H.- Hartziekenhuis, Lier

1. Bisfosfonaten: klinische bevindingen in het maxillofaciaal gebied L. Renier M. Cos, J. Van de Perre, G. Van Hemelen, J. Defrancq, N. Nadjmi, F. Noorman van der Dussen, B. Vanassche, H. Vercruysse H.- Hartziekenhuis, Lier

2. Inleiding: pathologie met botafbraak Tumoren met botmetastasen: - borstca / longca / prostaatca Bottumoren: - multiple myeloma Botpathologie: - Ziekte van Paget Osteoporose

3. Pathologie met botafbraak

4. Pathologie met botafbraak • OPLOSSING: Bisfosfonaten blokkage botafbraak anti-angiogenetisch effect osteoclast osteoblast BLOKKAGE BOTAANMAAK VERMINDERDE BEVLOEIING

5. Pathologie met botafbraak • OPLOSSING: Bisfosfonaten x 10 ! BLOKKAGE BOTAANMAAK VERMINDERDE BEVLOEIING

6. Botnecrose • Blootliggend bot • Geen helingstendens • Infectie • Sekwesters • Cutane fistels • Pathologische fractuur

7. Definitie • BRONJ (bisphosphonate-related-osteonecrosis of the jaw) • inname van bisfosfonaten (heden of verleden) • > 8 weken blootliggend bot • geen voorgeschiedenis van radiotherapie

8. Risicofactoren • Medicatie gerelateerde risicofactoren: • kracht van de bisfosfonaten • duur van therapie

9. Risicofactoren • Medicatie gerelateerde risicofactoren: • kracht van de bisfosfonaten • duur van therapie • Lokale risico factoren: • dentoalveolaire chirurgie • extractie • plaatsen van een implantaat • periapical chirurgie • parodontale chirurgie, beenderige letsels • anatomie • mandibula: - linguale tori - mylohyoide aanhechting • maxilla: - palatale tori

10. Risicofactoren • Medicatie gerelateerde risicofactoren: • kracht van de bisfosfonaten • duur van therapie • Lokale risicofactoren: • dentoalveolaire chirurgie • extractie • plaatsen van een implantaat • periapical chirurgie • parodontale chirurgie, beenderige letsels • anatomie • mandibula: - linguale tori - mylohyoide aanhechting • maxilla: - palatale tori frequentie BRONJ: 2/3 frequentie BRONJ: 2/3 frequentie BRONJ: 2/3

11. Risicofactoren • Medicatie gerelateerde risicofactoren: • kracht van de bisfosfonaten • duur van therapie • Lokale risicofactoren: • dentoalveolaire chirurgie • extractie • plaatsen van een implantaat • periapical chirurgie • parodontale chirurgie, beenderige letsels • anatomie • mandibula: - linguale tori - mylohyoide aanhechting • maxilla: - palatale tori frequentie BRONJ: 2/3

12. Kracht van het Bisfosfonaat

13. Kracht van het Bisfosfonaat

14. 3. Kracht van het Bisfosfonaat biologische beschikbaarheid Frequentie BRONJ 2. 1. 4% 0,5 – 2 % 96% 100 %

15. Guidelines(Preventie)

16. Guidelines(Preventie) Patiënt 1:

17. Guidelines(Preventie) Patient 1: voor het opstarten van de bisfosfonaten

18. Guidelines(Preventie) Patient 1: voor het opstarten van de bisfosfonaten • Tandheelkundig onderzoek + behandeling: • Extracties van elementen met slechte prognose • Parodontale sanering • Conserverende zorgen • Wegnemen drukplaatsen (lingual flanges) • Optimaliseren mondhygiëne/sensibiliseren • TIMING: • ideaal 2 – 3 weken voor start • MAAR in feite: 3 jaar window faze voor PO

19. Guidelines(Preventie) Patiënt 2:

20. Guidelines(Preventie) Patiënt 2: tijdens inname van de bisfosfonaten (PO)

21. Guidelines(Preventie) Patiënt 2: tijdens inname van de bisfosfonaten (PO) • Oraal én minder dan 3 jaar:

22. Guidelines(Preventie) Patiënt 2: tijdens inname van de bisfosfonaten (PO) • Oraal én minder dan 3 jaar: For individuals who have taken an oral bisphosphonate for less than three years and have no clinical risk factors, no alteration or delay in the planned surgery is necessary. This includes any and all procedures common to oral and maxillofacial surgeons, periodontists and other dental providers.

23. Guidelines(Preventie) Patiënt 2: tijdens inname van de bisfosfonaten (PO) • Oraal én minder dan 3 jaar: • UITZONDERING: inname van corticosteroïden For individuals who have taken an oral bisphosphonate for less than three years and have no clinical risk factors, no alteration or delay in the planned surgery is necessary. This includes any and all procedures common to oral and maxillofacial surgeons, periodontists and other dental providers.

24. Guidelines(Preventie) Patiënt 2: tijdens inname van de bisfosfonaten (PO) • Oraal én meer dan 3 jaar • Oraal in combinatie met corticosteroïden

25. Guidelines(Preventie) Patiënt 2: tijdens inname van de bisfosfonaten (PO) • Oraal én meer dan 3 jaar • Oraal in combinatie met corticosteroïden bepaling van CTX !

26. Guidelines(Preventie) Serum CTX Patiënt 2: tijdens inname van de bisfosfonaten (PO) • Maat voor bot turn-over (osteoclast resorptie) Correlatie met gunstige prognose (spontane restitutio, restitutio na chirugie, kleiner worden van de letsels)

27. Guidelines(Preventie) Serum CTX Patiënt 2: tijdens inname van de bisfosfonaten (PO)

28. Guidelines(Preventie) Patiënt 2: tijdens inname van de bisfosfonaten (PO) • Oraal én meer dan 3 jaar • Oraal in combinatie met corticosteroïden bepaling van CTX !

29. Guidelines(Preventie) Patiënt 2: tijdens inname van de bisfosfonaten (PO) • Oraal én meer dan 3 jaar • Oraal in combinatie met corticosteroïden bepaling van CTX ! • ‘Drug holiday’:3 maanden – electieve heelkunde - opvolging

30. Guidelines(Preventie) Patiënt 3:

31. Guidelines(Preventie) Patiënt 3: tijdens inname van de bisfosfonaten (IV)

32. Guidelines(Preventie) Patiënt 3: tijdens inname van de bisfosfonaten (IV) • Optimaliseren mondhygiëne • Botchirurgie vermijden • Niet te restoreren elementen: kroon verwijderen, endo’s op wortelkanalen • Implantaten zijn gecontraïndiceerd

33. Guidelines(Preventie)

34. Guidelines(Behandeling)

35. Guidelines(Behandeling) Doelstelling van de behandeling: Patiënt met BRONJ (Per Os)

36. Guidelines(Behandeling) Doelstelling van de behandeling: Patiënt met BRONJ (Per Os) Pijn elimentatie Infectie controle Progressie verminderen

37. Guidelines(Behandeling) Stadium 1 KLINIEK Blootliggend bot Asymptomatisch BEHANDELING - Antimicrobiele mondspoeling: CHX 0,12% - 3 maandelijkse controle - Educatie Goede prognose ‘Drug Holiday’ ?

38. Guidelines(Behandeling) Stadium 2 KLINIEK Blootliggend bot Asymptomatisch BEHANDELING

39. Guidelines(Behandeling) Stadium 2 KLINIEK Blootliggend bot Pijn - Infectie BEHANDELING

40. Guidelines(Behandeling) Stadium 2 KLINIEK Blootliggend bot Pijn - Infectie BEHANDELING - Antimicrobiele mondspoeling (CHX 0,12%) - Antibiotica (Penicilline + ev. Metronidazole) - Pijncontrole - Minimaal debridement (oppervlakkig)

41. Guidelines(Behandeling) Stadium 3 KLINIEK Blootliggend bot Pijn - Infectie BEHANDELING

42. Guidelines(Behandeling) Stadium 3 KLINIEK Blootliggend bot Pijn - Infectie + - fistel - fractuur - zeer uitgebreid BEHANDELING

43. Guidelines(Behandeling) Stadium 3 KLINIEK Blootliggend bot Pijn - Infectie + - fistel - fractuur - zeer uitgebreid BEHANDELING - Antimicrobiele mondspoeling (CHX 0,12%) - Antibiotica (cultuur) - Pijncontrole - Chirurgisch debridement

44. Besluit: Toename van oudere populatie Toename van bisfosfonaat gebruik Toename van de concentratie bisfosfonaat Nood aan blijvende aandachtigheid Grote prospectieve studies afwachten

45. Hartelijk dank !