Transtornos por Uso de Substâncias Psicotrópicas: Conceitos Gerais e Avaliação

2. Transtornos por Uso de Substâncias Psicotrópicas: Conceitos Gerais e Avaliação João Carlos Dias Rio de Janeiro - Julho, 2007

3. Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease and injury series, volume 1: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.

4. Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease and injury series, volume 1: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.

5. Acidentes e Suicídio --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Acidentes • 40 milhões de ferimentos: álcool e atendimentos em hospitais de emergência • Ferimentos: acidentes de trânsito, quedas e violência • 25% dos ferimentos: relacionados ao álcool • 20 a 30%: tem problemas com álcool • Hospitais: não tem na rotina avaliação de problemas relacionados ao uso de álcool CDC, 2004 Suicídio • 26% - Álcool • 56% - Medicações analgésicas • 45% - Benzodiazepínicos e antidepressivos • 11% - Cocaína • 9% - Maconha Drug Abuse Warning Network (DAWN), 2003

6. Uso na vida de drogas no Brasil --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Álcool 68,7% 74,6% Tabaco 41,1% 44% Maconha 6,9% 8,8% Solventes 5,8% 6,1% Orexígenos 4,3% 4,1% Benzodiazepínicos 3,3% 5,6% Cocaína 2,3% 2,9% Xaropes (codeína) 2,0% 1,9% Estimulantes 1,5% 3,2% 2001 2005 I e II Levantamento Domiciliar em 27 capitais, CEBRID, 2003, 2005

7. Dependência de drogas no Brasil --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Álcool 11,2 12,3 Tabaco 9,0 10,1 Benzodiazepínicos 1,1 0,5 Maconha 1,0 1,2 (Substância) 2001(%) 2005(%) I e II Levantamento Domiciliar em 27 capitais, CEBRID, 2003, 2005

8. Fatores de risco Ambientais Disponibilidade de drogas Pobreza Mudanças sociais Cultura do círculo de amigos Profissão Normas e atitudes culturais Políticas sobre drogas, tabaco e álcool Consumo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteção --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Fatores de proteção Ambientais • Situação econômica • Controle de situações • Apoio social • Integração social • Acontecimentos positivos da vida Schimd, H / Uchtenhagen, A. Addiction Medicine: concepts, strategies and therapeutic management, 2000.

9. Fatores de risco Individuais Pré-disposição genética Vítima de maus tratos quando criança Transtornos de personalidade Problemas de ruptura familiar e dependência Baixo rendimento escolar Exclusão social Depressão e comportamento suicida Consumo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteção --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Fatores de proteção Individuais • Capacidade de resolução de dificuldades • Auto-eficácia • Percepção de riscos • Otimismo • Comportamento favorecendo a saúde • Capacidade de resistência à pressão social • Comportamento geral saudável Schimd, H / Uchtenhagen, A. Addiction Medicine: concepts, strategies and therapeutic management, 2000.

10. AOD: procura por tratamento --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • Cuidados primários de saúde: 20 a 36% transtornos por uso de AOD (Fiellin, 2000 Am J Med) • Muitos não tratados e muitos dos que são tratados não recebem tratamento em unidades especializadas (NIAAA, 2006)

11. Adesão ao tratamento: Fatores associados aos resultados --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • Fatores preditores de abandono: expectativa alta, recaída, postura do profissional e técnicas utilizadas (Marques et al, 2002) • Uma das principais razões para o abandono: recaída logo após as primeiras consultas reduz a motivação para o tratamento (Surjan, 2000) • Expectativa do paciente, a dificuldade de entender os objetivos e as regras do tratamento: impacto direto no abandono (Formigoni et al, 2002) • Estabelecimento de vínculo terapêutico em fases iniciais do tratamento: preditor de adesão / influência nos resultados positivos durante o tratamento (Meier et al,2005) • Etapa inicial do tratamento: mais decisiva (Formigoni et al, 2002)

12. Adesão ao tratamento: Fatores associados aos resultados --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • A despeito das fortes evidências de que as pessoas com problemas por uso de AOD tem enorme variedade de características e dos problemas se manifestarem num continuum, os tratamentos tendem a fornecer um grupo específico de abordagens com pouca ênfase na individualização. (Miller, 2003; Rotgers et al, 2005) • Relação médico-paciente: Evidências indicam que a relação médico-paciente tem mais impacto na adesão e na obtenção de melhores resultados do que os métodos, ferramentas e instrumentos usados. ( Hubble et al, 1999)

13. Prevalência de Recaída --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • 50%: tratamentos em geral • 30%: programas de intoxicação Weert-van Oene, G.H. et al, European Addiction Research, 2007

14. Avaliação: Procedimentos envolvidos --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • Passos da avaliação: • Triagem: passo preliminar, 1º passo na avaliação de uso de AOD. Inclui procedimentos breves (instrumentos específicos) para detectar indicadores de provável presença de problemas por uso de AOD. (Ex: CAGE, AUDIT) • Avaliação: tem por objetivo reconhecer a exata natureza da situação do paciente. • A escolha dos processos de triagem e avaliação dependerá: • Dos recursos disponíveis • Das características da população assistida

15. Avaliação: Procedimentos envolvidos --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • Procedimentos gerais • Observação clínica • Relato: informações colhidas com o paciente e com colaterais • Elementos importantes na entrevista com o (s) familiar (is): • a história pessoal do familiar; • a investigação a respeito do uso de substância e padrão de uso pelo familiar; • o relato da história de abuso de substâncias do paciente. • Instrumentos específicos de avaliação • Testagem toxicológica

16. Avaliação: Procedimentos envolvidos --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • Avaliação e diagnóstico devem ser vistos como procedimentos clínicos para o planejamento individual do tratamento: • Exame completo da situação do paciente • Atenção às necessidades do paciente • Avaliação: considerada uma etapa crucial do tratamento: • Formulação do (s) diagnóstico (s) preciso (s) • 1º momento de intervenção • Formulação do plano terapêutico • Opção por condutas que visem o equilíbrio entre os cuidados e a adesão • Adoção de objetivos claros e seqüenciais • Estabelecimento de determinadas definições: resultado e recaída • Decisão sobre os recursos a serem inicialmente utilizados • Formalização de um contrato terapêutico

17. Avaliação: Pontos decisivos --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • Gravidade dos problemas de uso de substâncias: padrões de consumo • Vulnerabilidade do paciente: fatores que podem colocar em risco ou interferir na efetividade do tratamento • Expectativas do paciente a respeito dos efeitos da(s) substância(s) usada(s) • Prontidão do paciente para se engajar no tratamento e para mudar o comportamento atual de uso da(s) substância(s) • Presença de comorbidades psiquiátricas e sua gravidade • Outros campos de investigação: • Condições clínicas • Situação familiar e social • Situação financeira e laborativa • Situação legal Screening and Assessment for Concurrent Disorders, Negrete, J.C., 2005, Canadá

18. Avaliação: Diretrizes Diagnósticas – CID-10 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Uso Nocivo: Definição: Padrão de uso que causa dano à saúde que pode ser físico e/ou psíquico Cuidado importante: Percepção de outras pessoas Síndrome de dependência Presença de três ou mais requisitos abaixo durante o ano anterior: A - Forte desejo ou compulsão para consumir a substância; B - Dificuldade de controlar o consumo no início, término ou quantidades consumidas; C - Sintomas da abstinência, quando o consumo é reduzido ou interrompido; D - Aumento progressivo da tolerância, requerendo doses cada vez maiores da droga para alcançar seus efeitos originais; E - Abandono progressivo dos interesses e atividades de lazer, aumentando a quantidade de tempo necessário para obter, tomar e/ou recuperar-se dos efeitos da droga; F - Persistência no uso da substância, apesar das evidências nocivas.

19. Avaliação: Padrão de uso da (s) substância (s) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • Idade de início de cada substância • Quantidade • Freqüência Uso alternado/ Uso concomitante Consumo mais contínuo ou intermitente “Organização” do consumo dependente • Substância de escolha • Último uso • Fatores reforçadores do uso • Períodos de abstinência • Manifestação de sintomas de abstinência • Tolerância • Coerência do quadro Screening and Assessment for Concurrent Disorders, Negrete, J.C., 2005, Canadá

20. Avaliação: Padrão de uso da (s) substância (s) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • Estreitamento do repertório: estabelecimento de padrões de consumo da substância que tende a se tornar cada vez mais rígido, com intervalos menores de abstinência e dissociação dos determinantes sociais • Proeminência da substância: tendência a priorizar o consumo em detrimento das demais atividades cotidianas, laborativas, familiares e etc. O indivíduo passa a organizar a sua rotina com base no uso da substância • Alívio ou evitação dos sintomas de abstinência com o uso da substância: A ingestão para alívio ocorre não apenas para a abstinência ampla, mas também em resposta a sintomas de baixa intensidade, em geral identificados como um mal estar. • Reinstalação da síndrome de dependência após um período de abstinência: o período, na recaída, entre o primeiro uso até a manifestação dos sintomas da síndrome de dependência é muito variável. A brevidade, após um período de abstinência, com que o paciente retoma o padrão de uso indevido, é uma das indicações de gravidade da síndrome de dependência.

21. Comorbidade Psiquiátrica --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • 27% das pessoas acima de 18 anos com transtorno mental grave usaram droga ilícita no último ano • 5.7 milhões sofreram intoxicação alcoólica • 1,9 milhões são bebedores pesados • 4,2 milhões tem duplo diagnóstico National Survey on Drug Use and Health, SAMHSA, 2003 • 7 a 10 milhões de pessoas tiveram ao menos um transtorno mental concomitante a um transtorno por uso de álcool ou outra droga • Freqüentemente estes indivíduos são tratados para apenas um dos dois transtornos, quando são tratados Achievieng the problem, 2003 – EUA

22. Comorbidade Psiquiátrica --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • Definição • Subtipos: • homogêneo: dois ou mais transtornos que pertencem a um mesmo grupo diagnóstico. Ex.:dependência de álcool e dependência de cocaína • heterogêneo: dois ou mais transtornos de grupos diagnósticos distintos. Ex: dependência de benzodiazepínicos e depressão maior.

23. Comorbidade e Tratamento --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • A população é muito heterogênea e por isso não existe uma metodologia de intervenção ou setting de tratamento que seja eficaz para todos os tratamentos com comorbidade • O tratamento de pacientes com transtornos por uso de AOD que apresentam comorbidades psiquiátricas precisam incluir: • Triagem para os problemas associados ao uso de AOD e transtorno (s) mental (is) • Ampla avaliação • Intervenções psicoterápicas e farmacológicas • Planejamento para cuidado e suporte continuados Skinner, W.J.W., Treating Concurrent Disorders, Canada, 2005

24. Conseqüências da Comorbidade --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Comprometimento da saúde Redução da capacidade do serviço e coordenação Agravamento do transtorno Aumento de risco para: - suicídio - violência - comportamentos de risco Incremento da utilização dos serviços de saúde

25. Repercussões da comorbidade no tratamento --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • sintomas mais graves • resposta terapêutica menor • recaídas mais rápidas e/ou mais freqüentes • maior grau de incapacitação • interferência com a farmacoterapia • maiores dificuldades de adesão ao tratamento • exclusão de certos serviços • necessidade de mais cuidado na abstinência e monitoramento mais intenso

26. Comorbidades e Níveis de cuidados --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Elevada Gravidade III Transtorno mental menos grave / DQ mais grave Local de tratamento: Nível intermediário de tratamento de DQ IV Transtorno mental mais grave / DQ mais grave Local de tratamento:tratamento integrado, CT, Hospitais, Salas de emergência Transtorno por Álcool e Outras Drogas I Transtorno mental menos grave / DQ menos grave Local de tratamento: Atenção básica II Transtorno mental mais grave / DQ menos grave Local de tratamento: Sistema de Saúde Mental Baixa Gravidade Transtorno Mental Elevada Gravidade

27. Comorbidade: Considerações importantes --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • Comorbidade psiquiátrica: expectativa e não exceção • Suas conseqüências são profundas para o indivíduo, para a sociedade e para os serviços • Serviços integrados são a prioridade • É uma área com enorme potencial de pesquisa

28. Planejamento terapêutico: definição de resultado --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • A avaliação de resultados está intimamente associada a definição do objetivo do tratamento: • Redução dos problemas (geral) • Redução dos problemas diretamente associados ao uso de AOD • Redução dos comportamentos de risco relacionados ao uso de AOD • Obtenção de um uso controlado • Obtenção da abstinência da droga problema • Obtenção da abstinência de todas as drogas

29. Planejamento terapêutico: definição de recaída --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • A avaliação de resultados está intimamente associada ao estabelecimento do objetivo do tratamento em conjunto com a definição da recaída: • Qualquer uso de AOD • Qualquer uso de AOD + problemas associados • Uso persistente de AOD sem sintomas presentes (dependência) • Uso persistente de AOD com alguns sintomas presentes (dependência) • Uso persistente de AOD com sintomas (diagnóstico de dependência)

30. Testagem de drogas --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • Objetivo: recurso clínico auxiliar na avaliação, no tratamento e no seguimento • Resultado positivo não indica dependência • Os resultados tem que ser interpretados com muito cuidado: laboratório capacitado e Médico Revisor • Mandatório: • adoção incondicional de uma série de cuidados: cadeia de custódia • proteção à privacidade do indivíduo • confidencialidade • conhecimento técnico específico • todo o processo planejado e executado de forma adequada

31. Níveis de atenção --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Gravidade da intoxicação/ abstinência Risco de recaída Suporte social Motivação p/ tratamento Complicações psiquiátricas Complicações clínicas Baixa gravidade de dependência e baixo risco em suas complicações mas alto risco de recaída Risco moderado Risco mínimo em todas as dimensões Alto risco Internação Hospitalar (EmergênciaUTI)/ Centro de tratamento Ambulatório com supervisão intensa Internação domiciliar Ambulatório

32. Considerações Finais --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • Não há consumo de substâncias psicotrópicas isento de risco • Quanto maior uso de álcool e de outras drogas per capIta mais problemas • O uso nocivo e dependência do álcool e de outras drogas são muitas vezes sub-diagnosticados • A contínua capacitação profissional é fundamental • A permanente avaliação e incremento dos serviços é essencial para o monitoramento da efetividade e melhoria dos resultados

33. OBRIGADO! jcdias@casasaude.com.br