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Drenaggi pleurici. L'assistenza al paziente portatore di drenaggio pleurico ? tanto importante quanto il corretto posizionamento del drenaggio stesso. Drenaggi pleurici. Se un drenaggio pleurico pu? talvolta salvare la vita, una inadeguata assistenza pu? rendere inutile o spesso pericoloso il drenag
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2. Drenaggi pleurici L’assistenza al paziente portatore di drenaggio pleurico è tanto importante quanto il corretto posizionamento del drenaggio stesso
3. Drenaggi pleurici Se un drenaggio pleurico può talvolta salvare la vita, una inadeguata assistenza può rendere inutile o spesso pericoloso il drenaggio stesso
4. Perché il drenaggio pleurico Gabbia toracica relativamente rigida
Polmoni collassabili
Cavo pleurico virtuale in reale
Mediastino comprimibile.
5. Perché il drenaggio pleurico Scopo: fare fuoriuscire aria e liquidi dal cavo pleurico impedendone l’entrata attraverso la stessa via
Requisiti:
sterilità
pervietà
tenuta ermetica
6. Mediastino Setto divisorio tra i due polmoni
Contiene numerosi organi tra cui il cuore e i grossi vasi(soprattutto vena cava )
Uno sbilanciamento tra i due cavi pleurici(es pneumotorace iperteso) può determinare uno spostamento del mediastino con ostacolo al ritorno venoso e conseguente mancato riempimento dell’atrio destro(shock)
7. Cavo pleurico Tra pleura parietale e viscerale
Virtuale
Pressione negativa(-9/-12 cm H2O in ispirazione, -3/-6 cm H2O in espirazione)
Se entra aria (ferita toracica, rottura di bolla, intervento chirurgico), diventa spazio reale e fa collassare il polmone.
8. Sistema di drenaggio Tubi fenestrati
Raccordi
Camera di raccolta graduata
Valvola ad acqua (sistema a 2 bottiglie)
Valvola di Jeanneret(sistema a 3 bottiglie)
11. Cosa serve per inserire un drenaggio pleurico? Telini sterili
Garze, batuffoli e disinfettante(betadine)
Forbici, bisturi, pinza curva
Portaghi, filo non riassorbibile con ago
Drenaggio (armato)
Siringa con anestetico locale(lidocaina)
16. Come si inserisce un drenaggio pleurico? Disinfezione della cute(betadine)
Anestesia locale intercostale
Incisione con bisturi
Punto di fissaggio e borsa di tabacco
Divaricazione con pinza e inserimento del drenaggio
Rimozione del mandrino e collegamento al sistema di raccolta
Fissaggio del tubo alla cute
17. Quanti drenaggi pleurici? Per pnx di norma uno apicale
Per versamenti di norma uno basale
Dopo interventi chirurgici(resezioni polmonari) due, di cui uno apicale (drenaggio delle perdite aeree) e uno basale(drenaggio dei liquidi) non sostituibili con un singolo drenaggio polifenestrato
18. Quali drenaggi utilizzare? Drenaggi pleurici armati.
Drenaggi pleurici non armati.
20. Complicanze drenaggio pleurico Enfisema sottocutaneo(fori drenaggi nel sottocute,eccessive perdite aeree, tosse insistente)
Emotorace(lacerazione vasi intercostali)
Perforazione del polmone
Malposizionamento del drenaggio
21. Raccordi A botte,a T, a Y
Problemi:
Sede di occlusione perchè di diametro inferiore al tubo
si sraccordano (fascia stringitubo)
22. Colonna aspirazione osservazioni Devono sempre formarsi delle bolle
Cause dell’assenza di “ebollizione”:
Scarsa depressione dell’aspiratore
Eccessiva perdita aerea del paziente
Il livello dell’acqua deve essere sempre quello prescritto(di norma 12 cm)
Se con l’ebollizione l’acqua si consuma è necessario rabboccarla
23. Sistemi di drenaggio Valvola di Heimlich e sacchetto raccolta
Monobottiglia
A due bottiglie
A tre bottiglie
24. Valvola di Heimlich Valvola trasparente con dito di guanto fissurato
Permette la fuoriuscita di aria e liquidi con meccanismo di non ritorno
E’ collegato prossilmente al tubo-paziente (simbolo polmone) e distalmente al sacchetto di raccolta(fenestrato perchè non si gonfi in caso di perdite aeree)
Si può determinare una depressione(aspirazione) comprimendo e successivamente rilasciando la valvola di plastica morbida
Rischio di montaggio all’inverso!
27. Sistema monobottiglia(Portex) Vantaggi: costo, spazio, si può svuotare
Svantaggi:
L’altezza della valvola ad acqua aumenta con l’aumentare del liquido raccolto, rendendo più difficoltoso il drenaggio del liquido stesso
Quando si svuota occorre riempire la bottiglia sino al segno “Level” per mantenere la valvola ad acqua(rischio di pnx)
30. Sistema a 2 bottiglie 1-Camera di raccolta
2-Valvola ad acqua
Svantaggi: maggiore ingombro
Vantaggi: valvola ad acqua di altezza costante
33. Sistema a 3 bottiglie 1- Camera di raccolta
2- Valvola ad acqua
3- Valvola di Jeanneret
Svantaggi: costo, ingombro
Vantaggi: possibilità di regolare l’aspirazione
34. Drenaggio di Laforet-Boyd (per pneumonectomia) 1- Camera di raccolta
2- Valvola ad acqua
3- Valvola della negatività(sostituisce il polmone asportato, impedendo che la negatività pleurica superi un certo valore (13 cm H2O)
37. Perdite attraverso il drenaggio liquidi Sangue (dopo intervento 500-600 cc/24 h.Soglia pericolo 100 cc/h)
Siero
Fibrina(occlude i tubi)
Pus
Chilo
38. Perdite attraverso il drenaggio aria Perdita a caduta (continua o intermittente)
Perdita in aspirazione
Perdita dopo colpo di tosse
39. Verifica perdite aeree Fori tubo esterni al piano cutaneo
Orifizio cutaneo non aderente al tubo
Foro o lacerazione del tubo
Perdite del sistema di raccolta(rottura della plastica, guarnizioni non a tenuta per difetti di fabbricazione)
40. Verifica perdite aeree sistema drenaggio Clampare il tubo immediatamente a valle del paziente . Se persiste la perdita aerea significa che essa proviene dal sistema tubo-raccolta
41. Valvola ad acqua osservazioni Perdite aeree
Valori della pressione endopleurica:
più è alta la colonna maggiore è la negatività
Oscillazioni della pressione endopleurica con gli atti respiratori:
Se non oscilla : tubi occlusi
Se ampie escursioni: scarsa elasticità del polmone
42. Aspiratore A muro con manometro regolabile (altrimenti ridurre la depressione con clamp sul tubo)
Elettrico con valvola di Jenneret e manopola regolazione aspirazione
Elettrico portatile
43. Aspiratore elettrico con valvola di Jeanneret Se connesso a drenaggio con colonna di aspirazione(tipo pleurevac) l’astina della valvola di Jenneret deve essere immersa per un tratto(ad es 30 cm) maggiore dell’altezza della colonna di aspirazione del Pleurevac. L’acqua della valvola di Jeanneret non deve “bollire”
47. Aspiratore elettrico con valvola di Jeanneret Se connesso a un drenaggio senza colonna di aspirazione (es Portex) la regolazione dell’aspirazione è data dalla lunghezza dell’astina della valvola di Jeanneret immersa nell’acqua(es 15 cm di immersione corrispondono a una aspirazione di -15 cm H2O). L’acqua nella valvola di Jeanneret deve “bollire”
48. Indicazioni al drenaggio aspirativo Dopo interventi chirurgici(resezioni polmonari esclusa la pneumonectomia, videotoracoscopia, talchizzazione pleurica)
Quando la perdita aerea è consistente( per favorire la completa fuoriuscita dell’aria dal cavo pleurico)
49. Provvedimenti collaterali Fisiochinesiterapia respiratoria: favorisce la mobilizzazione del muco bronchiale, l’espansione polmonare, riduce la contrazione antalgica dei mm respiratori
Terapia antalgica: pompa elastomerica con oppiacei e FANS, Blocco antalgico nn intercostali con anestetici locali longacting (marcaina), TENS
Posizione semiseduta, briglia in tessuto per consentire una certa autonomia nei movimenti
Deambulazione precoce(I giornata p.o.)
50. Quando si rimuove il drenaggio pleurico? Quando è cessata la perdita aerea
Quando il liquido drenato è < 70 cc/die
Quando il tubo è occluso e non ricanalizzabile
Quando lo consenta un Rx torace eseguito dopo clampaggio per 12-24 ore del drenaggio
51. Cosa serve per rimuovere un drenaggio pleurico? Pinza
Batuffoli
Disinfettante(betadine, amuchina)
Forbice sterile o bisturi
52. Come si rimuove il drenaggio pleurico ? Clampaggio dei tubi se sono due o più
Disinfezione della cute circostante il tramite
Sezione del punto di ancoraggio
Estrazione rapida del drenaggio
Chiusura della borsa di tabacco
Medicazione a piatto
53. Complicanze rimozione drenaggio pleurico
Rottura del filo della borsa di tabacco
Impedimento all’estrazione completa del tubo
Incompleta chiusura dell’orifizio cutaneo
Lacerazione del tubo
54. Quali gli errori più comuni? Cannuccia della valvola ad acqua non immersa (es dopo svuotamento Portex) o troppo immersa
Tubi di raccordo angolati, attorcigliati, schiacciati sotto il peso del paziente o occlusi
Ansa a sifone nel tubo di raccordo
Drenaggio di raccolta posto ad una altezza superiore al punto di inserzione del drenaggio(si raccomanda di clampare )
55. Quali gli errori più comuni? Slivellamento del liquido nelle bottiglie (rovesciamento drenaggi, errato riempimento ecc)
Se il liquido è in eccesso è possibile aspirarlo perforando l’oblò di gomma posto alla base della colonna con ago connesso alla siringa
56. Come evitare gli errori? Verificare la pervietà del sistema(oscilla la colonna della valvola ad acqua?)
“Mungere” i tubi in caso di occlusione da coaguli(esiste una apposita pinza a rulli)
In caso di eccessiva lunghezza del tubo di raccordo o accorciarlo con tecnica sterile previo clampaggio o arrotolarlo uniformemente
57. Conclusioni Per una corretta assistenza al paziente portatore di drenaggio toracico sono indispensabili tre elementi:
1-La conoscenza di pochi principi di fisiopatologia respiratoria
2-Una costante e attenta osservazione del funzionamento dei drenaggi
3-Una adeguata informazione del paziente
