Hud- och mjukdelsinfektioner

1. Hud- och mjukdelsinfektioner Lena Bååth Distriktsläkare VC Lomma Bilder : Anna-Karin Larsson , Infektionsenheten Helsingborg

2. Impetigo, sårinfektion, infektion vid bett, erysipelas, bensår Follikulit, furunkel, karbunkel Vanligast i primärvården: Vuxna - bensår, erysipelas Barn - impetigo, sårinfektion.

3. Anamnes: Hur uppkom infektionen? • Sår med infektion: När?Var? Hur? Postoperativt? Främmande kropp? Brännskada?, Djurbett? • Bakomliggande sjukdom? • Immunförsvar, cirkulation

4. Status: • Allmäntillstånd: Feber? Frossa? • Lokalstatus: Storlek, Djup, Färg, Svullnad, Rodnad, Nedsatt cirkulation, Smärta, Nekroser? • Blodtryck: vid behov ankel/arm-index

6. Bensår: Svårläkta sår på ben/fot > 6 v • Bakterier i sår: • Kolonisation, • Penetration, • Proliferation • Invasion

7. Basen i behandlingen: • Tvätta med vatten • Sårrevision vb vid nekroser • Arteriell insuff? Venös insuff? • Kompressionsbehandling: • (Sår på framsidan av tibia läker nästan aldrig utan kompressionsbehandling hos vuxna)

8. Sår i normal läkning kan ha gula beläggningar och vätska. Rodnad förekommer pga hydrostatisk ischemi. Tag sårodling när antibiotikabehandling övervägs och med rätt teknik, i kanten intill frisk vävnad, på djupet.

9. Odlingsfynd som indikerar behandling: • Grupp A Streptokocker: ger Erysipelas-liknande bild med ev snabb utbredning • Stafylococcus aureus: tjockt gult sekret, med mer lokal begränsning

10. Antibiotikabehandling: PcV:1g x3 i 10 dagar streptokockinfektion Isoxazolyl-pc: 750 mg x 3 i 10 dagar stafylokockinfektion och blandinfektion med streptokocker Vid pc-allergi: Klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar

11. Faktorer som ökar indikationen för behandling: Djup sårinfektion Risk för spridning till viktiga organ, senor, proteser Påverkat allmäntillstånd hos patienten Allvarlig bakomliggande sjukdom hos patienten

12. Terapisvikt ?- att överväga innan antibiotikabyte • Dåligt avflöde? • Venös insufficiens, stram vävnad? • Når antibiotika fram? • Nedsatt arteriell cirkulation? • Djup infektion? • Kirurgisk dränering? Abscess, osteit? • Bakomliggande sjukdom

13. Varför inte antibiotika? • Normala bakteriefloran slås ut och därmed en del av infektionsförsvaret • ingen sund konkurrens i såret • goda bakterier som producerar baktericida ämnen tas bort • nya mer virulenta bakterier tar plats • Biverkningar • antibiotika-associerad diarré i 30% • allergiska reaktioner • Resistenta bakterier!

15. Impetigo • Ickebullös- Gulaktiga såriga utslag vanligen kring näsa och mun. Honungsfärgade krustor. Streptokocker, S. Aureus. • Bullös- Eksemliknade förändringar med blåsor som går över i sårytor. S. aureus. Inga krustor.

16. Diff.diagnos: Herpes Simplex infektion Sekundärinfekterat eksem, skabb, svamp Behandl: Ta bort skorpa, tvätta med tvål och vatten. Ev. Mikrocid. (Retapamulin??) Utbredda fall: Isoxazolyl pc.

17. Follikulit Små pustler vid hårsäck Furunkel Djupare hårsäcksinfektion med abscess-bildning Karbunkel Sammansmältning av flera furunklar

18. Etiologi- Staph aureus • Behandling • Vid ytliga infektioner i första hand rengöring, t ex • baddning med Klorhexidinsprit. Vid • abscessbildning incision och dränage. • Antibiotikaindikation • Utbredda infektioner eller spridning till omgivande • vävnad, lymfangit/lymfadenit, feber. • OBS! Infektioner i ansikte och lednära ökar • antibiotikaindikationen. • Antibiotikaval • : Isoxazolyl–pc: 0.75-1g x 3 i 7-10 dagar • Pc-allergi: Dalacin: 150-300 mg x 3 i 7-10 dagar

19. Furunkulos • Recidiverande furunklar • Virulent S.Aureus-stam har i regel koloniserat näsan. • Tvättning med klorhexidinhaltig tvål dagligen + Microcid i näsan 2-3 ggr/dag i 2 veckor samtidigt med sanering av hemmiljö kan prövas. • Går alltid över med tiden.

21. Erysipelas: • Akut insättande feber, frossa, allmänpåverkan. • Skarpt avgränsad ytlig infektion med intensiv rodnad som sprider sig successivt. Svullnad, ömhet, värmeökning. Vanligt med blåsbildning. • Etiologi- Streptokocker vanligen GAS.

22. Diffdiagnos- Trombos, flegmone (diffust avgränsat, inte så rött, smetigt sår, S.Aureus), hydrostatiskt eksem, nekrotiserande fasciit. • Predisponerande faktorer- lymfödem, venös insuff, sårskada, svamp mellan tårna, eksem. • Beh- Bensyl-Pc 1-3gx3 iv, Kåvepenin 1-2 g x3. Tid ca 10 dagar.

23. Djurbett

24. Hundbett: Ger infektion i 2-25% av fallen . Pasteurella multocida, stafylokocker, streptokocker. Kattbett : Ger infektion i 30-50% av fallen Pasteurella multocida : inom 2-4 tim efter bettet svår smärta , erytem, svullnad • Kan överägas vid punktionsskador (Ffa händer, ansikte). • Djupa skador som ej kan exideras • Immunsupprimerade patienter

25. Skåne-listan • I akuta skedet alltid täcka Pasteurella multocida Pc V (finns dock ej med på listan!) Amoxicillin Pc-allergi: Doxycyklin alt. Trimsulfa Ingen stafylokock-täckning initialt.

26. Enl LMV:s rek 2009: • Kattbett: • I akuta skedet alltid täcka Pasteurella multocida - Pc V förstahandsalternativ • Sent debuterande inf (>2 dygn) eller lednära :Amoxicillin(-clavulansyra??) • Hundbett: staf. aur initialt:- Amoxicillin(-klavulansyra??) Vid pc-allergi: Trimetoprimsulfa/ Doxycyklin

27. Antibiotikaprofylax ges i praktiken vid djupa katt-och hund-bett • i ansiktet, • i direkt anslutning till led • till patient med nedsatt immunförsvar. • Profylax kan då vara aktuellt de första timmarna efter bettet.

28. Sammanfattning • Anamnes, status viktigt! • Behandla/Beakta andra komplicerande faktorer som möjliggör och underhåller infektion! • Tag odling med rätt teknik från sår som uppvisar infektion där insättning av antibiotika överväges.

29. Sammanfattning forts • Behandla relevant odlingsfynd med adekvat antibiotikum och håll behandlingstiden kort! • Sätt ut antibiotikum vid utebliven effekt. • Behandla patienten, inte odlingssvaret!