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GUIDELINES. Aus der Sicht des Versicherungsmediziners. PTR-Tagung, 24. Oktober 2007 Guidelines und Behandlungspfade in der Rehabilitation. Dr.med. Urs Hürlimann Leiter medizinischer Dienst Region Zürich. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin. Einleitende Bemerkungen.

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Presentation Transcript

  1. GUIDELINES Aus der Sicht des Versicherungsmediziners PTR-Tagung, 24. Oktober 2007 Guidelines und Behandlungspfade in der Rehabilitation Dr.med. Urs Hürlimann Leiter medizinischer Dienst Region Zürich

  2. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Einleitende Bemerkungen

  3. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Guidelines Versicherung Physiotherapie

  4. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Guidelines "... primär zur bestmöglichen und sicheren Behandlung von Patienten erstellt ..." Versicherung Versicherungs- Mediziner Physiotherapie

  5. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Guidelines Versicherung St.n. CVI, perioperativ bei ACBP, AKE Versicherungs- Mediziner Physiotherapie Hemi rechts, Aphasie, intermitt. Vofli, insulinabh. DM, COPD, Kniearthrose li

  6. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin warum? durch wen? Guidelines wozu? für wen? welche Grundlagen? Anwendbarkeit? wie? Gültigkeit? wann? .....? Versicherung Versicherungs- Mediziner Physiotherapie

  7. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin warum? durch wen? Guidelines wozu? für wen? welche Grundlagen? Anwendbarkeit? wie? Gültigkeit? wann? .....? Akzeptanz? Versicherung Implementierung? Versicherungs- Mediziner Physiotherapie Verbindlichkeit? Kosten?

  8. GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin Bemerkungen zu Guidelines in der Physiotherapie

  9. GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin • Guidelines sind systematisch entwickelte Vorstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, • Ärzte, Physiotherapeuten und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Massnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie, und Nachsorge) unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen. • Definition anlässlich des Physiotherapiekongresses in Interlaken 2005

  10. GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin • gut! ... Wo ist jetzt das Problem? • Guidelines sind systematisch entwickelte Vorstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, • Ärzte, Physiotherapeuten und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Massnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie, und Nachsorge) unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen. • Definition anlässlich des Physiotherapiekongresses in Interlaken 2005 wasund wozu

  11. GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin • Unbehagen ... • ... was machen die Versicherungen mit physiotherapeutischen Guidelines?

  12. GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin • Unbehagen ... und Ängste ... • ... was machen die Versicherungen mit physiotherapeutischen Guidelines? • ... Kontrolle / Überwachung / juristische / finanzielle Konsequenzen • ... werden den Patienten Leistungen gekürzt? • ... werden Leistungen nicht mehr bezahlt, wenn der Erfolg nicht eintritt?

  13. GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin • Unbehagen ... und Ängste ... • ... was machen die Versicherungen mit physiotherapeutischen Guidelines? • ... Kontrolle / Überwachung / juristische / finanzielle Konsequenzen • ... werden den Patienten Leistungen gekürzt? • ... werden Leistungen nicht mehr bezahlt, wenn der Erfolg nicht eintritt? Sicher nicht wegen der Guidelines alleine! ... ausser Sie legen es in den Guidelines selber fest. Indikation / Outcome / Wirkung

  14. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Bemerkungen zu Guidelines aus Sicht der Versicherungsmedizin

  15. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Guidelines können in die Beurteilung, ob eine Leistung nötig ist und die Behandlung fachgerecht durchgeführt wird, einfliessen. Sie können helfen, Leistungen nach ihrer Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu beurteilen.

  16. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin • Mehrere Sichtweisen • Kostenträger: KVG / UVG // Krankentaggeld / ... • Haftpflicht: Berufs- / Spital- // ... • ... • ... globale Sicht • Achtung: unterschiedliche Interessen

  17. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin • Mehrere Sichtweisen • Kostenträger: KVG / UVG // Krankentaggeld / ... • ... • Behandlungen • so rasch wie möglich • quantitativ vollständig • in bester Qualität • so viel wie nötig - so wenig wie möglich • Verbesserung von Gesundheitszustand und / oder Behinderungszustand

  18. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin • Mehrere Sichtweisen • Haftplicht: Berufs- / Spital- // ... • ... • Therapie-Schaden, z.B. • Muskelzerrungen, Gelenkverletzung • Herzinfarkt während MTT • Sturz auf Treppe • Klage wegen • nicht fachgerechter Behandlung • fehlender, versprochener Verbesserung

  19. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin • Interne Umfrage • Nicht-Ärzte: kein Thema • Ärzte: mässige Bedeutung

  20. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin • Interne Umfrage • Nicht-Ärzte: kein Thema • Ärzte: mässige Bedeutung • nur z.T. bei Beurteilungen und Stellungnahmen zu Hilfe gezogen • Evidenz (EBM), Anwendbarkeit im Einzelfall (?), mangelnde Akzeptanz und Verbreitung (!) • rechtliche Verbindlichkeit (?): Leit- Richtlinien • Guidelines in der Physiotherapie nicht bekannt

  21. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin • Interne Umfrage • Nicht-Ärzte: kein Thema • Ärzte: mässige Bedeutung • nur z.T. bei Beurteilungen und Stellungnahmen zu Hilfe gezogen • Evidenz (EBM), Anwendbarkeit im Einzelfall (?), mangelnde Akzeptanz und Verbreitung (!) • rechtliche Verbindlichkeit (?): Leit- Richtlinien • Guidelines in der Physiotherapie nicht bekannt Wenig Bedeutung! Was sind Guidelines?

  22. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004) Guidelines sind, anders als Ende der 1990er Jahre, nicht mehr in den Schlagzeilen. Dennoch dürften sie ein wichtiges Hilfsmittel sowohl für die Ausbildung als auch die Entscheidfindung des behandelnden Arztes werden, wobei hier wie in anderen Belangen ein technischer Machbarkeitswahn fatal wäre: Für viele Untersuchungen und Thera-pien wird heute und morgen keine umfassende Evidenz vorhanden sein; der Rekurs auf Expertenmeinungen ist unvermeidlich, jedoch als solcher offenzulegen (und vom Arzt und Versicherer mit ent-sprechender Vorsicht zu bewerten); soziale Indikationen und die persönlichen Wertvorstellungen von Patient und Arzt sollen auch in Guidelines einen gebührenden Platz finden. ... (/)

  23. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004) (/) ... Schliesslich ist nicht zu vergessen, dass "eine grosse Wahrheit im übernutzten Klischee steckt, dass Medizin mehr mit Kunst als mit Wissenschaft zu tun hat." (Mark Hall, US-Gesundheitsrechtsprofessor, Making Medical Spending Decisions. New York/Oxford: Oxford University Press; 1997, S.84.) Hier ist es Aufgabe der FMH, die Fachgesellschaften mit Know-how zu unterstützen, durch Koordination einen fächerübergreifenden Ausgleich herbeizuführen und im Hinblick auf einen Konsens zwischen Ärzteschaft, Versicherungenund gegebenenfalls auch Patientenorganisationen zu vermitteln. (/)

  24. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004) (/) ... Sowohl für rationale WZW-Standards wie auch im Falle einer ganzen oder teilweisen Aufhebung des Kontrahierungszwangs ist es eine zentrale Aufgabe, ob man eher grosszügige Guidelines von ausländischen Ärztegesellschaften oder eher eng limitierende von ausländischen Versicherungen adaptieren will. Last but not least ist dabei offen, auf welche Linie sich dann Jahre später das Eidgenössische Versicherungsgericht in Leistungsentscheiden zwischen Versicherten und Versicherungen festlegen und damit Massstäbe setzen wird, wenn nicht die ELK rechtzeitig wesentlich mehr Ressourcen erhält und sich umfassend zu Indikationen vieler Behandlungen äussern kann. ... (/)

  25. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004) (/) ... (Gemäss gefestigter Praxis des EVG fällt das Definieren von Pflichtleistungen nicht in den Entscheidungsbereich der Tarifpartner. Deren Vereinbarungen zu WZW- bzw. Guideline-Standards können - und werden hoffentlich - sinnvolle Vorgaben machen, sind aber formal nicht rechtlich bindend.)

  26. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin www.physio-online.de 20. März 2006 Leitlinien für eine gesicherte Zukunft Berufspolitisch werden uns die Themen Leitlinien und die damit unmittelbar in den Zusammenhang zu bringenden standardisierten Test- und Messverfahren in den nächsten Jahren immer stärker begleiten. Wer hier seine Augen verschliesst oder nicht auf den Zug aufspringen möchte, wird in den nächsten Jahren in einen Dornröschenschlaf verfallen und es wird kein Prinz kommen, der sie wieder wachküsst.

  27. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin www.physio-online.de Hintergrund dieser Entwicklung ist die Erkenntnis, dass eine „unwirksame“ Therapie immer auch eine teure Therapie ist. Denn: der Vergütungsanspruch für qualitativ minderwertige oder qualitativ hochwertige Leistungen ist derselbe. Bislang hat diese Erkenntnis, die nun wirklich nicht neu ist, keinen grossen Einfluss auf die gesundheitspolitischen Entscheidungen gehabt. Das gilt nicht nur für den Bereich der Heilmittel! Wenn wir uns aber die Entwicklungen im Gesundheitswesen anschauen, stossen wir sehr schnell auf eine Versorgungsform, die immer mehr zunimmt, die Integrierte Versorgung. Hauptziel bei der ... 20. März 2006: Leitlinien für eine gesicherte Zukunft

  28. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Bemerkungen zu Stellenwert, Bewertung und Qualität von Guidelines "an was müssen wir beim Anwenden einer Guideline denken?"

  29. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Jan Kool, MSc IGPTR Zihlschlacht 20. Okt. 2005

  30. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Jan Kool, MSc IGPTR Zihlschlacht 20. Okt. 2005 Guidelines darf man nicht für sich allein sehen, ... ... man muss sie in einem Gesamtkontext betrachten!

  31. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Jan Kool, MSc Wirkung / Wirksamkeit / Outcome- Struktur- / Prozess- / Qualität GL- Qualität IGPTR Zihlschlacht 20. Okt. 2005 Guidelines darf man nicht für sich allein sehen, ... ... man muss sie in einem Gesamtkontext betrachten! Neue effektive Behandlung ... ... und Konsequenzen

  32. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Gesundheitszustand Gesundheitsbeeinträchtigung Partizipation Körperfunktion Körperstruktur Aktivität PT-Intervention beeinflusst verschiede Ebenen PT-Intervention beeinflusst verschiede Ebenen Kontext Persönliche Faktoren Kontext Umgebungsfaktoren ICF

  33. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Jan Kool, MSc QUALITÄT von Guidelines

  34. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Komplexität Aufwand Kosten .. einfach rasch günstig Gute Guidelines kosten und sind aufwendig

  35. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin warum? durch wen? Guidelines wozu? für wen? welche Grundlagen? Anwendbarkeit? wie? Gültigkeit? wann? .....? Versicherung Versicherungs- Mediziner Physiotherapie

  36. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin warum? durch wen? Patient wozu? für wen? welche Grundlagen? Anwendbarkeit? wie? Gültigkeit? GL wann? .....? Versicherung Versicherungs- Mediziner Physiotherapie

  37. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin warum? durch wen? Patient • Geltungsbereich und Zweck • Beteiligung von Interessengruppen • Methodik der Leitlinienentwicklung • Klarheit und Gestaltung • Anwendbarkeit • Redaktionelle Unabhängigkeit AGREE: Qualitäts-Beurteilungsgruppen wozu? für wen? welche Grundlagen? Anwendbarkeit? wie? Gültigkeit? GL wann? .....? Versicherung Versicherungs- Mediziner Physiotherapie

  38. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin • Methodik der Guideline-Entwicklung • ... basiert auf EBM = Evidence Based Medicine Die drei Pfeiler der EBM • Literatur-Recherche / aktueller Stand der klinischen Forschung • Klinische Erfahrung • Werte und Wünsche des Patienten

  39. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin • Zusammenfassung • Guidelines zur bestmöglichen und sicheren Behandlung von Patientinnen und Patienten • Leistungsvergütungen nicht von Guidelines alleine abhängig, ausser es ist darin festgelegt • Im versicherungsmedizinischen Alltag bisher noch wenig Bedeutung, aber • Die Bedeutung der Guidelines wird in Zukunft zunehmen

  40. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin • Zusammenfassung • Guidelines kritisch auf Qualität und im Gesamtkontext beurteilen • Geltungsbereich, Zweck und Anwendbarkeit zwingend festlegen • Abweichen von einer akzeptierten / vereinbarten Guideline rational und nachvollziehbar begründen

  41. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Bemerkungen bzw. Auszüge aus der Guideline-Literatur

  42. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Literatur-Recherche im Internet: Google / leitlinien.de / evimed.ch / cochrane / pubmed / medline ... es gibt eine Unzahl an Artikeln ... v.a. aus dem Bereich Bewegungsapparat, Rücken, Pneumologie, Neurologie ... wenig "eigentliche Guidelines", sondern Studien und Reviews zur Evidenz der Wirksamkeit von Behandlungen, was es zum Ausarbeiten einer Guideline braucht

  43. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Google-Suche Guideline / Leitlinie / Behandlungspfad • kombiniert mit • Physiotherapie PT • Versicherungsmedizin Vmed • Versicherung V • Kostenträger KT • PT / Vmed • Vmed / PT • PT / V • V / PT • PT / KT • KT / PT

  44. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Ergebnis je nach Suchstrategie Nachholbedarf!

  45. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Ein Beispiel: RÜCKENSCHMERZEN • EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN • EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE Ein Problem für unsere Volkswirtschaften

  46. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin • EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) • Recommendations chronic LBP • Exercise therapy under supervision • No expensive machines • Behavioural approach (graded activity) • Group training • Preferences of patients and therapists • Consider manipulation or mobilisation (short course) • Consider back school (with evidence based info) • Educational intervention (short): reassurance an return to work • Multidisciplinary biopsychosocial reha, if single intervention has failed COST (European COoperation in the field of Scientific and Technical Research)

  47. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin • EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Chapter 4: Physical treatments A) Interferential therapy B) Laser therapy C) Lumbar supports D) Shortwave diathermy E) Therapeutic ultrasound F) Thermotherapy G) Traction H) Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) COST ACTION B13 / LOW BACK PAIN: GUIDELINES FOR ITS MANAGEMENT COST (European COoperation in the field of Scientific and Technical Research)

  48. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin • EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Chapter 5: Exercise therapy We recommend supervised exercise therapy as a first-line treatment … … the use of exercise programmes that do not require expensive training machines … Group exercise constitutes an attractive option … … no recommendations on the specific type of exercise to be undertaken (strengthening/ muscle conditioning, aerobic, McKenzie, flexion exercises, etc.). The latter may be best determined by the exercise-preferences of both the patient and therapist.

  49. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin • EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) • Chapter 6: Manual therapy • Manipulation/mobilisation • a short course of spinal manipulation/mobilisation as a treatment option • B) Massage • We cannot recommend massage therapy as a treatment

  50. GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin • EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) • Chapter 7: Back schools and brief educational interventions/advice to promote self-care • Back schools • for short-term (<6 weeks) pain relief and improvements in • functional status • not recommend when aiming at long-term effects (>12 months). • B) Brief educational interventions/advice to promote self-care

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