Sveriges Kommuner och Landsting Ulla Gurner, projektledare 076-762 50 39 ulla.gurner@skl.se

1. Kunskap för att bearbeta systemhinder Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Uddevalla, 5 okt 2010 Sveriges Kommuner och Landsting Ulla Gurner, projektledare 076-762 50 39 ulla.gurner@skl.se ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

2. Kvalitativ uppföljning av 303 multisjuka äldreSKL, 12 landsting & 29 kommuner • Dalarna, Avesta, Falun, Hedemora – 22 pers • Gävleborgs landsting, Gävle – 21 pers • Jönköpings landsting, Eksjö, Sävsjö, Tranås – 20 pers • Kalmar landsting, Kalmar, Nybro, Torsås – 35 pers • Kronobergs landsting, Ljungby, Markaryd, Älmhult – 20 pers • Södermanland landsting, Eskilstuna, Flen, Gnesta, Katrineholm, Nyköping, Oxelösund, Strängnäs, Trosa, Vingåker - 42 • Tiohundra, Stockholms län, Norrtälje – 21 pers • Västerbottens landsting, Skellefteå – 24 pers • Västmanlands landsting, Västerås – 20 pers • Västra Götaland, Orust, Uddevalla – 30 pers • Örebro landsting, Örebro – 24 pers 12. Östergötlands landsting, Norrköping – 24 pers

3. Syfte • identifiera systemhinder • hitta systemlösningar som ger den multisjuka äldre bättre vård- och omsorgskvalité • öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre • utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

4. Baseras på olika data för perioder om 1.5 årmellan 303 äldre multisjuka personer 75+ • Intervjudata - multisjuka , anhöriga/närstående • Registerdata - slutenvård, öppenvård & kommunens äldreomsorg • Journaldata - primärvård, specialistvård, slutenvård - biståndsbedömningar, - beslut, - beställningar osv samt utförardokumentation • Läkemedelsdata • intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av läkemedelsdokumentation i journaler • beskrivning och analys av aktuell läkemedelslista med stöd av Monitor • Kostnader för vård, omsorg & anhörig-/närståendestöd ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

5. Läkemedel - granskning av 12 apotekare • MONITOR för beskrivning och analys av aktuell situation vid intervju 18 månaders journalgranskning • bedömning av om den multisjuka får lämpliga läkemedel förskrivna under perioden • tar den multisjuka de förskrivna läkemedlen på lämpligt sätt • finns någon läkare som under perioden håller ihop den multisjukas totala mängd förskrivna läkemedel & som följer, värderar & omprövar läkemedelsförskrivningen • hur samarbetar förskrivarna av läkemedel under perioden med varandra och med annan personal inom vård och omsorg ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

6. Äldre – ingen homogen grupp • friska & habila • i begynnande skröplighet • multisjuka/multisviktande ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

7. Multisjuk 75+-väldefinierad, känd & vårdplanerad undersökningsgrupp • ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD10) • Ca 5.000 i Stockholms län ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

8. Multisviktande 75+-under toppen på isberget med behov av annat omhändertagande • någon komplicerad eller flera olika sjukdomsdiagnoser • problem med nedsatt rörlighet & ork • rehabiliterings/funktionsuppehållande insatser livet ut • skör snabbt föränderliglivssituation • behov av ”koll hela tiden” • ca 25.000 i Stockholms län ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

9. Uppföljning/utvärdering ägnas oftast • verksamheter – ur ett producentperspektiv • frågeställningar ur ett professionsperspektiv • frågeställningar inom ett lagsystem • sjukdomar/behandling/rehabinsatser/läkemedel/fall/nutrition/sår

10. Rehabilitering/Funktionsträning Tänder/Uppsökande munhälsovård Vårdlots Mat Samverkan Dokumentation (sluten-& öppenvård, hemtjänst) Vårdval/kundval Gemensamteknik för informationsöverföring Äldre Multisjuka Multisviktande Sköra Funktionsnedsatta Fjärdeåldrare Hemtjänst Boende Säbo/Kvarbo Hjälpmedel Anhöriga/ Närstående Läkemedel Vårdplanering Sjukhusets slutenvård Akutmottagning Biståndsbedömning Mångprofessionella team Samhällskostnader Vårdcentral/Husläkarmottagning

11. Lösningar baserade på fragmenterad kunskap • riskerar att konservera eller skapa nya systemhinder för multisjuka som har många kontakter med vård- & omsorgssystemet • är otillräckliga för att tillvara de samhällsekonomiska resurser som ligger i vård- & omsorgssystemet som helhet

12. Resultat från tidigare uppföljningar & utvärderingar ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

13. Verkligheten ur konsumentens perspektiv(Totalt ca 200 fall) Studier sedan början av år 2000 • Dirigent saknas,Årsta –Enskede stadsdel, Äldrecentrum 2001:6 • Vaxholm 1:an,Vaxholm, Äldrecentrum 2002:2 • Vi har inte tid – ring akuten,Sigtuna 2004: • Styckevis och delt– gemensam studie Landstingrevisionen & revisionen i Stockholm, Huddinge & Norrtälje, 2006 • Hökarängens Närvårdcentral , Äldrecentrum 2007:6 • Äldre med stora och sammansatta behov, Äldrecentrum 2007:6 • Solna Äldrevårdcentral, Äldrecentrum 2007 • Uppsökande tandvård – många berättigade är okända, Maria Juslin & Gunilla Nordenram, Äldrecentrum 2007:9 Senaste studien landstinget Gävleborg & Gävle kommun • Äldreteam vision och verklighet,uppföljning av samverkansavtal för multisjuka/multisviktande äldre mellan primärvården, Gävle kommun och Gävle sjukhus , Ulla Gurner, Dag Norén, Rolf Bowin & Agneta Brinne, Äldrecentrum 2010:7 ulla.gurner@skl.se

14. ulla.gurner@skl.se

15. Resultat från ca 200 fall inom två landsting & sju kommuner • Slutenvård • låg omfattning av geriatrisk vård & övrig vård organiserad efter monodiagnoser • låg omfattning av långsiktig samplanering för behov efter slutenvård • Primärvård • inte organiserad att samarbeta med slutenvård, specialister, sjukhusets akutmottagning & hemtjänst för att följa, värdera & ompröva • läkemedel & läkemedelshantering, nutritionstillstånd, viktminskning, undernäring, rehabilitering, munhälso- /tandstatus • Hemtjänst • inte utformad efter multisjuka/multisviktande äldres skiftande sammantagna behov i hemmet • om den ges som regel- & tidsbestämda insatser efter produktkatalog utförd av utbytbara vårdbiträden särskilda från husläkare, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister, tandhygienister, tandläkare osv • Anhöriga • tunga insatser som omsorgsgivare och vårdkedjeadministratörer utan stöd ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

16. Multisjuka i KVARBO har • många & korta vårdepisoder på sjukhus • många kontakter med akutvård & specialistvård • många kontakter med husläkarmottagning/vårdcentral • i medeltal 10 olika läkemedel förskrivna av många olika läkare inom primär-, akut- och specialistvård • behov av hemtjänst & eller anhörig/närståendestöd ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

17. Ett komplext system • många olika verksamheter, behovs- & problemområden • utvecklingsarbete har bedrivits i tidsbegränsade projekt • att bearbeta delområde efter delområde utan helhetsperspektiv riskerar att bevara systembrister eller skapa nya ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

18. Det går inte att arbeta med ex vis rehabilitering och funktionshöjande insatser om • personen äter dåligt • står på olämpliga läkemedel som sänker de förmågor som finns • har problem med tänder • arbetet bedrivs kortsiktigt & sammanhangslöst ulla.gurner@skl.se

19. ulla.gurner@skl.se

20. Dysfunktionell organisering • dysfunktionell organisering & ledning drabbar både multisjuka/ multisviktande & de som arbetar närmast inom vård & omsorg • personal uppfattar behov & problem men verkar i en struktur som försvårar lösning av de problem man står inför • huvudfrågan rör inte attityder, värdegrund eller bemötande utan om hur vi genom bättre organisering skapar högre värde för samtliga ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

21. Behov av nytt organisatoriskt tänk • för att säkerställa vård- & omsorg efter gruppens behov • krävs uppföljning/revision som ser individens samlade behov & konsumtion av vård & omsorg oavsett gränser i form av skilda budgetar, lagsystem, vård & omsorgsnivåer eller professioner • kring varje multisjuk individ finns sammantaget redan pengar i systemet som kan omfördelas till bättre kvalitet & samhällsnytta ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

22. Annat sätt att styra, leda och utveckla Producentstyrd organisering verksamheter professioner tjänster förpackning leverans Konsument-/kundstyrd organisering behov hos multisjuka/ multisviktande utveckling av tjänster & kompetenser vård- & kundval i samma enhet Situationsan- passat stöd ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

23. Behov av ny design utanför sjukhuset vårdcentral, äldreomsorg & anhörigstöd sjukhus-, specialist- & akutvård • geriatrik med sammanhållet ansvar inne på sjukhuset & konsult utåt mot • det multiprofessionella teamet med ansvar för ”kunden” i KVARBO i 24- tim verksamhet med huvudansvar för den multisjuka

24. Hinder • avsaknad av helhetskunskap • brist på gemensamt ställningstagande landsting/kommun • utveckling inom enskilda verksamheter i vård- & omsorgssystem i form av tidsbegränsade projekt • budgetstyrning i stuprör ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

25. Samarbete mellan huvudmän, vård- & omsorgs-nivåer löser sig inte av sig självt • på lednings- & verksamhetsnivå krävs kommunens & landstingets gemensamma • bild av hur verkligheten för äldre med sammansatta behov ser ut • målbeskrivning • verksamhetsplanering • uppföljning & revision • budget • samarbete måste organiseras, ledas & styras ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

26. ulla.gurner@skl.se Mobil 076-762 50 39