350 likes | 568 Views
Timing………. Petra Hajenius. Incidentie en risicofactoren. Diagnostiek. Therapie. Lopend onderzoek. Nieuwe ontwikkelingen. EUG studie groep. Incidentie (1980-2005) 45,799 EUGs 2,952,607 levend geborenen. Opnames voor EUG per 1.000 levend geborenen.
E N D
Timing………. Petra Hajenius
Incidentie en risicofactoren Diagnostiek Therapie Lopend onderzoek Nieuwe ontwikkelingen
Incidentie (1980-2005) 45,799 EUGs 2,952,607 levend geborenen Opnames voor EUG per 1.000 levend geborenen APC 95% CI 1980 - 1983 11.1* 4.4 , 18.2 1983 - 1988 2.8 -0.7 , 6.4 1988 - 2005 -2.0* -2.3 , -1.5 * Chi square test p< 0.0005 F Mol et al. Submitted
4 grote steden vs rest NL Opnames voor EUG per 1.000 levend geborenen APC 95% CI -4.1* -5.0 , -3.1 -1.4* -2.0, -0.8
Incidentie per leeftijdsgroep APC 95% CI - 4.8* -5.6, -4.1 -1.9* -2.5, -1.2 -0.3* -1.5, 1.0 Opnames voor EUG per 1.000 levend geborenen
Incidentie en sexueel gedrag HAART 1980 1990 2000 1960 1970 ? “Ectopic pregnancy -a new surgical epidemic” “Ectopic pregnancy - the epidemic seems to be over”
EUG versus PID / Chlamydia Opnames EUG per 1.000 levendgeborenen Opnames voor PID per 1.000 vrouwenChlamydia positieve test x 10.000
Toekomst incidentie…… • Chlamydia trachomatis neemt toe • screening bias • vooral bij vrouwen < 25 jaar in stedelijke gebieden • Anno 2005 vrouwen < 25 jaar opnieuw een verhoogd risico op EUG ≥ 35 25-35 < 25 Van der Bij STD 2007
Diagnostiek laparoscopie serum hCG DZ principe echoscopie Kadar et al.Obstet Gynecol 1981 hCG test (urine) klinische verdenking
serum HCG Diagnostisch algoritme IUG PUL echo uterus > 50% daling ? vervolgen ja nee echo adnexa intra-uteriene vruchtzak? < 50% daling of stijging procentueel verschil? > 50% stijging ja ectopische vruchtzak? nee serum HCG HCG >2000 IU/L ? ectopic mass of vrij vocht? nee nee nee IUG of EUG zichtbaar? EUG IUG ja ja serum HCG echoscopie na 48 uur IUG nee HCG > 1500 IU/L ? nee IUG of EUG zichtbaar? HCG >1500 IU/L ? echoscopie na 48 uur serum HCG nee ja EUG ja EUG Ankum et al. Hum Reprod 1993,BW Mol et al. Fertil Steril 1998
Na 2 en 4 dagen failing PUL bij > 50% daling persisting PUL bij < 50% stijging en < 50% daling ? bij > 50% stijging
Toekomst diagnostiek…… • Think ectopic • Implementatie onderzoek • Meta analyse diagnostiek / IPD • Serum progesteron bij PUL • Probabilistische aanpak
Therapie • 35 RCTs • 25 vergelijkingen I. Chirurgie II. Medicamenteuze behandeling III. Expectatief beleid • Uitkomstmaten • succesvolle behandeling • persisterende trofoblast • toekomstige fertiliteit • kosten • kwaliteit van leven Hajenius et al. Cochrane review 2000, update Jan 2007
Welke opties? Chirurgie MTX Afwachtend beleid Systemisch MTX lokaal US/scopie Laparotomie Laparoscopie MTX 1 mg/kg im dag 0,2,4,6 CF 0.1 mg/kg oraal dag 1,3,5,7 Fixed multiple dose Salpingectomieper tomie Salpingectomieper scopie Salpingostomie per tomie Salpingostomie per scopie +SS MTX (OK) Single dose MTX 1 mg/kg im
Persisterende trofoblast NNT = 10 serum hCG monitoring Indien PT single dose MTX
De klinische praktijk Chirurgie MTX Systemisch Laparoscopie serum hCG < 3.000 IU/L geen foetale hartactie Fixed multiple dose Salpingectomie Salpingostomie serum hCG < 1.500 IU/L geen foetale hartactie Single dose F Mol et al. Hum Reprod Update accepted
Behandeling in NL (1991-2005) 2005: opnames EUG n=1375, OK n=1222 salpingo(s)tomie n=298 salpingectomie n=811 laparoscopie n=862, laparotomie n=216
Behandeling in NL (1991-2005) % van totaal aantal ok’s Absoluut aantal opnames en ok voor EUG % salpingo(s)tomie % laparoscopie Opname OK
Therapie toekomst…… Salpingostomie vs salpingectomie MTX im vs expectatief beleid MTX im verschillende dosis
Sparend vs radicaal ? • n = 191 • n = 135 met kinderwens • Fertiliteit uitkomsten salpingostomie IUG 62% EUG 28% salpingectomie IUG 38% EUG 23% • Life table analyse FRR IUG 1.9 (0.91-3.8) FRR EUG 2.4 (0.57-11) • Sub analyse tuba pathologie in VG + FRR IUG 3.1 (0.76-12) - FRR IUG 1.4 (0.13-16) BW Mol et al. Hum Reprod 1998
ESEP studie (n=450) P: tubaire EUG met normale contralaterale tuba I: salpingotomie C: salpingectomie O: spontane IUG persisterende trofoblast, recidief EUG, kosten www.studies-obsgyn.nl www.esepstudy.nl
Dicht: Totaal randomisatie, cursief: vanaf 01-10-2007 Inclusie tot 01-04-08 n=217
serum HCG Persisting PUL IUG PUL echo uterus > 50% daling ? vervolgen ja nee echo adnexa intra-uteriene vruchtzak? < 50% daling of stijging procentueel verschil? > 50% stijging ja ectopische vruchtzak? nee serum HCG HCG >2000 IU/L ? ectopic mass of vrij vocht? nee nee nee IUG of EUG zichtbaar? EUG IUG ja ja serum HCG echoscopie na 48 uur IUG nee HCG > 1500 IU/L ? nee IUG of EUG zichtbaar? HCG >1500 IU/L ? echoscopie na 48 uur serum HCG nee ja EUG ja EUG Ankum et al. Hum Reprod 1993,BW Mol et al. Fertil Steril 1998
METEX studie (n=72) P: persisting PUL < 2.000 IU/l, EUG < 1.500 IU/l I: expectatief beleid C: methotrexaat single dose O: succesvolle behandeling (hCG < 2 IU/l) kwaliteit van leven kosten (fertiliteit) www.studies-obsgyn.nl www.metexstudy.nl
Methoden Expectatief beleid: geen interventie Methotrexaat behandeling: 1 mg/kg im Follow-up: wekelijks poliklinisch serum hCG • MTX groep Hb, Ht, Tr, L, lever- en nier functie
Follow-up dag 7 Expectatieve groep > 15% daling succesvolle behandeling > 15% stijging start MTX Plateau = < 15% daling en < 15% stijging Serum hCG na 48 uur Bij aanhoudend plateauend hCG of stijging start MTX MTX groep > 15% daling succesvolle behandeling < 15% daling of stijgend hCG MTX herhalen tot 4 x max. In alle gevallen bij klinische symptomen chirurgische interventie
Nieuwe ontwikkelingen Early Pregnancy Units • buikpijn en/of bloedverlies in het 1e trimester • zwangere vrouwen zonder klachten maar met abnormale echoscopische bevindingen in het 1e trimester • vrouwen met herhaalde miskramen in de anamnese
Evidence UK/ Scandinavie • Aanbeveling special interest group Early Pregnancy • 60% minder herhaalconsulten • 50% minder ziekenhuisopnames • Vermindering werkbelasting ziekenhuispersoneel gedurende avond/nacht • Kostenreductie en verbetering KvZ door • snelle en adequate diagnostiek in kantoortijd • opstellen van een individueel beleidsplan Bigrigg et al. BMJ 1991, Sorensen Ugeskr Laeger 1999, Brownlea A NZ J Obstet Gynecol 2005
JZU • Bundeling van expertise • 3e lijns verwijs/adviescentrum • Centralisatie van zorg verbetering van • patiëntenzorg • patiëntentevredenheid • logistiek • onderwijs • wetenschap • Elektronisch zorgregistratiesysteem
Conclusies • Verwachte stijging incidentie • Incorporeren serum progesteron in algoritme bij PUL • Patiënten includeren in ESEP en METEX studie • Jonge Zwangerschaps Units NL