Università degli Studi Sassari

1. Università degli Studi Sassari Istituto di Patologia Chirurgica ( Direttore Prof. Mario Trignano) Il carcinoma della Mammella

2. La mammella è costituita da 15-18 lobi, ognuno dei quali contiene più lobuli (deputati alla produzione del latte) ed un dotto galattoforo principale, che si apre nel capezzolo). Ogni dotto principale si suddivide in dotti di calibro progressivamente inferiore, fino all’unità funzionale di base, rappresentata dall’ unità dottolobulare terminale (TDLU).

3. Il Carcinoma della Mammella E’ un tumore maligno che origina dalle cellule epiteliali (tubulari e lobulari) della ghiandola mammaria.

4. Il Carcinoma della Mammella Epidemiologia • Incidenza in costante aumento I tassi di incidenza in Europa oscillano da 40,6 per 100.000 in Grecia a 81 per 100.000 in Olanda • Età ( IV-VI decade) in menopausa incidenza 150/100.000/anno • Nei paesi industrializzati l’incidenza è 8-10 volte superiore a quella dei paesi africani e asiatici

5. Il Carcinoma della Mammella Il carcinoma della mammella in Italia • incidenza nel periodo 1988-1992 superiore a 100 per 100.000 donne per anno al Nord e inferiore ai 70 per 100.000 al Sud. • 30.000 nuovi casi all’anno • 11.000 decessi all’anno • tasso di mortalità 42.1 per 100.000

6. Il Carcinoma della Mammella Il carcinoma della mammella nella provincia di Sassari • incidenza 72,5 per 100.000 donne per anno • 1132 nuovi casi • 373 decessi Dati del Registro Tumori della Provincia di Sassari, 2004

7. Il Carcinoma della Mammella Sopravvivenza E’ in progressivo aumento ! Nel 1980 66% a 5 anni dall’intervento Nel 1989 72% a 5 anni dall’intervento In Italia nel 1989 la sopravvivenza a 5 anni è stata misurata al 79%

8. Il Carcinoma della Mammella Fattori di Rischio Familiarità familiari di primo grado delle donne che sono state colpite da carcinoma della mammella presentano un rischio quasi doppio di sviluppare la neoplasia rispetto a chi non ha familiari colpiti. Donne che abbiano eseguito in passato una biopsia della mammella, anche con esito benigno, presentano un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma alla mammella. Anche le donne con un precedente riscontro bioptico di carcinoma lobulare in situ o di iperplasia atipica hanno un aumento di rischio.  Precedentibiopsie mammarie

9. Il Carcinoma della Mammella Fattori di Rischio Il carcinoma della mammella insorge raramente prima dei 25 anni. In seguito la frequenza aumenta progressivamente con l’età. Le donne che hanno avuto un tumore in una mammella, presentano un rischio 3-4 volte maggiore di sviluppare un tumore nella mammella controlaterale, rispetto alle donne che non hanno mai avuto un carcinoma alla mammella. Età Storia personale

10. Il Carcinoma della Mammella Fattori di Rischio Le donne con un menarca precoce (prima di 12 anni) e con una menopausa tardiva (dopo 50 anni), presentano un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma alla mammella. Una gravidanza portata a termine prima dei 30 anni, rappresenta un fattore di protezione nei confronti del carcinoma della mammella Storia mestruale e riproduttiva

11. Il Carcinoma della Mammella Fattori di Rischio Alcool Non viene considerato come un significativo fattore di rischio, anche se le pubblicazioni sull’argomento sono controverse. Fumo Il fumo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo della maggior parte dei tumori, incluso quello della mammella. Dieta Discussa l’associazione tra dieta ricca di grassi ed aumentato rischio di sviluppo di carcinoma della mammella

12. Il Carcinoma della Mammella Fattori di Rischio Terapia ormonale Lavori recenti evidenziano un possibile lieve incrementato rischio di carcinoma mammario nella terapia ormonale con l'associazione di estrogeni e progestinici. Tale associazione ormonale ha invece un effetto protettivo per il carcinoma dell' endometrio. Non esistono, invece, dati certi sulla sola terapia estrogenica.

13. Il Carcinoma della Mammella Fattori di Rischio Ambiente Dieta ricca di zuccheri e amidi raffinati ? Cancerogeni ambientali (amine aromatiche, ossido di etilene ?) Estrogeni ambientali (pesticidi, diserbanti?)

14. Il Carcinoma della Mammella Carcinoma mammario e ereditarietà • Nel 95% delle donne che sviluppano un carcinoma mammario non è presente alcuna mutazione genetica • Sono stati identificati due geni (BRCA1 e BRCA2) che indicano esclusivamente una predisposizione a sviluppare la neoplasia Ai nuclei familiari fortemente “ a rischio” per carcinoma mammario è oggi tecnicamente possibile offrire una analisi genetica per la ricerca di mutazioni germinali nei geni BRCA 1 e 2. L’esame si effettua a partire da pochi ml di sangue venoso (cioè un comune prelievo di sangue).

15. Il Carcinoma della Mammella Il carcinoma della mammella nell’uomo Rappresenta lo 0,8- 1,2 % di tutti i tumori mammari E’ più frequente nelle popolazioni africane Fattori di rischio Iperestrogenismo Danno epatico Radiazioni ionizzanti

16. Cellule normali Cellule con atipie Cellule neoplastiche

17. Evoluzione del carcinoma mammario Normale Carcinoma in situ Carcinoma infiltrante Carcinoma metastatico

18. Autoesame Osservazione del seno Autopalpazione

19. Quadro clinico Nodulo palpabile Secrezione dal capezzolo Retrazione cutanea • Tumefazione in regione ascellare • Dolore • Dolore osseo Malattia di Paget

20. Il Carcinoma della Mammella Diagnosi • Anamnesi accurata • Esame obiettivo • Indagini di laboratorio (biomarcatori CEA, Ca 15.3) • Ecografia • Mammografia • Biopsia mammaria Chirurgica su lesione palpabile Chirurgica su repere metallico Chirurgica radiommunoguidata Agobiopsia con ago sottile (FNA) • Agobiopsia “core biopsy" • - con ago automatico • - vacuum assisted (MammotomeR) • - A.B.B.I.

21. Ecografia

22. Mammografia

23. Risonanza Magnetica

24. Il Carcinoma della Mammella Biopsia su repere metallico Mammografia sul pezzo asportato Diagnosi istologica definitiva

25. Il Carcinoma della Mammella Biopsia percutanea (P.I.G.B.)

26. Biopsia percutanea (P.I.G.B.) Guida ultrasonografica Guida mammografica Guida MR

27. Biopsia percutanea (P.I.G.B.) Tecnica miniinvasiva Assenza di deformazioni della mammella Minima interferenza con follow-up mammografico Cicatrici minime Complicanze minori nello 0.2% dei casi > accettazione delle pazienti Buona accuratezza diagnostica Riduzione n. interventi chirurgici Riduzione costi

28. Biopsia percutanea Biopsia escissionale Chirurgia radicale X Biopsia percutanea (P.I.G.B.)

29. Studio Preoperatorio Esami ematochimici di routine Rx torace ECG Ecografia addome Scintigrafia scheletrica

30. Il carcinoma infiltrante della mammella

31. Il Carcinoma infiltrante della Mammella • C. duttale infiltrante (CDI) • 75% circa di tutti i carcinomi della mammella • Nodulo o addensamento • C. lobulare infiltrante (CLI) • È il secondo tumore maligno della mammella in ordine di frequenza. • addensamento • raramente microcalcificazioni. • Spesso multifocale e multicentrico e nel 6 - 28% dei casi bilaterale.

32. Il Carcinoma infiltrante della Mammella Trattamento chirurgico Conservativo Demolitivo Tumorectomia Mastectomia radicale Quadrantectomia Linfoadenectomia

33. Il Carcinoma della Mammella Mastectomia radicale sec. Patey modificata • Asportazione di tutta la ghiandola mammaria • Risparmio dei muscoli grande e piccolo pettorale • Linfoadenectomia ascellare • Tumori infiltranti superiori ai 2-2,5 cm • Forme multicentriche Indicazioni

34. Il Carcinoma della Mammella Quadrantectomia Asportazione di un settore di ghiandola mammaria sede di neoplasia e della sottostante fascia muscolare Indicazioni Tumori infiltranti < 2-2,5 cm

35. Q uART Quandrantectomia + Linfoadenectomia Ascellare I,II e III livello + RadioTerapia

36. Quadrantectomia: vantaggi • Radicalità chirurgica • Rapida ripresa funzionale • Tempi di degenza ridotti • Risultati estetici buoni o comunque accettabili • Ridotto trauma psicologico

37. Ruolo della linfoadenectomia • Conoscere lo stato linfonodale è fondamentale per • stabilire la prognosi • programmare il tipo di terapia postoperatoria • E’ dimostrata una correlazione diretta tra dimensioni del tumore • e numero di linfonodi metastatizzati

38. Biopsia radioguidata del Linfonodo sentinella Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo che drena la sede della neoplasia primitiva

39. Il carcinoma lobulare in situ (CLIS) e il carcinoma duttale in situ (CDIS)

40. CDIS e CLIS Proliferazione di cellule epiteliali maligne all’interno dell’unità duttulo-lobulare senza superamento della membrana basale. Il mancato contatto con lo stroma sottostante rende impossibilile metastasi a distanza

41. CDIS e CLIS 1980 1,4% delle diagnosi su biopsia mammaria < 5% di tutti i K mammari Rosner et al, Ann Surg 1980 Screening senologico 1999 7,5% delle diagnosi su biopsia mammaria 40% di tutti i K mammari Frikberg et al, The Breast Journ 1999

42. CLIS Incidenza 0,8-3,6/100.000 Carolin et al, The Breast Journal 2002 1,1% di tutte le biopsie e 5,7% di tutti i K mammari Frikberg, The Breast Journal 1999 Età media di insorgenza 45 anni Nel 90% dei casi compare in pre-menopausa Multicentrico nel 70% dei casi Bilaterale nel 30-40% dei casi Veronesi, Senologia Oncologica 1999

43. CLIS Il CLIS è attualmente considerato un indicatore di rischio per l’insorgenza di un K infiltrante. La prognosi favorevole ha indotto numerosi Autori a rinominarlo, in accordo con quanto proposto da Haagensen et al nel 1978, neoplasia lobulare

44. CLIS Quale strategia per un indicatore di rischio ? Mastectomia di principio Biopsie random mammella controlaterale Semplice sorveglianza Non determina una riduzione della mortalità rispetto alla semplice sorveglianza Bassissimo n° di lesioni individuate La negatività dei reperti non riduce il rischio di sviluppare K Esame clinico +Mammografia per tutta la vita (rischio 1%/anno osservaz.) 3 donne su 4 con CLIS non svilupperanno mai un K invasivo Permette di individuare l’eventuale K invasivo in fase early

45. CLISTrattamento Quali pazienti sono destinate a sviluppare una forma invasiva ? Storia familiare e/o personale ? Grado istologico? Estensione? Nulliparità ? Studi genetici ? (delezioni cromosoma 11) Studi molecolari? ( espressione E-cadherina) Mastectomia bilaterale Richiesta della paziente

46. CLISMastectomia bilaterale con risparmio ascellare Mastectomia skin sparing Mastectomia sottocutanea nipple sparing

47. CLISMastectomia Bilaterale Ricostruzione immediata

48. CLISMastectomia sottocutanea bilaterale con risparmio ascellare con ricostruzione immediata

49. CDIS Incidenza 17,5/100.000 Harris 2000 25-30% di tutti i nuovi K mammari individuati mammograficamente Raro al di sotto dei 40 anni, ha il suo picco di incidenza nella VI decade CDIS K infiltrante Iperplasia atipica

50. CDIS Quale strategia terapeutica ? Fattori tumore-dipendenti Risultati dei follow-up Fattori paziente-dipendenti Scelta terapeutica