1 / 70

Meningoencefalitis

Meningoencefalitis. Hospital San Martín. Residencia Clínica Medica. AR 2010. SINDROME MENINGEO. Conjunto de signos y síntomas producidos consecuencia de un proceso de cualquier naturaleza localizada a nivel de las leptomeninges ( espacio subaracnoideo). SINDROME MENINGEO Meningitis.

meris
Download Presentation

Meningoencefalitis

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Meningoencefalitis Hospital San Martín. Residencia Clínica Medica. AR 2010

  2. SINDROME MENINGEO Conjunto de signos y síntomas producidos consecuencia de un proceso de cualquier naturaleza localizada a nivel de las leptomeninges ( espacio subaracnoideo)

  3. SINDROME MENINGEOMeningitis • Se divide en Bacterianas y Asépticas. Asépticas: No infecciosas • Reumatológicas (LES, Sjogren, EMTC, Sarco) • Fármacos (Naproxeno, ATB, Aza, Inmunog) • Neoplasias (infiltración meníngea) • HSA Infecciosas no bacterianas • virales/ fúngicas

  4. MENINGITIS Infección del espacio subaracnoideo caracterizado clínicamente por cefalea, rigidez de nuca y fiebre. Cuando se acompaña de alteración del sensorio o el inicio reciente de convulsiones recibe el nombre de Meningoencefalitis

  5. Clínica

  6. Síndrome Meníngeo COMPONENTES -Fiebre (95%), hallazgo más común. -Cefalea Difusa (94%) -Rigidez meníngea (de nuca) (94%) Gatillo de fusil Signo de Kernig Signo de Brudzinski -Alteración del estado mental (70%) -Vómitos -Foto/sonofobia -Déficit neurológicos/convulsiones - Fiebre, cefalea y rigidez 70 % de los casos.

  7. La sensibilidad de la triada clásica de fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado mental (definida como Glasgow menos de 14) es del 44%. • La fiebre fue el hallazgo mas común (95%) puede estar ausente en inmunodeprimidos y ancianos • La ausencia de fiebre, rigidez y alteración del estado mental descarta en un 100% una meningitis.

  8. El 95% de las meningitis bacterianas tenían al menos 2 de los siguiente signos-síntomas: cefalea, fiebre, rigidez y alteración del estado mental. • Los signos de Kernig y Brudzinski tienen baja sensibilidad (5%) pero alta especificidad (95%).

  9. KERNING

  10. BRUDZINSKI

  11. ME bacteriana • Meningitis Bacteriana: “infección supurativa aguda localizada dentro del espacio subaracnoideo, acompañada de una reacción inflamatoria del SNC. Dicha reacción afecta meninges, espacio subaracnoideo y parénquima cerebral

  12. Etiologia • St pneumoniae 50% • N meningitidis 25% • St grupo B: 15% • L monocytogenes:10% • H influenzae: <10%

  13. Streptococcus pneumoniae • Patógeno que más a menudo ocasiona meningitis en adultos mayores de 20 años. MORTALIDAD 20 % • De los factores predisponentes que agravan el peligro de meningitis neumocócica el más importante es la neumonía por neumococo. Otros son sinusitis u otitis media aguda o crónica por neumococo, alcoholismo, DBT, esplenectomizado, hipogammaglobulinemia, TEC con fractura de base de cráneo

  14. Los BGN constituyen una causa cada vez más frecuente de ME en individuos con enfermedades crónicas (DBT, cirrosis, alcoholismo y aquellos con infecciones crónicas de vías urinarias). • La meningitis por BGN también complica intervenciones neuroquirúrgicas, al igual que stafilo aureus y coagulasa negativo. • Listeria monocyógenes, COCOBACILO Gram+ (neonatos, embarazadas, >60 años e inmunodeficientes).

  15. PUNCION LUMBAR

  16. PUNCION LUMBAR • ¿Cómo se realiza? • ¿Con qué objetivo debe obtenerse una muestra de LCR? ¿En qué envío las muestras? • Contraindicaciones • Complicaciones • ¿Es o no necesario tener una imagen previa (TC/RMN) y en qué casos? • ¿Cuándo repetir una PL?

  17. INDICACIONES • Sospecha de infección en SNC (excepto absceso cerebral) • Sospecha de HSA • Instilación de medicación (QMT) • Instilación de contraste • Anestesia

  18. Punción Lumbar • Posición: decudito lateral o sentado. • Palpación de cresta iliaca y sitios de PL. • Técnica estéril. • Abocat o aguja de PL. • Recolección del liquido. • Posibles sitios de punción entre los espacios intervertebrales de L3-L4, L4-L5 y L5-S1.

  19. Decúbito lateral

  20. Sitios de PL.

  21. Recolección del liquido.

  22. Que solicitamos ???? • Análisis físico-químico con recuento celular total y diferencial (tubo violeta). Glucorraquia proteinorraquia • OD y cultivo para gérmenes comunes (tubo seco estéril). • OD y cultivo para BAAR, hongos (seco estéril). • PCR para TBC y virus neurotropos (tubo seco). • Otros: VDRL, Ftabs, tinta china, antigenorraquia, citología (tubo seco).

  23. Contraindicaciones relativas • Plaquetopenia <50.000/mm3 • Protrombina <60% (RIN <2) • Infección del sitio de punción • Masa ocupante cerebral (tumor, absceso) que condicione Sme de HTE (papiledema), desplazamiento de la línea media. • Inestabilidad cardiopulmonar

  24. Punción Lumbar • Metaanalisis de casos de Meningitis en mayores de 18 años desde 1966 a 2006. • Se evaluó distintos aspectos: • Efectos adversos. • Contraindicaciones y TAC previa. • Posición y sitio de la punción. • Aguja común vs set de punción. • Posición post-punción JAMA, October 25, 2006—Vol 296, No. 16

  25. Conclusión • El principal efecto adverso fue cefalea (hasta 7 días post PL) 20% • No hay evidencia significativa del reposo post-punción (4 hs). • NO hay conclusión que la TAC previa disminuya el riesgo. • La posición para punzar es decúbito lateral. (por que el espacio interespinoso es mayor) • Hay evidencia que el set de PL tiene menos efectos adversos. JAMA, October 25, 2006—Vol 296, No. 16 (Reprinted)

  26. LCR NORMAL Aspecto: transparente (cristal de roca) Presión de apertura: 5-18 cm de agua (acostado) Células: 0-4/mm3 (linfocitos o monocitos). La presencia de PMN tiene alto VPP para Dg de meningitis (valores > a 1000 certeza 99%) Proteinorraquia: 0.15-0.45 g/l Glucorraquia: 40-70 mg/dl (50-60 % del valor de la glucemia)

  27. LCR: Tincion de Gram • S: 60-90% E: 97% • Se correlaciona con UFC, patogeno responsable y la administracion previa de antibiotico S. pneumoniae: Diploco G+ (90%) N. meningitidis: Diploco G- (86%) H. Inluenzae: Cocobacilo G- (75%)

  28. Criterios para diferenciar etiología bacteriana de viral • Glucorraquia: < 34mg% • Índice glucorraquia/glucemia: <0,23 • Proteinorraquia: >220mg% • Elementos: >2000/mm3 a predominio neutrofílico • Recuento de neutrófilos > 1180/mm3 •  99% de Certeza Infection.thelancet.com Vol 7 March 2007

  29. LCR: Métodos rápidos: Ag. Latex • Kits diagnósticos que utilizan la técnica de aglutinación del látex para identificar polisacáridos de Haemofilus, meningococo, neumococo, E. coli K1 y subgrupo de estreptococo B. • La aglutinación es un método sensible y puede detectar bacterias no viables (ATB previo). • Indicación de solicitud: ME que recibieron ATB previamente.

  30. Otros test en LCR: Lactato • Medida de Lactato no es recomendada rutinariamente para diferenciar entre viral y bacteriana • DE UTILIDAD en sospecha de ME en pacientes postoperatorios neurocirugías  Lactato > 4 mmol/L  inicio ATB

  31. Hemocultivos x 2 (+ entre el 50 y 80 % en caso de meningitis bacteriana). • OD: tinción de GRAM + en el 70% de los casos de meningitis a líquido turbio. • Cultivo: + en el 80%.

  32. Tomografía de encéfalo simple ¿Cuando y en que momento se debe hacer?

  33. TAC previa a PL • Inmunosupresión • Historia de Enfermedad Neurológica previa • Convulsiones de reciente inicio (ultimo semana) • Nivel anormal de conciencia Glasgow <12 • Deficit neurológico focal • Mayor a 60 años

  34. Estas características se asocian a TC patológica. • La ausencia de estas condiciones al ingreso tiene un VPN del 97 %.

  35. ¿Indicaciones de Imagen previa PL? Si No DXM + ATB empírico ¿LCR turbio o Progresión? No TAC o RNM Sí DXM + ATB empírico No ¿Masa ocupante? PL ¿LCR diagnóstico? Sí No ¿LCR compatible? No PL ME bacteriana DXM + ATB No Sí Reconsiderar Diagnóstico

  36. Complicaciones de la Meningitis. Sepsis, CID, SARDS

  37. Tratamiento empírico inicial ¿Por cuánto tiempo debo tratar?

  38. Ante sospecha clínica: ATB. • Mas de 4hs de demora en el tratamiento empírico, aumenta la mortalidad. • Factores de riesgo de mayor morbi-mortalidad: Convulsiones, Hipotensión y Alteración del estado mental. • El Gram comienza a disminuir a las 6hs de la primera dosis, y el fisicoquimico persiste alterado hasta las 36hs.

  39. < 50 años: Ceftriaxona (cubriendo S pneumoniae y N meningitis) > 50 años: Ceftriaxona + Ampicilina (cubriendo: S pneumoniae, N meningitis, BGN, aerobios, L monocytogenes) • Dosis diaria total (intervalo de dosis) • Ampicilina: 12 g (4 h) • Ceftriaxona: 4 g (12 h) • Cefotaxima: 8 a 12 g (4 a 6 h) • Vancomicina: 30 a 45 mg/kg (8 a 12 h)

  40. Duración de ATB (días) • Neisseria meningitidis 7 • Haemophilus influenzae 7 • Streptococcus pneumoniae 10 a 14 • Streptococcus agalactiae 14 a 21 • BGN aerobicos 21 • Listeria monocytogenes 21

  41. Dexametasona en meningitis Cual es la hipótesis del uso de corticoides

  42. La mala evolución y secuelas de las meningitis eran con tratamientos antibióticos adecuados. • El cultivo del LCR es estéril después de 24hs de comenzado el tratamiento ATB indicado. • Se demostró que la lisis celular mediada por los ATB producían una inflamación en el espacio subaracnoideos que contribuía a una evolución desfavorable. N Engl J M ed, Vol. 347, N o. 20.November 14, 2002

  43. Demostró que el tratamiento coadyudante con agentes antiinflamatorios como Dexametasona reducían la inflamación del LCR y las secuelas neurológicas. • Los mas beneficiados son las meningitis por Neumococo (plus con G 8-11). • El régimen de 2 o 4 días es igual de eficaz, pero se recomienda 4 días. • El momento optimo es antes de la 1º dosis o concomitantemente con los ATB, se recomienda 20 minutos antes. • La dosis recomendada es 10mg cada 6hs. (0,15mg/kg cada 6hs).

  44. Dexametasona: No recomendado • Recibió ATB previo: se observó peores resultado en estudios principalmente en ME por S pneumoniae. • ME postneuroquirúrgicas

  45. SECUELAS Ocurren en 25%. Las más frecuentes son: • Disminución de la capacidad intelectual • Alteración de la memoria • Epilepsia • Hipoacusia • Mareos • Alteraciones de la marcha

  46. QUIMIOPROFILAXIS • A todos los contactos (persona que estuvo como mínimo 20 hs. semanales o más de 4 hs. por día con el paciente. • Rifampicina 600 mg cada 12 hs. por 2 días o ciprofloxacina 500 mg dosis única o ceftriaxona 250 mg IM única dosis.

  47. Meningoencefalitis Aséptica • Se define con la presencia de sindrome meníngeo con LCR con hipercelularidad a predominio linfocitario proteinorraquia mayor a 200 y glucorraquia normal o levemente aumentada con Tinción Gram negativa • Causas infecciosas vrs no infecciosas • Son ++ frecuentes

  48. Meningitis Viral • Más frecuentes (80%) • Familia EV 85% en pacientes jóvenes • El 80% de las VHS II relacionar con lesiones genitales • El LCR presenta Cél: < 500/mm3 > 50% Linfocitos Proteínas: < 80 a 100 mg/dl, Glucosa: Normal, Tinción Gram: - • En las primeras 24-48 hs el 50 % cursa con pleocitosis PMN que luego vira a linfocítica • PCR: S: 97 a 100% E: 100%; en enterovirus tiene mayor S la PCR que los cultivos. • En el SM: Serología para HSV, CMV, VZV

  49. Tratamiento • NO HAY ESTUDIOS CONTROLADOS SOBRE LA EFICACIA DE ANTIVIRALES EN ME. • Enterovirus: autolimitado, se resuelve sin tratamiento.

More Related