DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS

1. DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS Profª Deyse Santoro

2. Sistema Digestório

3. 1. Anatomia DIVISÃO: • Linha vertical unindo o apêndice xifóide à síntese púbica • Linha horizontal passando pela cicatriz umbilical Quadrante superior direito - A Quadrante superior esquerdo - B Quadrante inferior direito - C Quadrante inferior esquerdo - D Hemiabdome superior - A-B Hemiabdome inferior - C-D Hemiabdome direito - A-C Hemiabdome esquerdo - B-D

4. 1- Linha horizontal passando pela reborda costal; 2-Linha horizontal passando pelas espinhas ilíacas ântero-superiores; Prolongamento da linha hemiclavicular direita; Prolongamento da linha hemiclavicular esquerda.

5. Hipocôndrio direito - A Epigästrio - B Hipocôndrio esquerdo - C Flanco direito - D Mesogástrio - E Flanco esquerdo - F Fossa ilíaca direita - G Hipogástrio - H Fossa ilíaca esquerda – I

6. Sinais e sintomas: • Dor abdominal • Distúrbios do apetite • Pirose • Disfagia • Halitose • cetônico: cetoacidose diabética; • urêmico: insuficiências renais com retenção nitrogenada, • hepático: insuficiências hepáticas graves, Náusea e vômito • Regurgitação • Constipação • Diarréia • Hematêmese e melena • Icterícia

7. QUADROS MAIS COMUNS: • ASCITE • INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA • DOENÇAS INTESTINAIS • HEMORRAGIA DIGESTIVA • ABDOME AGUDO • TRAUMA ABDOMINAL

8. Ascite Acúmulo de líquido na cavidade abdominal, causado por várias doenças sistêmicas, levando à conseqüências, como: derrame pleural; protusão de cicatriz umbilical; circulação colateral; edema de membros inferiores; insuficiência ventricular. As causas podem ser: peritonite; hipertensão porta; insuficiência cardíaca; síndrome nefrótica

9. Diagnóstico e Tratamento • Teste de Piparote • Paracentese: é a punção de líquido da cavidade peritonial. Nas rupturas de vísceras maciças coleta-se sangue. Nas vísceras ocas pode se coletar bile, conteúdo intestinal. Sempre é necessário a análise do material para definir sua provável origem. Pode-se fazer também um lavado peritoneal.

10. Insuficiência Hepática • Definição: alteração da função hepática, com desorganização da arquitetura hepática. Causas: cirroses; hepatites; obstrução de artéria hepática; • doenças metabólicas. • Manifestações clínicas: alterações cutâneas; alterações endócrinas; distúrbios hematológicos; alterações renais e eletrolíticas; alterações circulatórias. • Tratamento: • suplemento de vitamina K. • dieta hipolipídica e hipoprotéica. • monitorização hemodinâmica e eletrolítica. • monitorização de coagulograma e hormonal. • evitar uso de corticóides. • atentar para síndrome de abstinência ao álcool.

12. Doenças Intestinais DOENÇA DE CROHN • Definição: doença inflamatória transmural crônica (ulceração) que afeta o íleo distal e o colon, mas pode ocorrer também em qualquer parte do trato GI da boca ao ânus. • Manifestações clínicas: diarréia crônica associada com dor abdominal, febre, anorexia, perda de peso e massa palpável ou abaulamento no quadrante inferior direito. Contudo, inicialmente pode ser visto como abdome agudo. • Complicações: obstrução com cólica intensa, distensão abdominal, constipação e vômito; jejunoileíte difusa; fístulas e abcessos abdominais. • Tratamento: antibacterianos; terapia com corticóides; drogas imunossupressoras; dietas alimentares ou hiperalimentação; cirurgia.

13. COLITE ULCERATIVA • Definição: doença inflamatória e ulcerativa, crônica, que surge na mucosa colônica caracterizada mais frequentemente por diarréia sanguinolenta. • Manifestações clínicas: ataques de diarréia sanguinolenta variando de intensidade e duração, entremeadas por episódios assintomáticos, febre alta, sinais de peritonite e toxemia profunda, cólicas abdominais, tenesmo, mal-estar, anorexia, perda de peso, leucocitose, hipoalbuminemia. • Complicações: hemorragia; fístulas retovaginais; risco de câncer de colo. • Tratamento: • retirar frutas e vegetais crus da dieta. • dieta sem leite. • anticolinérgicos. • terapia corticóide sistêmica • cirurgia indica no caso de hemorragia maciça.

14. SÍNDROME DO COLO IRRITÁVEL • Definição: distúrbios de motilidade envolvendo o intestino delgado e grosso associado com grau variável de dor abdominal, constipação ou diarréia, em grande parte por uma reação ao estresse. • Manifestações clínicas: desconforto abdominal; frequência de evacuação irregular e variação na consistência das fezes; sensações desagradáveis associadas com distensão, flatulência, náusea, cefaléia, fadiga, depressão, ansiedade, e dificuldade de concentração mental. A dor é tanto em cólica quanto contínua e pode ser aliviada pela evacuação. • Tratamento: • apoio e paliação. • seguir uma dieta normal, evitando feijão, repolho e outras comidas que contenham carboidratos fermentáveis, no caso de distensão abdominal e flatulência. • agente mucilante contra-balanceado com ingesta hídrica.

15. DIVERTICULITE • Definição: inflamação de pequenas herniações saculares da mucosa (divertículos), potencialmente levando à obstrução ou perfuração, a abcesso e formação de fístula. • Manifestações clínicas: dor e sensibilidades localizadas; mudança no hábito intestinal para constipação, frequentemente interrompida por períodos de diarréia; massa palpável no quadrante inferior esquerdo (ocasionalmente), febre e leucocitose. • Tratamento: • terapia conservadora (hospitalização, repouso no leito, líquidos EV e jejum VO) • hiperalimentação. • antibióticos, no caso de abcessos. • cirurgia, mais comum nos casos de obstrução.

16. Possíveis ostomias intestinais: ILEOSTOMIA COLOSTOMIA ASCENDENTE COLOSTOMIA TRANSVERSA COLOSTOMIA DESCENDENTE

18. Hemorragias digestivas • ÚLCERAS PÉPTICAS • Definição: ulceração da mucosa penetrando através da muscular • da mucosa. • Podem estar presentes no bulbo duodenal (úlceras duodenais) • ; ao longo da pequena curvatura do estômago (úlceras gástricas); no • canal pilórico (úlceras pilóricas); ou após o bulbo Divertículo de • Meckel (úlceras pós-bulbares).

20. Fatores predisponentes: desequilíbrio entre os fatores ulcerogênicos e fatores protetores da barreira da mucosa gástrica. • Manifestações clínicas: variam de acordo com a idade; aparece no meio da manhã; é aliviada com alimentos, mas aparece 2 a 3 horas após a refeição; o padrão de dor tende a ser consistente; sensação de vazio ou fome; empachamento pós-prandial ou náuseas e vômitos (nas úlceras pilóricas). • Complicações: perfuração; penetração; hemorragia; obstrução. • Tratamento: antiácidos (absorvíveis e não absorvíveis); hidróxido de alumínio; hidróxido de magnésio; bloqueadores H2 (cimetidina e ranitidina). tratar ansiedade e depressão. dieta. evitar fumo. cirurgias.

21. Abdome Agudo • O diagnóstico correto e precoce do abdome agudo é muito importante, uma vez que o quadro clínico pode se manifestar de diversas maneiras pois existem diversas patologias que podem apresentar-se como um abdome agudo. Não se deve dar antibióticos sem diagnóstico. • Toda dor abdominal que persiste por mais de 6 horas tem uma importância cirúrgica e por isso deve ser sempre muito bem analisada. Diagnóstico imediato sem exame físico ou história completa também pode levar ao erro.

22. PRINCÍPIOS DO DIAGNÓSTICO NA DOENÇA ABDOMINAL AGUDA: • 1. História: idade do paciente, início dos sintomas, história intestinal (peritonite, apendicectomia), hábitos intestinais, menstruação, vômitos (qualquer patologia que obstrua a musculatura lisa do intestino pode apresentar vômitos, sendo no início reflexos e na obstrução intestinal tardios). Verificar bem o tipo de dor, se súbita, náusea e inapetência, início lento, localização.

23. Exame Físico: • - É sempre necessário a revisão dos sistemas (pneumonias, derrames pleurais, dispnéia (sempre devemos pensar em patologia respiratória provocando dor abdominal). • - Atitude ao leito • - Pulso (geralmente não se altera no início, tendendo posteriormente a ficar filiforme). • - Respiração: torácica (movimento do diafragma causa dor), superficial e taquipnéica. • - Toque retal no idoso e toque vaginal na mulher (afasta patologia pélvica). • - Temperatura: normalmente elevada no início (não muito elevada - 37,8°C a 38°C). • - PA: choque séptico ou hipovolêmico.

24. - Ausculta: a apendicite em fase inicial não altera os ruídos hidroaéreos (posteriormente desaparecem). Secreções purulentas, secreção intestinal e bile fazem com que desapareçam os ruídos hidroaéreos. Sangue e urina fazem com que apenas diminuam, não desaparecendo. Obstrução intestinal aumenta os ruídos hidroaéreos. • - Palpação: deve começar de uma maneira suave e longe de onde o paciente refere a dor. Aos poucos sente-se se existe contratura muscular ou dor à descompressão súbita (Sinal de Blumberg). Geralmente na sede da patologia existe contratura muscular. Existe situações na qual não existe a reação de contratura muscular, como por exemplo nos pacientes com apêndice retrocecal e em pacientes obesos onde a parede muscular abdominal é muito fraca. Por vezes a contratura muscular se deve à uma patologia torácica como pneumonias basais ou derrames pleurais (pode ocorrer também por tétano).

25. - Percussão: é importante em diversas situações: na obstrução intestinal há um hipertimpanismo pois o abdome está distendido pelos gases. Nas perfurações de vísceras ocas há a formação de um pneumoperitônio com desaparecimento da macicez hepática. Nos pacientes com ascite temos uma macicez móvel. Em abscessos localizados à percussão (manobra difícil devido a dor) ouvimos uma macicez local. • - Inspeção: abdome distendido ou não, local da distensão, presença de hérnias. • A relação da sede da dor com a anatomia interna é muito importante: se o doente tem uma dor no mesogastro, entram no diagnóstico diferencial diversas patologias: apendicite, obstrução intestinal, gastrite, cólica intestinal, pancreatite aguda.

26. A dor do apêndice pode iniciar muitas vezes no epigastro, passando a se localizar na região. Dores do cólon podem se localizar no baixo ventre. • * Dor no Hipocôndrio Esquerdo: úlcera gástrica, diverticulite, ruptura de baço espontâneo ou traumático, ruptura de artéria esplênica (aneurisma). • * Dor na Fossa Ilíaca Direita: úlcera duodenal perfurada (ao perfurar, o líquido corre pela goteira parieto-cólica e se localiza junto ao ceco) Deve ser feito o diagnóstico diferencial com a apendicite (quadro clínico inicial diferente). Infecções urinárias, pancreatites, enterites, diverticulites.

27. * Dor no Hipocôndrio Direito: úlcera duodenal, colecistite, apendicite (existem apêndices com a ponta retro-cecal, localizando-se posterior ao fígado devido a não rotação completa do ceco), derrame pleural. • * Dor Generalizada: úlcera péptica perfurada, pancreatite, aneurismas, outras perfurações no tubo digestivo.

28. DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR: • Paracentese: • Raio-x • Laboratório • Suspeita de pancreatite: hemograma, amilase, cálcio, desidrogenase lática... • Ultrassom: auxilia em alguns diagnósticos como nos cistos de ovário e sua ruptura, na presença de líquidos livre na cavidade , nos abscessos, na gravidez ectópica, na pancreatite e colecistite. Pode diagnosticar, também, traumas como hematomas subcapsulares de baço ou fígado, hematomas de parede abdominal. • Tomografia Computadorizada: auxilia na pancreatite aguda, na localização de abscessos sejam hepáticos, entéricos...

29. Podemos classificar o abdome agudo em cinco síndromes, nas quais os principais sintomas são:- dor- vômito- distensão abdominal- colapso circulatório- rigidez muscular 1) SÍNDROME HEMORRÁGICA: • Os diagnósticos que podem ser feitos nesta síndrome são: gravidez tubária, ruptura de víscera maciça, aneurisma de artéria esplênica, ruptura de hematoma subcapsular do baço. • A síndrome hemorrágica se caracteriza pela insuficiência circulatória, com hipotensão ou choque, palidez, sudorese, taquicardia.

30. 2) SÍNDROME INFLAMATÓRIA: • Os diagnósticos podem ser: apendicite, colecistite, pancreatite, diverticulite e abscessos. Na síndrome inflamatória a característica é o aparecimento da peritonite e do sinal de Blumberg (dor e defesa à descompressão súbita). 3) SÍNDROME OBSTRUTIVA: • São as hérnias, as invaginações, as obstruções por Ascaris lumbricoides , as obstruções por cálculos biliares ou corpo estranho, aderências, entre outros. • A característica dessa síndrome é então a presença de dor do tipo cólica, vômito e distensão abdominal. Quando não existe sofrimento de alça e necrose de alça, não temos contratura muscular. Ou seja, quando ocorrer isquemia de alça teremos Sinal de Blumberg positivo e hipotensão.

31. 4) SÍNDROME PERFURATIVA: • São as úlceras perfuradas, as perfurações decorrentes de câncer, de doenças tipo tuberculose, da doença de Crohn, divertículos perfurados, apêndice perfurado e perfurações de vesícula. • O pneumoperitônio é a característica fundamental nessa síndrome. A dor e a contratura geralmente são generalizadas (abdome em tábua), e o sinal de Blumberg é muito evidente. A dor tem início súbito, instalando-se rapidamente. Inicialmente é uma peritonite química que depois se torna séptica.

32. 5) SÍNDROME DE OCLUSÃO VASCULAR: • Os diagnósticos são: infarto intestinal, torção de pedículo de cisto ovariano, torção de grande epíplon. • É mais comum em pessoas idosas, principalmente em doentes com doenças circulatória (varizes, tromboflebites. Esses doentes podem desenvolver uma trombose mesentérica, uma isquemia mesentérica e ter um quadro de necrose por infarto intestinal. É uma dor de início súbito, intensa; a toxemia é grave. • OBS.: Perfurações de aparelho digestivo alto não são tão graves quando as de aparelho digestivo baixo, pois a contaminação deste último é maior.

33. Trauma Abdominal • Os orgãos abdominais mais frequentemente afectados em situações de trauma abdominal, são o baço e o fígado. No entanto também é comum a lesão do tracto urinário. • O sistema digestivo, é mais afectado quando ocorrem lesões penetrantes ou trauma rombo do abdomen. Isto leva a avulsão, torsão ou trombose do fluxo sanguíneo ao intestino, com consequente necrose local.

34. Trauma Abdominal

35. Classificação de trauma abdominal • Há dois tipos básicos de trauma abdominal: • 1) Trauma penetrante: • a) ferimento por espingarda (FE);b) ferimento por arma de fogo (FAF);c) ferimento cortante (FC). • 2) Trauma contuso: • a) compressão;b) esmagamento;c) cinto de segurança;d) aceleração/desaceleração.

36. Conduta em trauma abdominal • A avaliação inicial do paciente com trauma abdominal deve incluir A (Vias Aéreas e Coluna Cervical), B (Respiração, do inglês Breathing), C (Circulação) e uma avaliação neurológica.

37. Controle respiratório: • Baseada na cor das mucosas, ausculta do tórax, medição da frequência e a observação do padrão respiratório. É extremamente útil ou mesmo mandatório, o uso de oxímetro de pulso e/ou a determinação de gases sanguíneos. • O tratamento inicial dos problemas respiratórios, incluí manter uma via aérea através da remoção manual de corpos estranhos, aspiração e intubação endotraqueal. • Na ventilacao mecanica invasiva, a escolha do modo de ventilacao e os parametros ventilatorios pre-estabelecidos dependera das condicoes gerais do paciente. • Deve ser mantido em assisto/controlada, com PEEP não superior a 10cmH2O, e uma FiO2 de 0,4 a 0,5%

38. Controle cardiovascular: • Avaliado através da monitorização da frequência cardíaca, ritmo, cor das mucosas, tempo de reperfusão capilar, pressão arterial, temperatura retal, temperatura periférica, pressão venosa central, pressao intra-abdominal e volume urinário horario. • A pressão arterial média ideal será ente os 80 e 100 mmHg. • O tempo de reperfusão capilar deverá ser de 2 segundos. • A diferença entre a temperatura retal e a periférica não deverá exceder os 6 ºC.

39. A pressão venosa central deverá ser menor que 10 cmHO2. • A pressão intra-abdominal deverá ser menor que 20 cmHO2 • A cateterização da bexiga e recolha de urina deverá ser feita em sistema fechado e permite-nos avaliar a função renal. O volume urinário deve estar entre 1 a 2 ml/kg/h. • O impacto do choque traumático é melhor avaliado, após a revisão da sua fisiopatologia. O choque circulatório resulta da combinação de hemorragia, perda de plasma para os tecidos ( tal como contusões), inibição do tónus vasomotor, mediado pela dor, que leva á redução do tónus vascular periférico e retorno venoso.

40. A administração de fluidos é o ponto forte da terapêutica de choque hemorrágico. • O tipo de fluido, depende da extensão da perda de sangue: • -Cristaloides, como o Lactato de Ringer, são a solução a usar em déficits de volume ligeiros a moderados. Quando ocorrem déficits de volume severos, a infusão rápida de grandes quantidades de cristaloides, podem causar hemodiluição. • -Soluções coloides tais como dextran, hisocel ou plasma, devem ser administradas quando as proteínas séricas totais, caem a baixo de 3.5 mg/dl para manter o volume intravascular e a pressão oncótica. • -Transfusões sanguíneas estão indicadas quando o hematócrito desce abaixo dos 20% de forma aguda ou quando há perda de 20% do volume sanguíneo. • -Enquanto que o restabelecimento do volume intravascular, é o principal objetivo do tratamento de choque, a suplementação com agentes cronotrópicos e inotropicos, poderá ser fundamental para salvar uma vida.