Opérationnalisation de la PTME passe par une 1ère étape majeure :

Le dépistage prénatal du VIH : une affaire de femmes ou une affaire de couples ? Annabel Desgrées du Loû, CEPED-IRDPatrice Tchendjou, Institut Pasteur CamerounJoanna Orne-Gliemann, ISPEDProgrammes ANRS 1253 DITRAME PLUS 3 et ANRS 12127 PRENAHTEST Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Opérationnalisation de la PTME passe par une 1ère étape majeure : Dépistage prénatal Proposé généralement seulement aux femmes (Dépistage VIH des hommes dans le contexte de la PTME : moins de 5-10% du nombre de femmes enceintes testées) • Pour protéger l’enfant • Pour ne pas mettre la femme en danger Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Problèmes que cela pose : • Déperditions autour du dépistage (cascade de la PTME) → obstacle à la PTME - Occasion manquée de dépister les hommes → obstacle à la prévention de la transmission sexuelle Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

De la CPN à la PTME2008-2009 Province du littoral, Cameroun (Msellati, com. pers.) Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Impliquer les hommes dans le dépistage prénatal • Est-ce souhaitable ? (bénéfices? Risques ? Selon le résultat du dépistage …) • Comment est-ce faisable ? Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Les réponses apportées par le programme DITRAME PLUS (2001-2006)(Desgrées du Loû et al., Sc Soc med, 2009 et Tijou-Traore et al., Sc Soc med, 2009) • Dépistage proposé dans 7 centres de CPN à Abidjan entre 2001 et 2003 • Programme pluridisciplinaire : • volet clinique de recherche en PTME (ANRS 1201/1202) • volet sciences sociales (ANRS 1253) • Suivi de 3 groupes de femmes 24 mois après l’accouchement : • Femmes ayant accepté le dépistage et VIH+ (N= 590) • Femmes ayant accepté le dépistage et VIH- (N= 400) • Femmes ayant refusé le dépistage (N= 62) Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Méthodologie – volet sc. sociales • Recueil de données quantitatives par questionnaires standardisés – femmes interviewées tous les 3 mois au cours des deux années de suivi • Recueil de données qualitatives à partir d ’entretiens approfondis réalisés dans des sous-groupes au sein de chaque cohorte et auprès des partenaires des femmes suivies Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Données quantitatives : Indicateurs recueillis auprès des femmes au long du suivi: • Avoir parlé à son partenaire de son propre test VIH • Communication avec le partenaire sur les IST, le dépistage VIH, la prévention des risques • Dépistage VIH du partenaire • Rapidité de reprise des rapports sexuels après l’accouchement • Protection des rapports sexuels • Alimentation choisie pour le nourrisson • Devenir de l’union : séparations, décès, nouveaux partenaires.. 98% des femmes ont déclaré un partenaire stable au moins une fois au cours du suivi Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Données qualitatives • Entretiens auprès de femmes et d’hommes • Entretiens semi directifs et enregistrés • Thèmes abordés : couple, VIH/sida, dépistage VIH, sexualité (et dialogue dans le couple à ce propos), • procréation/contraception, alimentation du nourrisson • Effectif : • 10 couples dont la femme est VIH+ • 10 couples dont la femme est VIH- • 7 couples dont la femme a refusé le dépistage Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Proportion de partenaires informés du dépistage VIH de la femme et réactions Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Quand les femmes dépistées en informent -elles leur partenaire ? • Femmes VIH- et ayant refusé le test : juste après la proposition de dépistage, pendant la grossesse • Femmes VIH+ : • Entre le dépistage et l’accouchement • Au moment de la reprise des rapports sexuels • Au moment du sevrage de l’enfant Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Femmes VIH+ ayant allaité Fig. 1a : Répartition des femmes selon le moment de la notification de leur statut au partenaire par rapport à l’accouchement et au sevrage (Brou et al, PLoS Med 2007) Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Toutes les femmes VIH+ Fig. 1b : Répartition des femmes selon le moment de la notification de leur statut au partenaire par rapport à l’accouchement et à la reprise des rapports sexuels (Brou et al, PLoS Med 2007) Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Information du partenaire autour du dépistage - Données qualitatives • Désir des femmes d’informer leur partenaire, même chez celles qui ne l’ont pas fait : «Comme on est ensemble, on doit tout se dire » • Suivre les conseils de prévention en cachette du partenaire est difficile • Peur du rejet du partenaire • Aide d’une tierce personne (soignant, assistante sociale) recherchée Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Le dépistage prénatal s’accompagne d’une augmentation de la communication conjugale autour des risques IST/VIH Après avoir été dépistées, les femmes conseillent à leur conjoint - de se faire dépister eux-mêmes (> 70% des femmes VIH+) - de protéger leurs rapports extraconjugaux Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Dépistage et échange conjugal : La dépistage prénatal de la femme et le partage avec son partenaire autour de ce test ou des conseils reçus sont propices à un échange conjugal sur la prévention des risques VIH et sur l’utilisation du préservatif. Cet échange suffit-il à la mise en pratique des conseils reçus ? Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Les femmes VIH+ qui ont informé leur conjoint choisissent plus souvent des alternatives à l’allaitement maternel % des femmes VIH+ ayant opté pour le lait maternisé dans deux programmes de PTME Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Dépistage du partenaire : un succès mitigé Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Les obstacles au dépistage du partenaire : • Démarche « volontaire »  plus difficile que pour les femmes • Peur de se découvrir infecté • Pensent que le dépistage de leur femme les renseigne sur leur propre sérostatut • Déni du VIH (rare) Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Conséquence de ce faible dépistage des partenaires • Difficulté à se protéger d’une éventuelle infection par le VIH dans le cadre conjugal pour les femmes non infectées  angoisse • Difficulté à protéger leur partenaire de l’infection pour les femmes VIH+  angoisse (pour l’avenir des enfants) Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Protection des rapports sexuels à la reprise d’une activité sexuelle (%) Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Le devenir des couples après le dépistage • Plus de rupture d’union chez les femmes VIH+ (15%) que chez les VIH- (2%) dans les 18 mois après l’accouchement • Rupture non liée au fait que le partenaire soit informé de l’infection de la femme • Rupture liée à • Jeune âge de la femme (NS) • Avoir une coépouse • Ne pas résider avec son partenaire  Les femmes rompraient elles-mêmes des unions fragiles et dans lesquelles elles n’attendent pas un soutien du partenaire ?? Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Facteurs liés à la rupture d’unions dans Ditrame Plus 3 Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Vers un conseil et dépistage prénatal pour le partenaire aussi ? • La prévention sexuelle au sein du couple est meilleure lorsque le partenaire est informé et dépisté lui aussi • La prévention de la transmission postnatale à l’enfant est meilleure lorsque le partenaire est informé et impliqué • Les partenaires disent souffrir d’un manque d’information sur les risques VIH : information transmise par la femme mais pas reçue en direct - mauvaises compréhensions, angoisses • A la question « le dépistage est-il pour vous une affaire de couple ou une affaire individuelle?», femmes et hommes répondent « affaire de couple » (entretiens) Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Un risque pour les femmes ? • Demande qui émane des femmes aussi • Réaction des partenaires généralement positive lorsqu’il sont informés de l’infection de leur femme, mais • Il existe quelques réactions négatives • Les femmes qui ont informé leur conjoint sont sans doute celles qui en attendaient le plus une réaction positive Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

En résumé…. Actuellement, en Afrique, le dépistage prénatal est en général proposé seulement aux femmes. Pourtant : • Les femmes expriment le désir d’un partage avec leur partenaire sur ce sujet • Elles demandent parfois aux équipes médicales un soutien pour ce partage • La réaction des hommes informés est en général positive • Le dépistage des hommes et la protection des rapports sont meilleurs lorsque le partenaire est informé Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Vers un dépistage proposé au couple ? Risques (essentiellement en cas de séro≠) : • Rupture de la confidentialité • Coercitions/chantage • Rejet de la femme hors du foyer ou départ de l’homme Intérêts attendus : • Meilleure adhésion aux programmes de PTME • Meilleur vécu de leur infection par les femmes VIH+ • Meilleure prévention de la transmission sexuelle conjugale Expériences peu nombreuses mais positives : • Zambie (Lusaka) (Semrau et al, 2005) • Kenya (Nairobi) (Farquhar et al., 2004) Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Prenahtest ANRS 12127L’impact en santé publique d’une intervention de conseil prénatal du VIH orienté vers le couple dans les pays à faible/moyenne prévalence Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Quelle pourrait être une stratégie concrète pour contribuer à l’implication des hommes dans la PTME et à leur dépistage VIH ? • Utiliser le système existant et une population accessible • Ne pas mettre pour autant les femmes en danger => Idée d’une intervention délivrée au sein du centre de santé, proposée à des femmes enceintes, mais orientée vers le couple Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Le conseil VIH orienté vers le couple (COC) • Description • Nouvelle forme de conseil post-test VIH, en prénatal • Délivré aux femmes enceintes, avec prise en compte de leur situation conjugale • 1 session de +/- 30mn • Contenu • Composante standard : annonce des résultats et conseil en fonction du statut sérologique • Evaluation du type de communication au sein du couple (sexualité, reproduction, prévention du VIH) • Conseil renforcé : importance du dépistage VIH du partenaire et du conseil VIH de couple • Renforcement des compétences : stratégies pouvant être utilisées par la femme pour impliquer son partenaire

Objectif de l’étude • Evaluer la faisabilité et l’impact de cette intervention de conseil post-test VIH orienté vers le couple • sur l’incidence du conseil et dépistage du partenaire et du conseil de couple • sur les comportements sexuels, de reproduction et de prévention du VIH • dans quatre pays de prévalence faible à modérée Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Schéma d’étude • Essai d’intervention multicentrique et international • Sites d’étude : • Yaoundé (Cameroun), Santo Domingo (République Dominicaine), Tbilissi (Géorgie), Pune (Inde) • Phase de faisabilité (2007-2008) • Mise en place pilote du COC : évaluation de son acceptabilité, adaptation du COC aux contextes opérationnels et socioculturels • Essai d’intervention (2009-2011) • Evaluation de l’impact du COC vs. conseil post-test VIH standard • Articulation de méthodologies quantitative et qualitative Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Phase de faisabilité - Méthodes • Revue de la littérature dans chaque pays : • Spécificités culturelles et sociales en matière de santé reproductive et prévention du VIH • Mise en place pilote du COC (n=30/pays) : • Evaluation de la capacité des sites à offrir le COC, dépistage des partenaires et conseil de couple • Ressenti des conseillers, des femmes bénéficiaires • Mesure de la fréquence du dépistage du partenaire et conseil de couple • Enquête qualitative : • Entretiens approfondis : professionnels de santé, femmes enceintes, partenaires (n=20/pays) Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Phase de faisabilité – Résultats • Faible présence des hommes aux CPN … • République Dominicaine : moins de 5% des femmes enceintes • Cameroun et Géorgie : 5-10% • Sauf en Inde, plus de 30% • …. Imputable à plusieurs types de facteurs : • L’ organisation des centres de santé qui ne prend pas en compte les hommes • L’attitude des femmes : peu d’efforts pour impliquer leur partenaire, parfois par désir de ne pas perdre le contrôle sur leur vie reproductive • Les perceptions des hommes : argument des heures de travail incompatibles • CEPENDANT forte adhésion à la proposition d’une meilleure implication du partenaire exprimée par le personnel de santé et les femmes Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Résultats (2): Acceptabilité du COC • Femmes enceintes : • Ont apprécié le temps consacré à parler de choses personnelles, prise de recul sur leur relation de couple • COC leur a permis de connaître les mots pour parler à leur partenaire • Personnel de santé(médecins, conseillers) : • Sentiment que l’intervention sera très bénéfique • Prêts à adapter leur routine de travail, à réviser leur relation unidirectionnelle avec les femmes • Hommes : • Pas de réactions négatives mais peu d’intérêt pour le test VIH Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Résultats (3) : Impact potentiel du COC (après intervention – phase de faisabilité) Fréquence du dépistage VIH du partenaire en prénatal. Cameroun=Centre Mère-Enfant (Yaounde), DR=Los Mina Hospital (Santo Domingo), Géorgie=MaternityHospital N°5 (Tbilissi), Inde=SaneGurujiHospital (Pune) COC=conseil post-test VIH orienté vers le couple -- Données manquantes * Estimation à partir des registres locaux. Partenaires des “femmes testées sur une période de trois mois entre juin 2007 et janvier 2008”. Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Conclusions • Investir dans le renforcement du conseil et dépistage prénatal du VIH : faisable et acceptable • Conseil et dépistage prénatal qui prend en compte la relation de la femme enceinte avec son partenaire => potentiel pour : • Améliorer la communication conjugale en matière de santé reproductive et prévention du VIH • Augmenter le dépistage du partenaire • Contribuer au long terme à une approche de couple à la gestion des risques et prévention du VIH • Hypothèses qui sont actuellement testées au sein de l’essai Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

En cours : l’essai d’intervention • Essai d’intervention multicentrique et international • Recrutement femmes enceintes qui déclarent avoir un partenaire stable • Randomisation individuelle en 2 groupes : SC (conseil classique) vs COC (intervention) • 242 femmes par groupe/pays, 484 femmes/pays => 1 936 femmes Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Données collectées • Articulation de méthodes quantitatives et qualitatives de collecte des données • Questionnaires administrés aux femmes à l’inclusion (T0), 2 mois après le conseil post-test (T1), et 6 mois (T2) post-partum • Critères de jugement principaux • Dépistage du partenaire et conseil de couple • Dialogue au sein du couple sur leurs comportements de santé reproductive et de prévention du VIH • Après T2, recrutement des partenaires pour un questionnaire unique sur les mêmes thématiques • Résultats : fin 2011 Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Des contextes conjugaux différents… • A T1 : 1 684 femmes interrogées (taux de retour 87%) Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Les équipes • Projet DITRAME PLUS Abidjan: • Volet clinique et épidémiologique coordonné par l’INSERM U 593 et PAC CI ANRS 1201/1202 (F Dabis – V Leroy IP) • Volet sciences sociales ANRS 1253 : IRD (A Desgrées du Loû, A Tijou-Traore)– ENSEA Abidjan (H Brou, B Zanou, G Djohan) • Projet PRENAHTEST ANRS 12127 • Coordonné par l’ISPED- INSERM U 897(J Orne-Gliemann- F Dabis), Centre Pasteur du Cameroun (Dr P Tchendjou), IRD (A Desgrées du Loû) • Partenaires : • République Dominicaine (Santo Domingo) : Centre national de recherche sur la mère et l’enfant (CENISMI) • Cameroun (Yaoundé) : Centre Pasteur du Cameroun • Géorgie (Tbilissi) : Maternal and Child Care Union • Inde (Pune, province Maharashtra) : PRAYAS Health group Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Opérationnalisation de la PTME passe par une 1ère étape majeure :