Les Accidents avec Exposition aux risques Viraux (AEV)

1. > Les Accidents avec Exposition aux risques Viraux (AEV) Docteur Richard FERRER Service des urgences

2. > Définition Toute blessure per-cutanée, ou tout contact d’une muqueuse ou d’une peau non intacte (dermatose, abrasion, plaie,…) avec du sang, un liquide biologique contenant du sang, ou un liquide biologique susceptible de contenir des virus.

3. > Les infections transmissibles Virus de l’hépatite B (VHB) Virus de l’hépatite C (VHC) Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)

4. > Les liquides à risque Source: Circulaire DGS/DH - N° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.

5. > Risques de transmission Exposition au sang Source: Circulaire DGS/DH - N° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.

6. > Incidence des AEV chez le personnel infirmier(e) en France (1) Enquête multicentrique 1999-2000 32 hôpitaux volontaires: 102 unités de soins  1506 personnes Nombres d’actes à risque : 109 413 (pour 4 semaines d’activité) • Nombre moyen d’actes à risque/infirmier(e)/jour: 6,4 • 184 AEV  0,12 AEV/infirmier(e)/année d’activité • Gestes les plus dangereux: • Interventions sur chambres implantées. • Prélèvements artériels. Source: BEH n°51/2002

7. > Incidence des AEV chez le personnel infirmier(e) en France (2) Mécanisme des piqûres: Prés de 2/3 surviennent à la phase d’élimination du matériel souillé: • Recapuchonnage: 7,5%. • Désadaptation manuelle d’une aiguille: 2,5%. • Elimination différée des aiguilles: 20%. Fréquence des AEV liés à l’usage du conteneur (25%): • Difficulté d’introduction, matériel saillant d’un conteneur trop plein. Précautions standards: • Conteneur n’est pas à portée de main : 47%. • Port des gants: 82/117 = 46% •  39% des piqûres auraient (théoriquement) pu être évitées par l’application des précautions standards.

8. > Incidence des AEV chez le personnel infirmier(e) en France (3) Impact matériel sécurisé sur AEV  89 unités de soins, 46 piqûres actes N piqûres N piqûres/100 000 actes matériel non sécurisé 38 17.8 matériel sécurisé 8 4.4 Evolution du risque d’exposition aux AEV 1990 1992 2000 N IDE 518 363 1506 N AEV 183 98 184 AEV/infirmier(e)/an 0.35 0.27 0.12 Source: BEH n°51/2002

9. > Non déclaration des AEV (1) Etude faite au CHU de Limoges, au 1er trimestre 2003 Par questionnaire anonyme, auprès des soignants 419 soignants inclus • 213 (51%) personnels médicaux. • 206 (49%) personnels para-médicaux. •  146 (34,8%) déclarent avoir été victimes d’un AEV dans les 4 dernières années. • Médecins: 37,6% - Non médecins: 32%. • Unités : • Anesthésie-réa-urgences: 57,7%. • Chirurgie: 52,7%. • Médecines: 27%. • Médico-techniques: 14,6%.

10. > Non déclaration des AEV (2) 71/146 sujets (48,6%) n’ont pas déclaré l’AEV en accident du travail • Médecins: 67,6%. • Para-médicaux: 32,4%. Raisons de non déclaration des AEV • Manque de temps: 31,6%. • Procédures trop compliquées : 27,4%. • AEV trop fréquents: 17,9%. • Non connaissance des procédures de déclaration: 9,5%. • Ennui de devoir déclarer: 6,3%. • Non gravité de l’accident: 5,3%. • Angoisse du suivi sérologique ou absence d’envie d’être traité : 2%.

11. > Conduite à tenir (1) Mesures immédiates Piqûre ou blessure ou contact peau lésée: • Laisser saigner - Nettoyage à l’eau et au savon - Rincer. • Désinfecter par contact ou immersion pendant au moins 5 minutes avec: • Antiseptique: • dérivé chloré: • Soluté de Dakin pur ou eau de Javel diluée à 10% ou à défaut • Polyvidone iodée : Bétadine Dermique pure ou • Chlohexidine alcoolique à 0,5% ou Alcool 70°. Projection muqueuse ou yeux: • Rincer abondamment au moins 5 minutes: sérum physiologique ou eau.

12. > Conduite à tenir (2) Appréciation du risque Eléments à prendre en compte: • Délai entre exposition et consultation. • Sévérité de l’exposition. • Nature du liquide biologique. Essayer de préciser : • Facteurs de risque sujet source: Antécédents, clinique et arguments épidémiologiques. Statut sérologique sujet source: • Sérologie après accord de la personne, prescrit par le médecin • responsable.

13. > Conduite à tenir (3) Evaluation du risque Exposition à haut risque: • Piqûre profonde, par dispositif intravasculaire ou aiguille creuse ayant servi par voie intra-veineuse ou artérielle. Exposition à risque intermédiaire: • Coupure par bistouri, piqûre superficielle avec aiguille creuse ayant servi par voie intra-veineuse ou artérielle. Exposition à risque faible: • Erosion épidermique superficielle avec une aiguille pleine ou creuse et de petit calibre (intra-musculaire, sous-cutanée) ou contact cutanéo-muqueux sans blessure.

14. > Conduite à tenir (4) Aux urgences Appréciation du risque: • A l’issu de l’évaluation : Indication ou pas de traitement post-exposition: • VIH: Antirétroviraux dans les 4 heures. • VHB: Si absence anticorps Anti-HBs  Gammaglobulines anti-HBs dans les 12 heures qui suivent l’AEV. • VHC: Pas de traitement dans l’urgence. Si séroconversion: RIBAVIRINE + INTERFERON. Déclaration d’accident du travail Sérologies + bilan préthérapeutique: • Hépatite B, Hépatite C et VIH. • NFS, Plaquettes, transaminases, test grossesse. En fin de consultation: • Liste médecins référents.

15. > Conduite à tenir (5) Consultation médecin référent Dans les 72 heures après l’accident Sérologies sujet source Appréciation du risque: • Evaluation: Indication ou poursuite traitement post-exposition pour le VIH. • pour VHB: Sérovaccination. • pour VHC: Pas de traitement. Suivi sérologique: • Suivi sérologique: à M1, M3, M6.

16. > La primo-infection du VIH Paramètres biologiques Source: Ministère de l’emploi et de la solidarité, République Française, Diagnostic précoce, traitement antirétroviral après exposition et dépistage de l’infection par le VIH. Rapport du groupe de travail sur le diagnostic précoce de l’infection par le VIH au Directeur général de la santé. Diagnostic précoce, Novembre 1997.

17. > TRAITEMENT POST-EXPOSITION (1) Inhibiteurs analogues nucléosidiques de la transcrisptase inverse

18. > CYCLE DE RÉPLICATION DU VIH 1. Attachement 8. Sortie 2. Pénétration CD4 3. Décapsidation 4. Transcription inverse Protéase 5. Intégration 7. Assemblage 6. Production de virus NOYAU

19. > TRAITEMENT POST-EXPOSITION (2) Inhibiteurs de protéase

20. > CYCLE DE RÉPLICATION DU VIH 1. Attachement 8. Sortie 2. Pénétration CD4 3. Décapsidation 4. Transcription inverse Protéase 5. Intégration 7. Assemblage 6. Production de virus NOYAU

21. > Précautions universelles Porter des gants • Pour tout risque de contact avec un liquide biologique contenant du sang, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé, et systématiquement • si l’on est atteint de lésions cutanées. Pansement • Protéger une plaie par un pansement. Se laver les mains • Immédiatement avec du savon en cas de contact avec du sang (puis désinfecter), • et se laver les mains après tout soin. Porter un masque • des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de projection (aspiration • trachéo-bronchique, soins de trachéotomie, endoscopies, cathétérisme, chirurgie,…) Faire attention • Lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants, potentiellement • contaminés.

22. > Précautions universelles Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles • Ne pas dégager les aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main. Utiliser un conteneur • Jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants dans un conteneur • spécial. Décontaminer immédiatement • les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou liquide biologique • avec de l’eau de Javel fraîchement diluées à 10% (ou un autre désinfectant efficace). Ces mesures de bases doivent être complétés • Par des mesures spécifiques à chaque discipline et par l’adoption de matériel de • sécurité adapté.

23. Accident avec Exposition aux risques Viraux Urgences…. Vous n’avez que 4 heures Si un traitement anti-VIH post-exposition doit être débuté Immédiatement réaliser les soins locaux Si Piqûre ou blessure ou contact peau lésée: • Nettoyage: eau + savon. • Rincer • Désinfecter par contact ou immersion pendant • au moins 5 minutes avec: • Soluté de Dakin pur ou eau de Javel diluée à 1/10 ou à défaut • Polyvidone iodée : Bétadine Dermique pure ou Alcool 70°. Si projection (muqueuses, yeux) Rincer abondamment au moins 5 minutes avec eau ou sérum physiologique Dans la première heure • Réaliser le bilan sérologique du patient source • avec son accord • prescrit par le médecin responsable du malade Se rendre au service des urgences