REPUBLIQUE DU BENIN ------------ Fraternité- Justice- Travail ------------

1. REPUBLIQUE DU BENIN------------Fraternité- Justice- Travail------------ MINISTERE DE LA SANTE Stratégie de Financement Basé sur la Performance au Bénin: Etat des lieux et perspectives Atelier « Afrique de l’ouest » organisé par la Communauté de Pratique du Financement Basé sur la Performance Saly-Sénégal les 18 et 19 mars 2011 Alphonse AKPAMOLI, point focal Bénin Maud JUQUOIS, Banque Mondiale

2. Contraintes spécifiques pays • Contexte du Bénin: stabilité politique depuis 20 ans environ • Contexte secteur de la santé • Inputs sont globalement adéquats (accessibilité géographique et effectifs de personnel). Pas d’obstacle culturel majeur pour accéder aux services de santé: taux d’accouchements assistés est très élevé (80% en 2006, EDS) • Disponibilité médicaments et équipements insuffisante et prix élevés. • Mortalité maternelle (397/1000 en 2006) et néonatale ne diminue que très lentement • L’insuffisante qualité des soins parait être l’obstacle majeur

3. Environnement RH en santé • Le niveau des salaires des personnels de santé parait relativement faible au Bénin, même s’il est possible que les primes compensent en partie cette situation et que leur structure soit adaptée • Le système des primes reste surtout peu lié à la performance • Mécanismes de responsabilisation des personnels de santé très faibles (manque de gouvernance) d’où absentéisme, corruption, détournement des médicaments, double emploi, peu de respect des patients…

4. Salaire de début et de fin de carrière dans 4 pays Source: séminaire RHS de Cotonou (2008)

5. Comment améliorer l’efficience, la responsabilisation et la gouvernance ? • Solutions pour accroitre la performance du système de santé: • Donner plus de pouvoirs aux patients/ clients  • Renforcer la motivation des personnels de santé • Augmenter les ressources et l’autonomie des centres de santé

6. Les expériences de contractualisation au Benin: est-ce du paiement aux résultats ? • Trois expériences: • les contrats de performance avec 3 zones sanitaires (Banikoara, Aplahoué, sakété): • Accord sur le PTA et engagement du MS à assurer certaines dépenses doublé d’une formation des acteurs sur les résultats • problèmes de transfert des fonds et motivation des acteurs • l’expérience avec Ménontin: • un partenariat Public Privé, • mais pas un paiement aux résultats. • Expérience en cours dans la zone sanitaire de Comé (CTB)

7. Dispositif pilote du FBR: grandes caractéristiques • Renforcement de l’offre centré sur la qualité et l’utilisation (équité) des services de soins (notamment maternel et infantile) • Avec une composante communautaire pour le monitoring • Renforcement des capacités avec expertise internationale, notamment pour contrôle indépendant • Mettre en œuvre la réforme dans 8 ZS pilotes (sur les 34), financement BM

9. La proposition FBR pilote du Benin (1/5) • Poursuivre l’expérience des contrats avec les ZS: • Contrats entre le MS et les FS des 8 ZS pilotes: toutes les FS publiques et privées conventionnées non lucratives, CS et hôpitaux • Subventions pour des services de santé (18 indicateurs) avec un accent sur la santé maternelle et infantile , et ajustement sur la qualité (checklist), paiement trimestriel • Cellule FBR pour piloter le dispositif au sein du MS • Appui d’une Assistance technique internationale pour la formation et le contrôle avec un dispositif de transfert de compétences, et la présence d’1 AT par ZS FBR.

10. La proposition FBR pilote du Benin (2/5) Un environnement favorable à la gestion axée sur les résultats: • une autonomie accrue des acteurs: établissements (CSA, HZ, CHD) libres d’acheter médicaments et petits équipements • un circuit financier adapté • une communication intense avec les personnels et la population

11. La proposition FBR pilote du Benin (3/5) Mécanismes de contrôle et de vérification:

12. ACTIVITES 6. Allocation du ACTIVITE SEMESTRIELLE crédit FBR 5. Paiement du crédit FBR 8. Contre-vérification qualité 7. Dépenses sur 4. le crédit FBR Détermination du montant du ACTIVITES ANNUELLES crédit FBR ANNUELLES 9. Audit comptable des 3. Mesure et dépenses FBR vérification des résultats FBR 1. Négociation 2. du contrat FBR Communication sur les contrats FBR La proposition FBR pilote du Benin (4/5) Activités trimestrielles

13. La proposition FBR pilote du Benin(5/5) Une récompense motivante • Un montant significatif • environ 200 millions FCFA (3.8 Moi USD) par zone et par an • variant selon les résultats • Une certaine liberté d’utilisation de la prime, mais qui ne génère pas d’individualisme • une partie de la prime est versée aux personnels, le reste sert à acheter des petits équipements, médicaments, activités IEC… • la prime pour les personnels est proportionnelle à l’indice de l’agent (avec une pondération favorisant les plus petits salaires)

14. Evaluer l’impact du dispositif FBR au Bénin • Questions de recherche: FBR ou budget additionnel non conditionné par les résultats? Importance de l’autonomie de gestion des FS? • Donc, deux interventions en cross-design: • Soit 4 groupes de FS(T1-2-3 et C1) et un groupe contrôle supplémentaire (C2), sans budget additionnel. • Identification sur 8 districts, avec allocation aléatoire des établissements entre les 4 groupes • Enquête baseline auprès de toutes ces FS, des personnels de santé et des ménages, avec des instruments diversifiés.

15. Design de l’évaluation d’impact ADDITIONAL FUNDING FOR HEALTH FACILITIES ? YES CONDITIONAL ON RESULTS (RBF) YES BUT NOT CONDITIONAL ON RESULTS NO MANAGEMENT AUTONOMY FOR HEALTH FACILITIES ? YES T1 (500 HH and 50 HF) T2 (500 HH and 50 HF) NO T3 (500 HH and 50 HF) C1 (500 HH and 50 HF) C2 (500 HH and 50 HF)

16. Chaine causale du Projet proposé

17. Calendrierd’exécution/plan de travail • Evaluation d’impact: • Etude baseline: Dec 2010-Mars 2011 • Questionnaires testés • Formation des enquêteurs démarrant Lundi 1er Nov • Etude de suivi No.1: Oct-Dec 2011 • Etude de suivi No.2: Oct-Dec 2012 • Analyse coût-efficacité (2011) • Programme RBF: • Date d’entrée en vigueur:31 mars 2011 • Démarrage: Avril 2011

18. FBR du Bénin avec ses perspectives • FBR Norvège et Banque Mondiale(4 ans ) • Norvège: 11 millions de USD • Banque Mondiale: 7 millions de USD • Partenariat technique • Banque Mondiale (8ZS), la CTB (5 ZS), 4 ZS par GAVI et 17 ZS par le FM soit 34ZS/34ZS couvertes pour les partages d’expériences (outils et résultats) • Banque Mondiale et UNICEF: appui à la formation, médicaments et matériels (Lettre d’entente entre PTFs) • Un complément avec d’autres bailleurs (GAVI, FM) • Etat béninois

19. Questions à l’audience • La pérennité technique: Peut elle être assurée efficacement à travers les activités de transferts de compétence (transfert de connaissance avec une réduction progressive de l’appui de l’AT)? • La pérennité financière du FBR peut elle être raisonnablement atteinte après le retrait des PTFs? (RBF= US$2.17/hab; pour le gouv cela représenterait 10.1% de son budget) • Comment peut on assurer efficacement le Monitoring par une ONG locale?

20. Ensemble nos pays, avec la communauté internationale, le rêve sera une réalité