Transtornos Mentais Orgânicos

1. "Curso de Pós-Graduação em Psiquiatria“ - IPEMED - São Paulo – SP 9 – 10 e 11 de maio 2013 Transtornos Mentais Orgânicos Sandra Maria Melo Carvalhais Psiquiatra / Psicoterapeuta (Psicanalista) Mestre em Ciências da Saúde (CPqRR – FIOCRUZ) AMP (Comissão de Exercício Profissional) CEP – CPqRR-FIOCRUZ / MS

2. CID -10F00-F09 Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos F00 Demência na doença de Alzheimer (G30.0+) F01 Demência vascular F02 Demência em outras doenças classificadas em outra parte F03 Demência não especificada F04 Síndrome amnésica orgânica não induzida pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas F05 Delirium não induzida pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas F06 Outros Transtornos mentais devidos a lesão e disfunção cerebral e a doença física F07 Transtorno de personalidade e do comportamento devidos a doença, a lesão e a disfunção cerebral F09 Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado (CID – 10 OMS, 1993)

3. Transtornos Mentais OrgânicosConceito • Podem ser • Primários • doenças, lesões e comprometimentos / disfunções que afetam o cérebro de maneira direta e seletiva • Secundários • doenças e transtornos sistêmicos (atacam o cérebro como um dos múltiplos órgãos ou sistemas orgânicos envolvidos) = sintomática (nas classificações anteriores) • (CID-10, 1993)

4. Transtornos Mentais OrgânicosConceito (Síndromes psicorgânicas) • Em comum: • Etiologia orgânica demonstrável • (CID-10, 1993) • Manifestações clínicas constituídas predominantemente por sintomas mentais e comportamentais  estudadas pela psicopatologia • (Dalgalarrondo, 2000)

5. Transtornos Mentais Orgânicos • Transtornos Cognitivos • Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) • Demências • - Doença de Alzheimer • - Doença Cerebrovascular • - Demências Frontotemporais • - Demência de Corpos Lewy • - Demências Subcorticais • Delirium • Síndrome amnésica orgânica • Devido a uma Condição médica Geral

6. Transtornos Mentais Orgânicos • Transtornos Cognitivos

7. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Transtornos que apresentam maior prevalência entre os idosos • (Peskind & Raskind, 1999) • Aumento da prevalência das demências como conseqüência do envelhecimento populacional (sobretudo dos idosos mais velhos) • (Charchat-Fichman, 2007)

8. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Cognição • “Complexa coleção de funções mentais que permitem que o homem compreenda e relacione-se com o mundo e seus elementos” • Compreende todos os processos mentais que nos permitem: reconhecer, aprender, lembrar e conseguir trocar informações no ambiente em que vivemos • planejar, solucionar problemas, julgar e monitorar o julgamento (funções cognitivas de alto nível) • (Costa, R. M. E. M., 2000; Tese D.Sc)

9. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Funções psíquicas relacionadas com a cognição e suas alterações nos transtornos cognitivos: • Consciência • Atenção • Orientação • Sensopercepção • (Ref: Dalgalarrondo, 2000)

10. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Consciência • Conhecimento compartilhado com o outro e , por extensão, “compartilhado consigo mesmo” • Três acepções diferentes: • - Definição neuropsicológica = nível de consciência • Estar desperto, vigil, lúcido • - Definição psicológica = dimensão subjetiva da atividade psíquica • Soma total das experiências conscientes de um indivíduo em um determinado momento • - Dimensão ético-filosófica

11. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Consciência • As alterações podem patológicas podem ser • Qualitativas • Quantitativas  relacionadas com os transtornos cognitivos

12. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Consciência: Alterações quantitativas da consciência • Obnubilação (turvação)  grau leve ou moderado • Desperto / Sonolento • Diminuição do grau de clareza do sensório  dificuldade para integrar as informações sensoriais vindas do ambiente / perplexo / compreensão difícil • Sopor • - Sonolento, só desperta com estímulo intenso (doloroso) • Coma

13. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Consciência: Alterações quantitativas da consciência • Síndromes psicopatológicas associadas com o nível de consciência •  Delirium: Rebaixamenro do nível de consciência com desorientação temporoespacial, ansiedade, agitação ou lentificação psicomotora, ilusões e/ou alucinações visuais, flutuação ao longo do dia com piora ao anoitecer

14. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Atenção • Direção da consciência = estado de concentração da atividade mental sobre determinado objeto / capacidade de se concentrar espontânea ativamente / processo intelectivo, afetivo e volitivo • Não é uma função psíquica autônoma, encontra-se vinculada à consciência. Exemplo: indivíduo que está em obnubilação geralmente se encontra hipervigil / um paciente em torpor se encontra hipovigil • (De Castro,?)

15. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Atenção: alterações associadas com os transtornos cognitivos • Hipoprosexia: é a diminuição da atenção, ou o enfraquecimento acentuado da atenção em todos os seus aspectos. É observada em estados infecciosos, embriaguez alcoólica, psicoses tóxicas, esquizofrenia e depressão. Pode ocorrer por: • - falta de interesse (deprimidos e esquizofrênicos) • - déficit intelectual (oligofrenia e demência) • - alterações da consciência (delirium) • (De Castro,?)

16. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Orientação • “Complexo de funções psíquicas em virtudes das quais temos consciência, em cada momento de nossa vida, da situação real em que nos encontramos", = capacidade de situar-se em relação a si e ao mundo no tempo e no espaço. A orientação requer atividades mentais como tendências instintivas, percepção, memória, atenção e inteligência. 2 tipos: • Orientação autopsíquica: relativa ao próprio indivíduo • Orientação alopsíquica: relacionada ao tempo e espaço • Em geral, a desorientação ocorre de modo gradual, inicialmente em relação ao tempo, depois ao espaço e a ultima a ser alterada é a autopsíquica. • (De Castro,?)

17. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Orientação • Outras formas de desorientação que também se relacionam com os transtornos cognitivos: • - Desorientação amnésica: bloqueio dos processos mnêmicos, Incapacidade e em fixar acontecimentos (memória)  incapacidade de orientar-se no tempo, espaço e relações com outras pessoas. • Pode ocorrer em pacientes com quadros demenciais. • - Desorientação com turvação da consciência: ocorre no delirium • (De Castro,?)

18. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Sensopercepção • Sensações: Informações do ambiente (estímulos)  estimulação dos receptores sensoriais  sensações = informações sensoriais: através das quais o organismo auto-regula-se e organiza suas ações voltadas para a sobrevivência e/ou interação social. • - Dimensão neuronal, não plenamente consciente • Percepção: tomada de consciência do estímulo sensorial • - Dimensão neuropsicológica e psicológica do processo / transformação de estímulos puramente sensoriais em fenômenos perceptivos conscientes • Apercepção = gnosia: compreensão

19. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Sensopercepção • Deve-se distinguir • - Fenômeno imagem = imagem perceptiva, real • - Fenômeno representação = imagem representativa (mnêmica) • Re-apresentação • - Imaginação: imagem mnêmica ou criada • - Fantasia = produção imaginativa organizada

20. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Alterações da Sensopercepção mais relacionads com transtornos cognitivos • Alterações qualitativas • - Ilusão = percepção deformada de um objeto real e presente (Visuais e auditivas são as mais comuns) • Condições em que ocorrem: • Rebaixamento do nível de consciência • Fadiga grave ou inatenção • Estados afetivos

21. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Alterações da Sensopercepção mais relacionads com transtornos cognitivos • Alterações qualitativas • - Alucinações = central ao eu • - Alucinose = periférico ao eu: o indivíduo tem consciência de que aquilo “não tem nada a ver com a sua pessoa” • - Pseudo-alucinação: relacionada com imagem representativa = “a voz vem de dentro da cabeça”

22. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Memória • Capacidade de registra, manter e evocar fatos • A capacidade de memorizar relaciona-se com: • nível de consciência / atenção / interesse afetivo • Tipos • - Genética • - Imunológica • - Cultural • - Cognitiva (psicológica) •  Fase de percepção, registro e fixação •  Fase de retenção e conservação • Fase de reprodução e evocação

23. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Memória • - Cognitiva (psicológica) • Elementos básicos •  Fase de percepção, registro e fixação •  Fase de retenção e conservação • Fase de reprodução e evocação • Quatro fases ou tipos de memória ()em relação ao processo temporal) •  Memória imediata ou de curtíssimo prazo • Memória recente ou de curto prazo • Memória remota ou de longo prazo • Lei de Ribot

24. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Memória • - Cognitiva (psicológica) • Tipos específicos de acordo com a natureza dos elementos memorizados e segundo o processo neuropsicológico •  Memória explícita ou declarantre •  Memória implícita ou de procedimento • Memória de trabalho • Memória de trabalho •  Memória episódica • Memória semântica

25. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Alteraçõs da memória • Quantitativas • - Hipermnésia (aceleração do ritmo psíquico) • - Hipomnésias • Psicogênica: seletiva • Orgânica: menos ou não seletiva • Segue a lei de Ribot • Em relação ao momento do fato • - Amnésia anterógrada: transtornos neurocognitivos • - Amnésia retrógada: sem a 1ª, transtornos psicogênicos • - Mista: em traumas cranianos

26. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Alteraçõs da memória • Qualitativas (paramnésias) • - Ilusões mnêmicas • - Alucinações mnêmicas • - Confabulações: déficit no monitoramento da realidade / podem ser i induzidas • Síndromes psicorgânicas(frequente na síndrome de Korsakoff) • - Criptomnésia: falseamento da memória • Síndromes psicorgânicas(relato de um fato conhecido como se • fosse novo na DA) • Ecmnésia: revivescência intensa e nítida • Síndromes psicorgânicas(epilepsia)

27. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Transtornos do Reconhecimento • Associados com transtornos psiquiátricos • São vários, mas os associados com TMO são apenas: • Fenômeno do já visto / pensado / falado vivido ou jamais visto • (estados de esgotamento, psicoses tóxicas, epilepsia parcial complexa) • Agnosias: de origem cerebral • Táteis • Visuais • Prosopoagnosia • Auditiva (sons / palavras = verbal; cegueira verbal pura)

28. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Transtornos do Reconhecimento • Agnosias: de origem cerebral • Anosoagnosia • Alteração da grafestesia • Paramnésia reduplicativa

29. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Outras funções cognitivas que podem estar alteradas • Compreensão • Aprendizagem • Raciocínio

30. Transtornos Mentais Orgânicos • Transtornos Cognitivos • Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)

31. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos • Existem dois momentos de um mesmo processo? • Comprometimento cognitivo leve • Processo demencial (quando a demência já está instalada) • (Charchat-Fichman, 2007)

32. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos – Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) • Ponto ainda controverso: é provável que o diagnóstico precoce do declínio cognitivo possibilite intervenção terapêutica •  diminuição dos níveis de estresse para familiares •  redução de riscos de acidente •  prolongamento da autonomia •  prevenção ou retardamento do processo demencial • (Charchat-Fichman, 2007)

33. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos – Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) • Avaliação objetiva dos idosos • Maior parte não apresenta declínio cognitivo (trajetória evolutiva estável e benigna) • Queixa freqüente: redução da memória  como as síndromes demenciais evoluem de forma insidiosa, torna-se difícil avaliar •  essa queixa representa uma fase inicial de demência? • (Charchat-Fichman, 2007)

34. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos – Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) • Conceito baseado na observação de que a DA evolui de forma insidiosa, iniciando-se com déficit de memória que se bem avaliado poderia permitir o diagnóstico da doença na fase pré-demencial • CCL = fase intermediária entre o estado normal e a demência de intensidade leve da DA ou outra demência • (Charchat-Fichman, 2007)

35. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos – Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) • CCL = fase intermediária entre o estado normal e a demência de intensidade leve da DA ou outra demência • Conceitualmente: idéia simples • Aplicação prática: difícil (falta de definição dos critérios diagnósticos)  não existe certeza quanto à intensidade e ao tipo de déficit de memória • Academia Americana de Neurologia: diretrizes recomendam o diagnóstico de CCL • (Charchat-Fichman, 2007)

36. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos – Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) • Consenso de Chicago (1999): CCL é uma entidade heterogênea quanto à trajetória clínica, com 3 categorias diagnósticas: • CCL amnéstico = maior risco de desenvolver DA • CCL com comprometimento leve de múltiplos domínios cognitivos = maior risco de desenvolver outras síndromes demenciais (a DA pode ser uma trajetória) • CCL com comprometimento de uma única função cognitiva diferente da memória = maior risco de desenvolver demência fronto-temporal e/ou afasia 1ª • Obs: qualquer grupo pode permanecer estável e não evoluir para síndrome demencial(Charchat-Fichman, 2007)

37. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos – Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) • Taxa de conversão de CCL para DA = 10 a 15% ao ano • Indivíduos devem ser acompanhados sequencialmente: testes cognitivos e medidas das capacidades funcionais são úteis mas o médico define o diagnóstico • Estudo populacional que prescinda do julgamento do médico • (Charchat-Fichman, 2007)

38. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos – Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) • Consenso de Estocolmo (2003): principais critérios diagnósticos • Indivíduo nem normal nem demente • Mensuração objetiva do declínio cognitivo ou percepção subjetiva + comprometimento objetivo • Preservação das atividades da vida diária, atividades instrumentais complexas preservadas ou minimamente comprometidas • (Charchat-Fichman, 2007)

39. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos – Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) • Consenso de Estocolmo (2003): quatro subtipos de acordo com o comprometimento • Amnéstico • Múltiplos domínios, inclusive da memória • Múltiplos domínios mas poupando a memória • Único domínio diferente da memória • (Charchat-Fichman, 2007)

40. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos – Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) • Tratamento • Drogas inibidoras da colinesterase: donepezil foi a única avaliada em ensaio controlado (2005) • - subgrupo amnéstico (déficit colinérgico precoce) • - resultados: diminuição na taxa de conversão para DA / melhora do desempenho (função cognitiva global, memória e linguagem) • (Charchat-Fichman, 2007)

41. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos – Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) • Tratamento • Drogas com efeitos antioxidantes: • - suplementação de vitamina C (doses > ou = 500 mg/dia)+E (doses >400UI/dia) em idosos sem demência  redução significativa na incidência de DA • - entretanto: doses acima referidas de vitamina E para reduzir a progressão de d. degenerativas associou-se com aumento de mortalidade  mais prudente não utilizar para prevenir demências • (Charchat-Fichman, 2007)

42. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos – Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) • Tratamento • Técnicas de reabilitação cognitiva • - para elaborar estratégias de compensação (os indivíduos tem percepção de suas dificuldades e apresentam funcionamento cognitivo global preservado) (Charchat-Fichman, 2007)

43. Transtornos Mentais Orgânicos • Transtornos Cognitivos • Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) • Demências

44. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos – Demências • Características • Síndrome • Doença cerebral (crônica / progressiva) • Comprometimento de numerosas funções corticais superiores • - memória = elemento central das síndromes demenciais • - funções executivas (lobo frontal): pensamento abstrato • - compreensão • - cálculo • - capacidade de aprendizagem • - linguagem • - orientação: não se acompanha de obnubilação da consciência • (Dalgalarrondo, 2000)

45. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos – Demências • Características • Comprometimento das funções corticais precedida e / ou coexiste com: • - alterações da personalidade • - perda de hábitos sociais mais refinados - descontrole emocional - modificações do comportamento social - alteração da motivação • Curso insidioso e progressivo • (Dalgalarrondo, 2000)

46. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos – Demências • Características • Presença de alterações difusas do tecido cerebral principalmente do córtex • Sintomas psiquiátricos • - depressão • - ansiedade • - sintomas paranoides • - alucinações • - heteroagressividade • (Dalgalarrondo, 2000)

47. Transtornos Mentais OrgânicosTranstornos Cognitivos – Demências • Causas etiológicas • Doença de Alzheimer • Doenças cerebrovasculares • Outras afecções • - primárias • - secundárias • (CID-10, 1993)

48. Transtornos Mentais Orgânicos • Transtornos Cognitivos • Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) • Demências • - Doença de Alzheimer

49. TMO - Transtornos Cognitivos Demências Demência de Alzheimer • Epidemiologia • Mais prevalente dos transtornos cognitivos • - demência leve: até15% dos idosos com mais de 65 - demência grave: • 5% acima dos 65 aos 80 anos • 15 a 25% daqueles com mais de 80 anos • Crescimento constante do número absoluto de portadores devido: - fenômeno do envelhecimento populacional • - aumento do número dos idosos mais idosos • (Peskind & Raskind, 1999; Kaplan & Sadock, 2007)

50. TMO - Transtornos Cognitivos Demências Demência de Alzheimer • Epidemiologia • Mais de 50% dos pacientes institucionalizados • Fatores de risco: • sexo feminino • parente em 1º grau • história de TCE • Down • Tempo de morte:5 a 9 anos após o início dos sintomas • - sobrevida média de 8 anos (variação de 1 a 20 anos) • (Kaplan & Sadock, 2007)