Insuffisance rénale chronique

1. Insuffisance rénale chronique Dr Fanny Buron 19 03 2010

2. Définitions

3. Définitions • Débit de filtration glomérulaire (DFG) : indicateur de la fonction rénale • Insuffisance rénale chronique : diminution permanente du DFG. Elle est secondaire à une maladie rénale chronique • Maladie rénale chronique (K/DOQI, AJKD, 2002) : • Anomalies du structure ou de fonction du rein depuis plus de 3 mois : • anomalies histologiques • et/ou marqueurs d’atteinte rénale : anomalies sanguines, urinaires ou anomalies à l’imagerie • et/ou DFG < 60 mL/min/1,73m2 depuis plus de 3 mois

4. Définitions • Marqueurs d’atteinte rénale ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Septembre 2002 + anomalies ioniques sanguines (tubulopathies)

5. Evaluation du débit de filtration glomérulaire • Mesure du DFG • Estimation du DFG

6. Evaluation du débit de filtration glomérulaire1. Mesure du DFG • Clairance (C) d’une substance : volume virtuel de plasma totalement épuré de cette substance par unité de temps. C = U x V / P (V, débit urinaire) • Pour une substance librement filtrée par le glomérule, ni sécrétée, ni réabsorbée par le tubule, sans élimination extra-rénale, la clairance rénale = le DFG • Mesure du DFG • Clairance urinaire ou plasmatique d’un marqueur : inuline, iohexol ou radio-isotopes (99mTc-DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamate) • Limites : complexité, disponibilité, coût

7. Evaluation du débit de filtration glomérulaire2. Estimation du DFG • Créatinine : mauvais marqueur • catabolisme de la créatine du muscle squelettique • dépend de la masse musculaire (âge, sexe, IMC) et des apports alimentaires • sécrétion tubulaire (10 à 20 %) inhibée par cimétidine et triméthoprine • élimination extra rénale minime • relation non linéaire créatinine / DFG • techniques de dosage non standardisées

8. Evaluation du débit de filtration glomérulaire2. Estimation du DFG Relation entre créatininémie et DFG mesuré chez 171 patients ayant une néphropathie. La ligne horizontale en pointillé représente la limite supérieure de la créatininémie normale (14 mg/l) d’après les normes du laboratoire. Le DFG peut être estimé pour un sujet de 40 ans à 120 ± 15 ml/min/1,73 m2. ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Septembre 2002

9. Evaluation du débit de filtration glomérulaire2. Estimation du DFG • Clairance de la créatinine • recueil des urines de 24h • surestimation du DFG (sécrétion tubulaire de créatinine) • Cystatine C • polypeptide endogène dont la production est constante • librement filtré par le glomérule • ne dépend pas de la masse musculaire • varie avec les dysthyroïdies et les fortes doses de corticoïdes • techniques de dosage couteuses et non standardisées

10. Evaluation du débit de filtration glomérulaire2. Estimation du DFG • Formule de Cockcroft and Gault (140 – âge (années) x poids (kg) x k )/ créatinine (μmol/L) k (sexe) = 1,23 chez l’homme; 1,04 chez la femme • estimation de la clairance de la créatinine • limites : âges extrêmes, obésité, dénutrition • performance améliorée par la normalisation à la surface corporelle • Equation MDRD 186 x (créatinine (μmol/L) x 0,0113)-1,154 x âge (années)-0,203 x 0,742 si femme x 1,212 si sujet noir • 175 à la place de 186 si créatininémie standardisée IDMS • indexée sur la surface corporelle (mL/min/1,73m2) • formule recommandée

11. Epidémiologie

12. Epidémiologie • Incidence de l’IRT en 2008 en France • 147 par million d’habitants • 9300 patients ont débuté la dialyse (dont 12 % en DP) • 300 patients ont eu une greffe préemptive (3 %) • Relative stabilité de l’incidence globale depuis 2003

13. Epidémiologie Evolution de l’incidence standardisée de l’IRT traitée par tranche d’âge dans les 9 régions ayant contribué au registre. REIN, rapport annuel 2008

14. Epidémiologie • Incidence de l’IRT traitée en 2008 en France • 147 par million d’habitants • 9300 patients ont débuté la dialyse (dont 12 % en DP) • 300 patients ont eu une greffe préemptive (3 %) • Relative stabilité de l’incidence globale depuis 2003 • Prévalence de l’IRT traitée en 2008 en France • 1057 par million d’habitants • 577 pmh en dialyse : 37 000 patients (7,5 % en DP) • 483 pmh transplantés : 31 000 patients (7% d. vivant) • + 4 % par an depuis 2003

15. Epidémiologie Evolution de la prévalence globale standardisée de l’IRT traitée par dialyse ou greffe dans les 9 régions ayant contribué au registre. REIN, rapport annuel 2008

16. Epidémiologie • Répartition selon l’âge • 1 patient sur 2 a plus de 70 ans au démarrage du traitement par dialyse ou greffe préemptive • 60 % des patients dialysés ont plus de 65 ans • l’âge médian des sujets greffés est de 54 ans • Répartition selon le sexe • 62 % des patients qui arrivent en IRT sont des hommes • 1,6 fois plus d’homme parmi les patients dialysés et greffés

17. Epidémiologie Incidence standardisée de l’insuffisance rénale terminale par âge et par sexe pour l’ensemble des 20 régions. REIN, rapport annuel 2008

18. Epidémiologie • Maladie rénale initiale Distribution des cas incidents selon la maladie rénale initiale et le sexe. REIN, rapport annuel 2008

19. Diagnostic

20. Diagnostic • Diagnostic de maladie rénale chronique • Diagnostic de chronicité • Diagnostic étiologique • Classification en 5 stades

21. Diagnostic1.Diagnostic de maladie rénale chronique • Cf définition • Bilan minimum : • Contrôle de la créatinine • Recherche de protéinurie • Analyse du sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie) • Morphologie : échographie rénale et voies urinaires

22. Diagnostic2. Diagnostic de chronicité • Maladie rénale chronique : > 3 mois • Arguments anamnestiques : • créatinine, protéinurie, hématurie antérieures • atcd diabète, HTA, IU récidivantes, uropathie malformative, maladie athéromateuse • prise chronique de médicaments néphrotoxiques • Arguments biologiques : • anémie • hypocalcémie (sf myelome, métastase osseuse) • Arguments morphologiques : diminution de la taille des reins < 10 cm à l’échographie (sf diabète, amylose, polykystose)

23. Diagnostic3. Diagnostic étiologique • D’autant plus difficile que la maladie rénale est évoluée • Même démarche que pour l’IRA : • obstacle • glomérulaire • tubulo-interstitielle • vasculaire • héréditaire • PBR

24. Diagnostic3. Diagnostic étiologique Bilan étiologique de l’IRC ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Septembre 2002

25. Diagnostic3. Diagnostic étiologique Orientation diagnostique devant une IRC ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Septembre 2002

26. Diagnostic4. Classification en cinq stades Classification en cinq stades de la maladie rénale chronique K/DOQI, AJKD, 2002

27. Diagnostic4. Classification en cinq stades * Includes actions from preceding stages Conduite à tenir en fonction du stade de maladie rénale chronique K/DOQI, AJKD, 2002

28. Prise en charge des MRC

29. Prise en charge des MRC • Traitement étiologique • Facteurs de progression Substances néphrotoxiques 3. Facteurs de risque cardiovasculaires 4. Complications de l’IRC • Préparation au traitement de suppléance Préservation du capital veineux Vaccination contre l’hépatite B

30. 2. PEC des facteurs de progression : Tension artérielle et protéinurie • Cibles : • TA < 130/80 (avec TAS ≥ 110) • Protéinurie < 500 mg/24h (ou 500 mg/g de créatininurie) • Diététique : • Restriction sodée : 6 g NaCl par 24h suivi sur la natriurèse des 24h en période stable NaU / 17  consommation de sel en g par 24h • ± Restriction protidique : 0,8 à 1 g/kg/j si DFG < 60 ml/min/1,73m2 avec un apport calorique suffisant 30 à 35 kcal/kg/j UréeU / 5  consommation de protéines en g par 24h

31. 2. PEC des facteurs de progression :Prescription des IEC et ARA2 • Baisse de la TA et de la protéinurie • Indication en l’absence d’HTA si protéinurie > 0,5g/j • ARA2 si diabétique de type 2 ou intolérance aux IEC

32. 2. PEC des facteurs de progression :Prescription des IEC et ARA2 glomérule PIG artériole efférente artériole afférente protéinurie

33. 2. PEC des facteurs de progression :Prescription des IEC et ARA2 IEC ARA2 - glomérule AT2 vasodilatation PIG artériole efférente artériole afférente protéinurie

34. 2. PEC des facteurs de progression :Prescription des IEC et ARA2 AINS IEC ARA2 - glomérule - PGE2 AT2 vasodilatation vasoconstriction PIG artériole efférente artériole afférente hypovolémie protéinurie Insuffisance rénale fonctionnelle

35. 2. PEC des facteurs de progression :Prescription des IEC et ARA2 • Règles de prescription : • Débuter à petite dose et augmenter par paliers de 4 semaines jusqu’à atteinte des cibles • Contrôle créatinine et kaliémie 1 à 2 semaines après chaque changement de posologie • Si augmentation de la créatinine > 30 % : • Arrêt des temporaire IEC/ARA2 • Réintroduction progressive en l’absence de sténose d’artère rénale • Si hyperkaliémie > 6 mmol/L : • Arrêt des temporaire IEC/ARA2

36. 2. PEC des facteurs de progression :Prescription des IEC et ARA2 • Recommandations pour éviter les épisodes d’IRA • Education du patient à l’arrêt des IEC, ARA2 et diurétiques en cas d’hypoperfusion rénale (déshydratation, chirurgie) • Attention aux autres médicaments modifiant l’hémodynamique rénale (AINS, anticalcineurines)

37. 2. PEC des facteurs de progression :Stratégie thérapeutique Anaes/Service des recommandations professionnelles/Septembre 2004

38. 2. PEC des facteurs de progression :Prévention des épisodes d’IRA • Deshydratation extracellulaire • Obstacle • Médicaments à effets hémodynamiques : AINS, IEC, ARA2, anticalcineurines • Produits toxiques : • Produits de contraste iodés • Médicaments néphrotoxiques

39. 2. PEC des facteurs de progression :IRC et médicaments • Adaptation des doses des médicaments à élimination rénale • Eviction des médicaments néphrotoxiques

40. 2. PEC des facteurs de progression :IRC et médicaments Effets indésirables rénaux des médicaments

41. 3. PEC des facteurs de risque cardiovasculaires • Très haut risque cardiovasculaire des patients IRC • Prise en charge des FDR CV +++ : • HTA • dyslipidémies • diabète • tabac • obésité • sédentarité

42. 4. Conséquences de l’IRC • Altération de la filtration glomérulaire • Accumulation des déchets azotés et de toxines urémiques • Altération des fonctions tubulaires • Altération de l’équilibre hydroélectrolytique et acide base • Altération des fonctions endocrines rénales • Diminution de la production d’EPO • Diminution de la production de vitamine D active

43. 4. PEC des complications de l’IRC • Les complications cliniques et biologiques de l’IRC apparaissent progressivement en fonction du stade de l’IRC :

44. 4. PEC des complications de l’IRC • Cardiovasculaires • Métabolisme phosphocalcique et osseux • Hématologiques • Nutritionnelles • Métaboliques et endocriniennes • Hydroélectrolytiques • Autres • Neurologiques • Cutanés • Digestifs • Psychologiques

45. 4. PEC des complications de l’IRC1. Cardiovasculaires • Athérosclérose • Première cause de mortalité chez l’IRC (>50% des décès) • PEC des fdr CV classiques • PEC des fdr CV associés chez le patient IRC : • troubles de métabolisme P/Ca (médiacalcose) • hyperhomocystéinémie • anémie • insulinorésistance • toxines urémiques

46. 4. PEC des complications de l’IRC1. Cardiovasculaires • HTA • Précoce • Néphropathies glomérulaires, vasculaires et PK • Volodépendante : régime pauvre en sel et diurétiques • Atteinte cardiaque • HVG +++ (HTA, anémie et hypervolémie) • Cardiopathie multifactorielle (calcifications, ischémie, toxines urémiques) • Péricardite urémique (rare et tardive)

47. 4. PEC des complications de l’IRC2. Métabolisme phosphocalcique et osseux ↘ 1,25OHvitD ↗ PTH ↘ Ca IRC ↗ P • Physiologie • PTH : ↗ Ca (os, rein, intestin) ↘ P (rein) principalement régulée par la calcémie • 1,25OHvitD : ↗ Ca (intestin, os, rein) ↗ P (intestin) • IRC : premier signe : ↗ PTH

48. 4. PEC des complications de l’IRC2. Métabolisme phosphocalcique et osseux • Ostéodystrophie rénale • Os adynamique / ostéomalacie • vitD basse, PTH freinée • Déminéralisation, stries de Looser-Milkman • Ostéite fibreuse • PTH élevée • Résorption des extrémités osseuses • Objectifs • Calcémie normale • Phosphorémie < 1,5 mmol/L • PTH < 3N

49. 4. PEC des complications de l’IRC2. Métabolisme phosphocalcique et osseux Ostéite fibreuse : résorption des houppes phalangiennes

50. 4. PEC des complications de l’IRC2. Métabolisme phosphocalcique et osseux • Prise en charge • Correction carence en vitamine D • Alimentation restreinte en phosphore (hypoprotidique) • Carbonate de calcium (max 1,5g /jour) au cours du repas : chélate le phosphore en dehors de repas : augmente la calcémie • Chélateurs non calcique du phosphore (dialyse) • Vitamine D active (en l’absence d’hyperphosphorémie) • Calcimimétiques (dialyse) • Parathyroïdectomie