrolla a través de juegos o dibujos que intenten plasmar lo ocurrido durante el trauma (método de screening valioso) • El juego permite expresar emociones, facilita la relajación y entrena a los niños ante traumas futuros. • Pocos estudios reflejan la eficacia preventiva de este tipo de intervenciones.

30. INTERVENCIONES DIFERIDAS(II) • Intervenciones en el medio escolar: • Constituye uno de los principales filtros de identificación de patología • Correcta comunicación entre familia, psiquiatra/psicólogo y equipos de orientación escolar. • Varios estudios avalan la importancia del apoyo escolar a la hora de evaluar la evolución de los síntomas. • Los profesores deben de estar libres de síntomas de SEPT. • Clases de psicoeducación. • Hablar en grupos sobre la experiencia traumática (compartir experiencias, miedos).

31. INTERVENCIONES DIFERIDAS(III) • El medio sanitario: • Terapia psicológica • Técnicas cognitivo-conductuales (más validadas por diversos estudios y más aplicadas): discusión directa del trauma, desensibilización, relajación, análisis de distorsiones cognitivas, técnicas de resolución de problemas... • Terapias de corte dinámico • Terapias grupales (padres, niños expuestos, niños-padres) • Psicoeducación

32. INTERVENCIONES DIFERIDAS(IV) • El medio sanitario (cont.): • Terapias farmacológicas: • Si los síntomas son incapacitantantes y no son controlables a través de las intervenciones psicoterapeúticas, o si existe psicopatología previa al trauma. • Benzodiacepinas • Carbamacepina, litio, clonidina si existen alteraciones conductuales, hiperactividad, obsesividad elevada, impulsividad, trastornos del sueño. • Antidepresivos (ATDT, ISRS). • Antipsicóticos atípicos a bajas dosis, en determinados casos graves

33. INTERVENCIONES DIFERIDAS(V) • La comunidad: • Colaboración de ONGs , organismos gubernamentales y de voluntariado no adscrito a ninguna organización formal. • Utilización de recursos orientada a la formación de empleo, medidas de soporte, asegurar vivienda y comida, ayudas económicas. • Labor de los medios de comunicación cuidadosa, evitar información morbosa. • Normalización progresiva del hechotraumático.

34. CONCLUSIONES(I) • La SEPT en la infancia-adolescencia es un tema poco estudiado. Los estudios existentes hasta el año 2001 eran mínimos, creciendo a raíz del atentado del 11-S contra las Torres Gemelas en la ciudad de Nueva York. • Las catástrofes o acontecimientos traumáticos afectan a toda la población, siendo los menores de 18 años más sensibles a presentar psicopatología, presentando una prevalencia-vida de SEPT mayor que en la edad adulta.

35. CONCLUSIONES(II) • La clínica es similar a la del adulto con diferencias dependiendo de la etapa de desarrollo del niño-adolescente, prevaleciendo los síntomas de hiperactivación, reeexperimentación y evitación, sin olvidar la presentación somatizada de forma prevalente. • Para una correcta intervención terapeútica se requiere un abordaje multidisciplinar donde estén perfectamente imbricados el sistema sanitario, la red docial y los organismos gubernamentales: Cautela, coherencia, no precipitación, pero continuidad.