L’oxygénothérapie dans l’insuffisance respiratoire chronique

1. L’oxygénothérapie dans l’insuffisance respiratoire chronique 29/04/08

2. Le poumon : lieu des échanges gazeux

3. Tout trouble des échanges alvéolo- artériels peut nécessiter une OLD(oxygénothérapie de longue durée) O2 CO2 Poumon Sang Cellule O2 CO2

4. Maladies concernées • Insuffisances respiratoires chroniques graves : • BPCO • Fibroses interstitielles (pneumoconioses…) • DDB, mucoviscidose • Séquelles de tuberculose et déformation de la cage thoracique (préférer une VNI) • Maladies neuro musculaire (pas d’O2 sans VNI) • Maladies hypoxémiantes sans insuffisance respiratoire prédominante : shunt droit-gauche intra cardiaque, CPC post embolique, SAS, SOH, néoplasie • Cas particuliers : désaturation à l’exercice ou nocturne

5. Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) • Maladie guérissable et que l’on peut prévenir • Limitation des débits bronchiques non complètement réversible • Apparition progressive • Réponse inflammatoire liée aux particules nocives (tabac…) • Répercussions systémiques ATS/ERS 2004

6. Poumon de fumeur Poumon de non-fumeur

7. Bronchite chronique Toux chronique productive survenant la plupart des jours pendant 3 mois paran, durant 2 annéesconsécutives au moins

8. CO2 CO2 CO2 CO2 O2 O2 La bronchite chronique (blue bloater) sécrétions obstruction O2 O2 pO2 50 mmHg pCO2 50 mmHg SpO2 87%

9. Emphysème Elargissement anormal, permanent, non réversible des espaces aériens distaux (au-delà des bronchioles terminales), entraînant une hyperinflation quand il est diffus, avec destruction des parois alvéolaires et du réseau capillaire, sans évidence de fibrose

10. Collapsus des petites bronches à l’expirium CO2 O2 Bulles CO2 O2 Destruction des capillaires CO2 O2 pO2 75 mmHg pCO2 40 mmHg SpO2 92 % CO2 O2 L’emphysème (pink puffer)

11. BPCO: Physiopathologie Infection, inflammation, altération du mucus, spasme.... des R Obstruction des voies aériennes Anomalies V/Q Distension thoracique Désaturation nocturne Fatigue des muscles respiratoires HYPOXIE Polyglobulie Vasoconstriction artériolaire pulmonaire Modification de la ventilation Dénutrition  Hypoventilation alvéolaire HTAP Effets systémiques Hypercapnie Encéphalopathie respiratoire CPC

12. BPCO: Physiopathologie • Hypoxémie: diminution de la quantité d ’oxygène contenue dans le sang • Hypoxie: diminution de l’apport d ’oxygène aux tissus • Conséquences: • Modifications du métabolisme cellulaire • Polyglobulie: augmentation du volume total des globules rouges (hématocrite > 55%) • HTAP: hypertension artérielle pulmonaire • puis insuffisance cardiaque droite (CPC: cœur pulmonaire chronique)

13. Le diagnostic est confirmé par les EFR (spirométrie, plethysmographie)

14. Diagnostic

15. Il faut faire une gazométrie artérielle au minimum à tout sujet avec un VEMS < 40% de la norme, ou avec des signes de cœur droit

16. Tabac et déclin du VEMS Non tabagique ou non sensible au tabac Arrêt Tabac à 45 ans VEMS (%th 25 ans) Arrêt Tabac à 65 ans Incapacité Décès Age (année) Fletcher & Peto, Br.Med.J. 1977, 1:1645-8

18. Il y a toujours quelque chose à faire … Symptômes - Traitement Qualité de vie - Pronostic

19. Oxygénothérapie

20. Gazométrie artérielle : hypoxémie • Hypoventilation alvéolairepO2 i pCO2h • Troubles de la diffusionpO2 i à l’effort • Effet shuntpO2 non corrigée par O2 • Troubles de V/QpO2 i V <<< Q Dans l’emphysème pur, V est autant détruite que Q : g normoxémie au repos Quand le débit sanguin s’accélère : les hématies n’ont plus le temps de se charger d’O2 g hypoxémie à l’effort

21. Oxygénothérapie au long cours à domicile Indication : insuffisance respiratoire chronique Patients hypoxémiques pO2 < 55 mmHg SpO2 < 90%

22. Bilan préalable minimum à l’instauration d’une OLD • Examen clinique (échelle de dyspnée) • RT F + P (Néoplasie, DDB : scanner) • EFR (type de handicap) • ECG (surcharge des cavités droites) • GDS indispensables (en air et sous O2) • TDM 6 (adapter le débit d’effort) • Oxymétrie nocturne (polysomnographie : documenter l’association fréquente BPCO - SAS : overlap syndrome) • EFX et scanner thoracique non indispensables à l’instauration d’une OLD mais intéressant dans le bilan de prise en charge étiologique et pour documenter une HTAP

23. 95 SaO2 % Contenu sanguin d’O2 (ml/dl) Sang veineux normal Sang veineux normal 90 pO2 (mmHg) Courbe de dissociation de l’Hémoglobine Oxygénothérapie : pO2 < 55 mmHg, SpO2 < 88%

24. Oxygénothérapie (1) • Son intérêt a été démontré chez les patients porteurs d’une IRC sévère amélioration de l’espérance de vie (NOTT Group, Ann Inter Med 1980; MRC Lancet 1981) • Sous réserve d’une utilisation > 15 h/j • Augmente la tolérance à l’effort, améliore les performances neuropsychiques, réduit le nombre d’hospitalisation  amélioration de la qualité de vie • Améliore et diminue le risque de développement d’HTAP

25. Oxygénothérapie (2) Oxygénothérapie  18h/j Oxygénothérapie nocturne (mois) Courbe de survie de l’étude NOTT

26. Oxygénothérapie (3) (jours) Courbe de survie de l’étude du MRC

27. Indications de l’OLD (1) Indications faisant l’objet d’un consensus: • PaO2 < 55 mmHg en état stable (2 mesures à 4 semaines d’intervalle) • PaO2 comprise entre 55 et 60 mmHg associée à: • Polyglobulie (Ht > 55%) • HTAP (PAP  25 mmHg, signes ECG d’IVD) • Signes d’IVD cliniques • Épisodes de désaturation nocturne (SaO2 moy  88%)

28. Indications de l’OLD (2) Indications discutées: • Hypoxémie modérée (PaO2 > 55 mmHg) en l’absence des signes mentionnés précédemment • Hypoxémie franche à l’exercice (PaO2  55 mmHg) avec hypoxémie de repos modérée ou absente (PaO2 > 60 mmHg) • Hypoxémie significative durant le sommeil (SaO2 moy < 88% ou SaO2 < 90% pdt plus de 30% de la nuit) avec hypoxémie diurne discrète ou absente (PaO2 > 60 mmHg) NB: l’indication « hypoxémie franche à l’exercice » est prise en charge contrairement aux 2 autres.

29. Modalités de l’OLD (1) • Durée minimale de 15 h/j, au mieux  18 h/j • Eviter des « fenêtres »  3 heures (entretien et/ou aggravation de l’HTAP) • Doit inclure toute la durée de sommeil nocturne et autant que possible les périodes d’activité, d’exercice • En moyenne débit de 1,5-3 l/min • Débit  de 1 à 2 l/min à la marche (intérêt du TDM6) • Surveillance régulière de la SaO2 transcutanée mais nécessité de GDS de contrôle sous O2(efficacité, niveau de PaCO2)

31. Oxygénothérapie au long cours à domicile Il est nécessaire de : • Avoir un état stabilisé : tous TTT appliqués (médic., physio, etc.) • Tester le bénéfice de l’O2: pO2 > 65 mmHg • SpO2 > 90% • Titrer le débit d’O2 optimal pour obtenir une gazométrie correcte • Attention :pCO2 peut é sous O2 : ne se voit pas avec l’oxymètre ! • pCO2 doit rester < 55 mmHg • (sinon discuter association à VNI) • ne pas augmenter le débit d’O2 sans avis médical • Tenir compte de l’altitude (voyage en avion FiO2 15 % à 2500m au lieu de 21 %)

32. PO2 prédite en altitude selon la PO2 au niveau de la mer (Gong et al ARRD 1984)

33. Bénéfices de l’oxygénothérapie de longue durée • Augmente l’espérance de vie • Augmente la qualité de vie si associé à la réhabilitation • Améliore le cœur pulmonaire • Augmente la fonction cardiaque • Améliore le poids • Réduit la polyglobulie • Améliore la performance à l’effort • Améliore les troubles neuro-psychiatriques • Améliore l’hypertension pulmonaire • Améliore le métabolisme musculo-squelettique • Diminue les hospitalisations

34. Modalités de l’OLD (2) • Les sources: Le choix est fonction de l’âge, de l’aptitude à se déplacer, du débit d’O2… • Problème de l’observance: intérêt de l’éducation +++

35. Les sources d’oxygène 1/ Les bonbonnes d’oxygène comprimé : • 20 litres à 200 Atm = 4000 litres • pour 24 h = 1440 min. à 2L/min. • = ~1 jour et demi • trop cher pour le long terme

36. Les sources d’oxygène 2/ Le concentrateur d’oxygène : • filtre à molécules • max. 4 L/min. • assez bruyant • frais d’électricité • sorties pas possible Possiblité d’ajouter un système ambulant ou concentrateur portable

37. Les sources d’oxygène 3/ L’ oxygène liquide : • réservoir fixe + réservoir rechargeable • > 4 L/min. possible • livraison selon la consommation • peu de bruit • sorties possible • réservé aux patients mobiles

38. Merci de votre attention !!

39. Et si ça ne suffit pas …