Corso “lettura critica” degli studi clinici.

1. Corso “lettura critica” degli studi clinici. GLI STUDI EPIDEMIOLOGICI Scuola Toscana di Formazione

2. EPIDEMIOLOGIA: due tipi. • Eziologica :descrittiva,rivolta allo studio del manifestarsi della malattia nella popolazione. • Valutativa: si occupa della valutazione degli interventi sanitari sulla capacità di ridurre l’incidenza o modificare la storia naturale delle malattie.

3. Epidemiologia eziologica: tre forme. • Determinazione della frequenza dei casi di malattia in un gruppo particolare o nell’intera popolazione. • Confronto delle frequenze dei casi di malattia in due o più condizioni diverse. • Formulazione di giudizi sulla spiegazione più probabile di una frequenza di malattia osservata o la differenza di malattie in due differenti condizioni messe a confronto

4. STUDI EZIOLOGICI Per dimostrare una associazione statistica fra una malattia ed un ipotizzato agente causale.

5. STUDI EZIOLOGICI: due tipi. • SPERIMENTALI ( di intervento o prospettici): difficilmente utilizzati negli studi eziologici per problemi etici e metodologici (randomizzazione difficile). • OSSERVAZIONALI ( analitici e descrittivi): il ricercatore osserva e descrive la realtà senza interventi attivi.

6. STUDI OSSERVAZIONALI. • Studi di coorte. • Studi caso-controllo. • Studi trasversali. • Studi di casistica clinica. • Studi di correlazione.

7. Studi di coorte. • Tipo di studio più vicino agli studi sperimentali. • Uno dei metodi osservazionali più utili ed idonei, assieme a quelli “caso-controllo”, per indagare un rapporto CAUSA/ESITO.

8. Studi di coorte • Consiste nella analisi della diversa incidenza di un determinato fenomeno fra gruppo esposto al fattore di rischio e gruppo non esposto. • Confronto Esposti/Non esposti. • Selezione dei gruppi di confronto in base alla ESPOSIZIONE ( causa).

9. STUDI DI COORTE. • L’accertamento della esposizione avviene all’inizio del periodo di osservazione per cui è possibile quantificarla in modo più accurato che negli studi caso-controllo. • Oltre alla esposizione occorre raccogliere informazioni sulle variabili che si sa o suppone abbiano un significato prognostico.

10. Studi di coorte. • Rappresenta lo studio analitico più potente per valutare i fattori di rischio. • Esempio tipico di studio prospettico longitudinale con accertamenti iniziali,intermedi e finali il Framingham Heart Study.

11. Studi di coorte. • Consentono di calcolare l’incidenza di malattia nei due gruppi a confronto. • Incidenza negli Esposti Ie Incidenza nei non Esposti Iè = R.R ( rapporto >1 c’è nesso casuale)

12. Ma R.R ci dice poco: • R.R è uguale se si tratta di: 2 esposti su 100 1 esposto su 100 oppure 2 esposti su 1000 1 esposto su 1000 Occorre introdurre il concetto di R.attribuibile negli esposti (RA e) e nella popolazione generale (RA pop)

13. Rischio Attribuibile • Ci dice quanti casi di malattia in meno e cioè quali probabilità di vantaggio nella popolazione generale togliendo l’esposizione al rischio.

14. STUDI DI COORTE. • DUE TIPI DI STUDI: 1 - PROSPETTICI. 2 – STORICI O RETROSPETTIVI.

15. Studi di coorte prospettici. • Osservazioni fatte su eventi che si verificano dopo l’inizio dello studio. • Un gruppo di soggetti con caratteristiche comuni viene studiato nel tempo e la rilevazione dei dati avviene DOPO la decisione di iniziare lo studio.

16. Studi di coorte storici. • Studi condotti sulla base di documentazione raccolta in passato e, quindi, già esistente prima della decisione di iniziare lo studio ( ricerca d’archivio). • Osservazioni su persone delle quali si è a conoscenza dell’esposizione nel passato e seguite per un certo tempo osservando il numero di eventi.

17. Studi di coorte: vantaggi. • Metodologicamente tipo di studio migliore per studiare il rapporto causa/effetto. • Consente di calcolare l’incidenza di malattia nei gruppi a confronto. • Facile calcolare l’esposizione perché il suo accertamento avviene all’inizio dello studio ( non distorsioni da selezione). • Consente di calcolare il R.R ed il R.A.

18. Le misure dell’epidemiologia INCIDENZA DI UNA MALATTIA n° di nuovi casi in una popolazione in un determinato periodo di tempo. Nuovi casi in un periodo di tempo -------------------------------------------------------- Nuovi casi + “popolazione a rischio” nel periodo È una foto al “tempo 0”, e il suo valore può essere compreso fra 0 (nessun caso) e 1 (tutti malati), o come 0% e 100%.

19. Studi di coorte : svantaggi. • Reclutare e seguire nel tempo un campione di popolazione , oltre che costoso ed organizzativamente complesso, rende facili le perdite nel follow-up.

20. STUDI CASO-CONTROLLO. • Più diffusi e più adatti agli studi eziologici. • Si confronta un gruppo di soggetti con una certa malattia con un gruppo simile ma privo della malattia e si valuta se ci sono state esposizioni o fattori di rischio. • Si risale dall’esito ( malattia) alla esposizione valutando se c’è una differente incidenza di una determinata caratteristica ( eziologia) fra CASI e CONTROLLI.

21. STUDI CASO-CONTROLLO. • I “controlli” devono essere confrontabili con i “ casi” per tutti i fattori di rischio eccetto quello in esame. • Deve esserci selezione casuale fra “casi” e “controlli” in relazione con l’esposizione per evitare distorsioni. • I “controlli” devono essere rappresentativi della popolazione da cui provengono i “casi” e questo non è facile ( in genere selezionati dalla stessa fonte che ha fornito i “casi”).

22. STUDI CASO-CONTROLLO. • Si tratta di studi retrospettivi in quanto l’esposizione non può non precedere l’esito. • Riguardano più l’eziologica che gli esiti. • Il meccanismo logico non può spiegare la causalità ma solo l’associazione.

23. STUDI CASO-CONTROLLO : limiti. • Non consentono di calcolare i tassi di incidenza e le loro differenze ( rischio attribuibile). • Mancano quasi sempre dati obiettivi sull’esposizione dal momento che è riferita ad eventi del passato. • Molte le distorsioni possibili.

24. Distorsioni numerose: • Nella scelta dei CASI (preferibile ammettere casi incidenti). • Nella scelta dei controlli. • Mancanza,spesso, di dati obiettivi sulla esposizione. • Atteggiamenti diversi degli osservatori nell’interpretazione dei dati.

25. coorte esposizione EVENTO Caso-controllo ESPOSIZIONE evento Esposizione/evento trasversali

26. Studi trasversali ( di prevalenza). • Cross Sectional Study: • Più “ deboli” dei precedenti. • Intere popolazioni o campioni rappresentativi vengono studiate in un determinato periodo per fotografare/misurare una determinata malattia ( Prevalenza) o l’eventuale rapporto fra malattia e fattori di rischio, raccogliendo contemporaneamente informazioni sugli esiti e sulle esposizioni.

27. Studi trasversali. • Utili per: • Descrivere il carico di una malattia. • Ottenere informazioni sugli atteggiamenti della popolazione nei confronti dei servizi. • Descrivere la distribuzione di una “variabile”. • Analizzare l’associazione di una malattia ed un fattore causale. • Poco costosi e di breve durata. • Forniscono indicazione sulla “prevalenza” e non sulla “incidenza”.

28. Le misure dell’epidemiologia PREVALENZA DI UNA MALATTIA rapporto fra il n° di casi e il n° di componenti una popolazione considerata in un determinato istante. Ammalati ----------------------------------------- Ammalati + “popolazione a rischio” È una foto al “tempo 0”, e il suo valore può essere compreso fra 0 (nessun caso) e 1 (tutti malati), o come 0% e 100%.

29. Studi di casistica clinica. • Un gruppo di pazienti esposti all’evento indagato ( farmaco o fattore di rischio) viene seguito nel tempo per accertare gli esiti. • Studi semplici , senza confronti, utili per suggerire ipotesi da confermare con indagini mirate.

30. Studi di casistica clinica. • Consistono nella raccolta ed analisi di statistiche correnti sulla mortalità e morbilità. • VANTAGGI: uso di classificazioni standard, buona completezza di rilevazione per mortalità e ricoveri. • SVANTAGGI : non saggiano specifiche ipotesi, uso di classificazioni spesso superate, dati spesso disponibili in ritardo.

31. Studi di correlazione (geografica o temporale). • Quasi sempre si tratta di studi di mortalità per una certa malattia in due o più territori dove la mortalità è messa in rapporto con la diversa esposizione/distribuzione di uno o più fattori di rischio.

32. Studi di correlazione : limiti. • Scarso controllo della qualità dei dati, basandosi su statistiche correnti dove i dati sono rilevati “ per altri scopi da altri osservatori”. • Presenza di fattori confondenti e distorsioni.

33. Presupposti di validità degli studi epidemiologici. • Definizione della popolazione in studio e di riferimento. • Definizione rigorosa della malattia. • Completezza delle rilevazioni. • Assenza di distorsioni.

34. Distorsioni possibili. • DI INFORMAZIONE: > criteri diagnostici e fattori di esposizione rilevati in modo inaccurato o diverso nei gruppi a confronto. > diversa modalità di sorveglianza fra esposti e non,Non risposta,perdita nel follow-up,documentazione insufficiente. • DI SELEZIONE. • DI COINFONDIMENTO.

35. Per contenere il coinfondimento. • Restrizione: introducendo solo soggetti con un solo fattore confondente. • Appaiamento : ad ogni caso deve corrispondere un controllo con lo stesso fattore confondente. • Stratificazione: disaggregazione del campione in strati con un determinato valore del confondente.