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Délio Campolina SERV. DE TOXICOLOGIA Hospital João XXIII - CIT BH LABORATÓRIO TOXICOLOGIA IML

ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE INTOXICADO. Délio Campolina SERV. DE TOXICOLOGIA Hospital João XXIII - CIT BH LABORATÓRIO TOXICOLOGIA IML Belo Horizonte - MG.

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Délio Campolina SERV. DE TOXICOLOGIA Hospital João XXIII - CIT BH LABORATÓRIO TOXICOLOGIA IML

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Presentation Transcript

  1. ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE INTOXICADO Délio Campolina SERV. DE TOXICOLOGIA Hospital João XXIII - CIT BH LABORATÓRIO TOXICOLOGIA IML Belo Horizonte - MG

  2. 1. INTRODUÇÃO2. PRIMEIRO ATENDIMENTO3. EXAME FÍSICO4. EXAMES COMPLEMENTARES5. DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO6. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS7. EXPOSIÇÃO E MEDIDAS DE DESCONTAMINAÇÃO8. ANTÍDOTOS9. CONSIDERAÇÕES GERAIS10. ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE INTOXICADO: ALGORITMO ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE INTOXICADO

  3. “All substances known to man are poisons, and only the dose determines the effect.”Paracelsus

  4. CIRCUNSTÂNCIAS DE OCORRÊNCIA E DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS ~50% homens – ~50% mulheres Acidentes individuais (48,3%) >> Suicídios (23,0%) >> Abuso (3,5%) Medicamentos (44,5%) Saneantes (14,4%) Químicos industriais (8,5%) Raticidas (5,5%) Agrotóxicos de uso doméstico (4,8%) Drogas de abuso (4,3%)

  5. DROGAS NO MUNDO1.500.000.000 alcoólatras 66.000.000 viciados em droga USUÁRIOS NO MUNDO (IEWG)8 milhões (opiáceos / heroína) 13 milhões (cocaína) 30 milhões (anfetaminas)141 milhões (maconha)CUSTO ESTIMADO ANUAL 100 BILHÕES DE DÓLARES: Despesas de saúde, crimes, administ/serviços sociais, vítimas, gastos com prisão

  6. QUANDO SUSPEITAR ? • Em caso de : • Coma • Convulsão • Acidose metabólica • Arritmia cardíaca súbita • Colapso circulatório • Resgate de suicídio • Alteração do estado mental • Vítimas de traumatismo cefaloendocraniano

  7. CONDUTA INICIAL • Suporte de vida • Vias aéreas • Respiração • Circulação • Grau de incapacitação • Agravos do meio externo • Anamnese • Exame físico

  8. AVALIAÇÃO INICIAL Identificação da vítima: Agente em causa: Circunstâncias de ocorrência:

  9. AVALIAÇÃO DO AGENTE • Identificar : • Composição • Quantidade • Tempo e horário de exposição • Via de absorção • potencial tóxico • dose tóxica • cinética

  10. AVALIAÇÃO INICIAL EXAME FÍSICO • Sinais vitais : • Pressão arterial • Pulso • Freqüência respiratória • Temperatura • Pele e mucosa • Exame neurológico

  11. TRATAMENTO INICIAL • Estabilização: Exame geral rápido  identificar as medidas imediatas necessárias para prevenir a piora do paciente • Complemento de avaliação : testes laboratoriais para identificar a toxina, avaliação da gravidade dos efeitos clínicos e possíveis traumas e complicações • Medidas para diminuir a absorção • Medidas de depuração do tóxico • Considerar o uso de antídotos (5%) • Prevenção

  12. Escala de Coma de GlasgowMAIOR DE 24 MESES

  13. Escala de Coma de GlasgowMENOR DE 24 MESES

  14. SINTOMAS EXTERNOS Icterícia (substâncias hepatotóxicas, hemolíticas) arsina, metanol, etanol, ácido pícrico, anilina, clorofórmio, DDT, FNT) Edema álcalis, ácidos fortes, iodados, mescalina, penicilina, peçonhas, CCl4 Eritema e dermatites (urticárias, eczemas, pápulas, vesículas) anilina, Sb, As, álcalis, Cr, CS2, barbitúricos, gás lacrimogêneo Escaras (necroses) álcalis e ácidos fortes Conjuntivite álcool etílico, CS2, fosgênio, morfina, maconha, gás lacrimogêneo, organofosforados, peçonhas Hiperpigmentação da mucosa oral As, Bi, Pb, cloratos, Cd, Hg Perfuração septo nasal As, Cr,Cd, Cu, cocaína, F, Zn

  15. AGENTES E SINTOMAS

  16. AGENTES E SINTOMAS continuação

  17. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO • Síndromes tóxicas • Anticolinérgica • Colinérgica • Extrapiramidal • Narcótica • Simpatomimética • Acidentes cáusticos • Superdosagem de sedativos

  18. SÍNDROME COLINÉRGICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Hipersalivação • Broncorréia • Broncoespasmo • Micção • Defecação • Insuficiência neuromuscular • Lacrimejamento Principais agentes responsáveis • Inseticidas organofosforados • Inseticidas carbamatos • Neostigmina e fisostigmina

  19. SÍNDROME COLINÉRGICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Hipersalivação Broncorréia Broncoespasmo Micção Defecação Insuficiência neuromuscular Lacrimejamento Principais agentes responsáveis Inseticidas organofosforados Inseticidas carbamatos Neostigmina e fisostigmina

  20. SÍNDROME ANTICOLINÉRGICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS taquicardia hipertensão midríase pele vermelha, quente, seca peristaltismo elevadoPrincipais agentes responsáveis retenção urináriaatropina confusão anti-histamínicos alucinação antidepressivos abalos mioclônicos fenotiazínicos movimentos coreiformes vegetais beladonados delírio toxinas de cogumelos coma

  21. SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • disfasia • disfagia • trismo • crise oculógiras • rigidez • torcicolo • larigospasmo • Principais agentes responsáveis • haloperidol • fenotiazinas • clorpromazina • metoclopramida

  22. SÍNDROME NARCÓTICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS depressão SNC depressão respiratória miose hipotensão • Principais agentes responsáveis • morfina • codeína • propoxifeno

  23. SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS excitação hipertensão arritmias cardíacas convulsões • Principais agentes responsáveis • anfetaminas • cocaína • cafeína • antagonista β adrenérgico • aminofilina • nafazolina • efedrina

  24. SUPERDOSAGEM DE SEDATIVOS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • sonolência • confusão mental • coma • parada respiratória • parada cardíaca • hipotensão • bradicardia • Dermatite Principais agentes responsáveis • diazepan • bromazepan • flunitrazepan • fenobarbital • clonazepam

  25. ACIDENTES CÁUSTICOS AÇÃO DOS CÁUSTICOS Ácidos -desidratação dos tecidos, ação coagulante, escaras duras Álcalis – liquefação, escaras úmidas moles MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS lesões na orofaringe dor, salivação dor epigástrica, dor retroesternal vômitos sanguinolentos odinofagia melena distúribios hidro-eletrolíticos Perfuração ...

  26. ACIDENTES CÁUSTICOS(continuação) • PRINCIPAIS AGENTES RESPONSÁVEIS • Ácidos (clorídrico, sulfúrico, nítrico, acético) • Álcalis (soda cáustica, hidróxidos de sódio e potássio, carbonato de potássio, amônia) • Fenol, creolina, KMnO4, hipoclorito, formol • CARACTERÍSTICAS E IDENTIFICAÇÃO DAS NECROSES • HNO3 : amareladas + paradifenilamina  azul • H2SO4: esbranquiçadas + BaCl2 PPT branco • Ácido fênico : esbranquiçadas • HCl: cinza escuras + AgNO3  branco  preto • KOH: translúcida mole + CONaNO2 PPT amarelo • Lesões pós mortem -> apergaminhadas, marrom escuras

  27. EXAME LOCAL ORL LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES Zona I - Até úvula Zona II - Até parede posterior da faringe, pilares, seios piriformes aritenóides Zona III - Estruturas distais (cordas vocais traquéia, cricofaringe)

  28. ENDOSCOPIA “ZAGAR” Gastrointestinal endoscopy 37(2):165-9.1991

  29. ANAMNÈSE EXAME CLÍNICO ACOMPANHAMENTO CIRÚRGICO ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA NEUTRALIZAÇÃO Limpeza, diluição, demulcentes, antiácidos, analgesia AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE EXAME ENDOSCÓPICO EXAME ORL EXAME LABORATORIAL EXAME RADIOLÓGICO DADOS CLÍNICOS PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AGENTES CÁUSTICOS OU CORROSIVOS

  30. EXAME ENDOSCÓPICO NORMAL I GRAU GRAU II A GRAU II B GRAU III OBSERVAR 6 h DE JEJUM SINTOMÁTICOS ANTIÁCIDOS INTERNAÇÃO 7 DIAS ANTIÁCIDOS ANTAGONISTAS H2 INTERNAÇÃO MÍNIMA 21 DIAS = II B + DIETA PARENTERAL, JEJUNOTOMIA, DILATAÇÃO, RESSECÇÃO DIETA LÍQUIDA OBSERVAÇÃO 24 h REPETIR ENDOSCOPIA APÓS 7 DIAS SNG VIA ENDOSCOPIA DIETA PARENTERAL SINAIS DE PERFURAÇÃO: RESSECÇÃO ALTA TRATAMENTO SINTOMÁTICO ALTA TRATAMENTO SINTOMÁTICO REED COM 14 DIAS AVALIAR ALTA ANALGÉSICO ANTAGONISTA H2 ANTIBIÓTICO S/N PERFURAÇÃO CIRURGIA REAVALIÇÃO APÓS 15 DIAS S/N REAVALIÇÃO APÓS 15 DIAS S/N CONTROLE COM 12 DIAS REED COM 14 DIAS RETIRAR SONDA NASOGÁSTRICA DIETA LÍQUIDA GRADUAL CONTROLE MENSAL AVALIAR DILATAÇÃO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AGENTES CÁUSTICOS OU CORROSIVOS

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  33. DIAGNÓSTICO DOSAGENS SÉRICAS ESPECÍFICAS

  34. MATERIAIS BIOLÓGICOS PARA PESQUISA DE DROGAS • Urina • Sangue • Saliva • Lavado digital • Cabelo • Swab nasal • Vômitos • Amostras das drogas

  35. METODOLOGIAS UTILIZADAS NAS ANÁLISES DAS DROGAS • CG ( MASSA, DIC ) • HPLC ( UV ) • Espectrofotômetro UV,IV • CCD, HPTLC • Fluorescência da luz polarizada FPIA - reação química seca • EMIT • Membranas reativas • Ensaios qualitativos colorimétricos

  36. TEMPO APROXIMADO DE RETENÇÃO DAS DROGAS NA URINA • ANFETAMINAS 4 a 8 horas • BARBITÚRICOS curta ação, ~ 24 H • BARBITÚRICOS longa ação, 2 a 3 semanas • BENZODIAZEPÍNICOS 3 dias; 4 a 6 semanas após uso prolongado • COCAINA (metabólitos) 2 a 4 dias • ETANOL 6 a 48 horas • METADONA ~ 3 dias • OPIÁCEOS 2 dias • PROPOXIFENO 6 a 48 horas • CANABINÓIDES 5 a 20 dias ou mais segundo a intensidade e o tempo • METAQUALONA 2 semanas • FENCICLIDINA 8 dias; ou 30 dias para os usuários crônicos

  37. GRAU DE METABOLIZAÇÃO (urina, pulmão, metabolismo hepático) 15 a 20 mg% por hora 6 a 8 horas para redução a níveis desprezíveis DOSE LETAL 9 g de álcool / kg (simonim) 79 a 298 g / dia (homens ) 154 a 231 g / dia (mulheres) (widmark) 16 g / dia (crianças)

  38. ELIMINAÇÃO 7 a 11 g etanol / hora (adulto) (15 a 30 ml de destilado / hora) TOLERÂNCIA:grande variação individual, em função de • costume, • fadiga, • sensibilidade psíquica, • permeabilidade dos tecidos

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  48. DIAGNÓSTICO - outras dosagens • Glicemia • Uréia • Creatinina • Função hepática • Hemograma • Gasometria • Ionograma • ECG

  49. TRATAMENTO OBJETIVOS 1. Estabilizar as funções vitais 2. Evitar a absorção do agente tóxico 3. Anular o efeito do agente tóxico (antídotos) 4. Aumentar a eliminação do agente tóxico 5. Prevenção de seqüelas EFICÁCIA = TEMPO

  50. PRIMEIRO PASSO:ESTABILIZAÇÃO DO PACIENTE REANIMAÇÃO Airway–Permeabilidade das vias aéreas Breathing– Controle do ritmo respiratório Circulation –Controle do ritmo cardíaco Drug– Drogas terapêuticas

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