Download
1 / 34
340 likes | 838 Views
SEPSİS ve HEMATOLOJİK SİSTEM Dr. Yahya Büyükaşık. SEPSİSTE HEMATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER ve HEMATOLOJİK UNSURLARIN YERİ. SIRS TANIMI içindeki HEMATOLOJİK UNSURLAR. Ateş >38ºC or <36ºC Nabız >90 /dk Solunum hızı >20 /dk ya da PaCO2 <32 mmHg
E N D
SEPSİS ve HEMATOLOJİK SİSTEM Dr. Yahya Büyükaşık
SEPSİSTE HEMATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER ve HEMATOLOJİK UNSURLARIN YERİ
SIRS TANIMI içindekiHEMATOLOJİK UNSURLAR • Ateş >38ºC or <36ºC • Nabız >90 /dk • Solunum hızı >20 /dk ya da PaCO2 <32 mmHg • Beyaz küre >12,000 /mm3, <4000 /mm3 ya da > %10 band ve öncesi
SEPSİSTEKİ SIK LABORATUVAR DEĞİŞİKLİKLERİ • … • Kan Sayımı: • Lökositoz (>12 000/micl) • Lökopeni (<4 000/micl) • Sola kayma, toksik granülasyon • Pıhtılaşma sistemi: • Trombositopeni (%35-59) • Düşük Anitrombin düzeyi (> % 80) • Aşikar dissemine intravasküler koagülasyon (% 30-40) • … SIRS TANIMINDA VAR
* * * * * * * *
LÖKOSİTLER HEMOSTATİK SİSTEM: Endotel Trombositler Pıhtılaşma sistemi Doğal antikoagülanlar Fibrinolitik sistem
Fibrin Fibrin yıkım ürünleri Doğal antikoagülanlar _ Fibrinolitik sistem Pıhtılaşma sistemi (ve trombositler) Sağlıklı kan dolaşımı
Doku Faktörü + Faktör VIIa Faktör Xa + Faktör IXa Faktör V + Faktör VIII : İnhibisyon TFPI : Doku faktörü yolu inhibitörü AT3 : Antitrombin III Pr C : Protein C APC : Aktif protein C Pr S : Protein S GAG : Glikozaminoglikanlar UYARI TFPI FL Xa + TFPI Faktör X FL GAG Faktör IX FL Pr S AT3 Pr S Protrombin APC Pr C GAG Trombin Trombin Trombomodulin ENDOTEL Şekil. Doğal antikoagülanlar ve etki mekanizmaları
PROTROMBOTİK AKTİVİTE ANTİTROMBOTİK von Willebrand AKTİVİTE faktörü Prostasiklin Faktör V EDRF (= NO) Doku Faktörü ADPaz PAI-1 Trombomodulin GAG (Heparan sülfat vb.) t-PA Plazminojen, t-PA ve u-PA reseptörleri EDRF: Endothelium-derived relaxing factor GAG: Glikozaminoglikanlar t-PA: Doku tipi plazminojen aktivatörü u-PA: Ürokinaz tipi plazminojen aktivatörü PAI-1: Plazminojen aktivatör inhibitörü-1 ENDOTEL ENDOTELİN HEMOSTATİK İŞLEVLERİ (AYRICA HEMODİNAMİK ve İNFLAMATUVARİŞLEVLERİ DE VARDIR)
SEPSİSTE HEMOSTATİK SİSTEM ve “KONTROLSÜZ” PIHTILAŞMA
Pıhtı Artmış fibrin yıkım ürünleri Trombosit ve pıhtılaşma Faktörü tüketimine bağlı kanamalar Doğal antikoagülanlar _ Fibrinolitik sistem _ Pıhtılaşma sistemi (ve trombositler) Yaygın damar içi pıhtılar + ENDOTEL HASARI/ DİSFONKSİYONU: DF ve P-selektin ekspresyonu EPCR ve TM ekspresyonunda azalma PAI-1 salınımında artış ….. BAKTERİYEL LPSler PROİNFLAMATUAR SİTOKİNLER MONOSİTLERDE DF EKSPRESYONU Bazen
Dissemine intravasküler koagülasyon, hemostatik dengenin bozularak pıhtılaşma sisteminin damar ağı içerisinde fibrin oluşumuna yol açacak şekilde yaygın olarak uyarılması halidir.
Risk altındaki hasta Kanama ve/veya tromboz AKUT DİK TANISI Pıhtılaşma faktörleri ve/veya trombositlerde azalma D-dimer yüksekliği
* Her laboratuvar orta ya da şiddetli artış değerlerini kendisi belirlemelidir. International Society on Thrombosis and Haemostasis tarafından ileri sürülen dissemine intravasküler koagülasyon skorlama taslağı (Crit Care Med 2000; 28(9 Suppl): S9-11). Bu kriterler kullanıldığında sepsiste dissemine intravasküler koagülasyon sıklığı PROWESS çalışmasında %29, KyberSept çalışmasında % 40,7.
İNFEKSİYÖZ AJAN ya da KOMPONENTLERİ İNFLAMASYON ENDOTEL HASARI DOLAŞIM BOZUKLUĞU MİKROVASKÜLER PIHTILAŞMA SELLÜLER HASAR/ HİPOKSİ ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİ
DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYON TEDAVİSİ ve SEPSİS TEDAVİSİNDE “HEMOSTAZ”I HEDEFLEYEN TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
DİK TEDAVİ PRENSİPLERİ • Altta yatan risk faktörünün düzeltilmesi (her zaman geçerli olan ana kural) • Kanama ya da kanama riski varsa pıhtılaşma faktörüve trombosit replasmanları • INR > 1,5 ……………………… TDP • Yüksek APTT …………………. TDP • Fibrinojen < 100 mg/dl …… Krioprespitat ya da pürifiye fibrinojen • Trombosit < 50 000/micl … Trombosit süspansiyonu • Başlangıç TDP dozu 15 ml/kg, başlangıç trombosit dozu her 10 kg’a 1-2 ünite, başlangıç krioprespitat dozu her 10 kg’a 1-1,5 ünite, başlangıç fibrinojen konsantresi dozu 50-100 mg/kg • Hemostaz testleri klinik duruma göre 6-24 saatte bir izlenmelidir • Heparin kullanımı çok tartışmalıdır. Tromboz kliniğinin hakim olduğu “low-grade” dissemine intravasküler koagülasyon hallerinde verilebilir. • Fibrinoliz inhibitörleri (traneksamik asit), abartılı fibrinolizin eşlik ettiği hastalarda üriner sistem dışı dirençli kanamaları kontrol altına almak amacıyla kullanılabilir. • ATIII ve rhAPC:
* Bu çalışmalar düşük hasta sayılarıyla yapılmıştır; 5 numaralı kaynakta kontrol vakalarına plasebo değil, heparin verilmiştir. 1) JAMA 2001;286:1869. 2) N Engl J Med 2001;344:699. 3) N Engl J Med 2002;347:1027. 4) Chest 1993;104:882. 5) Int J Hematol 2002;75:540 6) J Thromb Haemost 2006;4:90. 7) Shock 1997;8:328. 8) J Thromb Haemost 2004;2:1924. 9) Intensive Care Med 1998;24:663.
SEPSİS’TE DOĞAL ANTİKOAGÜLAN KULLANIMI İLE İLGİLİ 3 ÇALIŞMADA HEPARİN
rhAPC için MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR • Aktif iç kanama • Son üç ay içinde hemorajik inme • Son 2 ay içinde intrakranial ya da intraspinal cerrahi ya da şiddetli kafa travması • Hayati kanama riski taşıyan travma • Epidural kateter varlığı • İntrakranial neoplazm ya da kitle lezyonu ya da serebral herniasyon
rhAPC ALANLARDA KANAMADAN KAÇINMAK İÇİN: • Mutlak kontrendikasyon varsa vermemek • Aşağıdaki yüksek kanama riskli hallerde yarar-zarar dengesini göz önünde tutmak: • Trombosit < 30 000/micl (transfüzyonla yükseliyor olsa bile) • INR > 3 • Son 6 hafta içinde gastrointestinal kanama • Son 3 gün içinde trombolitik tedavi • Son 7 gün içinde oral antikoagülan ya da GPIIb/IIIa antagonisti • Terapötik dozda heparin ile birlikte kullanılmaz. Proflaktik dozda heparin ile birlikte kullanılabilir (Am J Respir Crit Care Med 2007;176:483) • Son 7 gün içinde > 650 mg/g aspirin ya da diğer antiagregan • Son 3 ay içinde iskemik inme • İntrakranial AVM ya da anevrizma • Bilinen kanama diyatezi • Ağır kronik karaciğer hastalığı • Kanamanın ciddi tehlike yaratabileceği/ lokalizasyonu nedeniyle yaklaşımın zor olabileceği diğer haller • rhAPC invazif işlemlerden 2 saat evvel kesilmeli; -hemostaz sağlandıktan sonra- majör işlemlerden 12 saat sonra tekrar başlanması düşünülmelidir. Komplike olmayan basit işlemlerden hemen sonra başlanabilir. • Kanama olursa ilaç hemen kesilir. Koagülasyon sistemini etkileyebilen diğer ilaçlar varsa kullanımları gözden geçirilmelidir. Hemostaz sağlanınca rhAPC yarar-zarar dengesi göz önünde tutularak tekrar başlanabilir. • APACHE II skoru < 25 olanlarda ya da tek organ bozukluğu olanlarda (ADDRESS çalışması. N Engl J Med 2005;353:1332) ve çocuklarda (RESOLVE çalışması. Lancet 2007;369:836) kullanılmaz.
rAPC’nin SEPSİS TEDAVİSİNDEKİ ETKİSİ ANTİKOAGÜLAN ETKİ DIŞINDA BİR ETKİDEN KAYNAKLANIYOR OLABİLİR Mİ? ŞÜPHE UYANDIRAN BULGULAR: • Diğer doğal antikoagülan ajanlar (AT, TFPI) APC kadar başarılı değil • rAPC Faktör V Leiden heterozigotlarında da aynı düzeyde etkili • Faktör V Leiden heterozigotluğu sepsiste sağkalım avantajı taşır? • rhAPC bazı insan endotoksemi çalışmalarında antitrombotik ya da profibrinolitik etki göstermemiştir.
