1 / 53

CIRCLAGEM: Indicações e técnicas

CIRCLAGEM: Indicações e técnicas. 12 de maio de 2011 RESIDÊNCIA MÉDICA. INDICAÇÃO DE CIRCLAGEM. DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL (IC). O QUE TORNA O COLO INSUFICIENTE?. Determinantes genéticos Fatores mecânicos Influência hormonal Alterações inflamatórias.

milton
Download Presentation

CIRCLAGEM: Indicações e técnicas

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CIRCLAGEM:Indicações e técnicas 12 de maio de 2011 RESIDÊNCIA MÉDICA

  2. INDICAÇÃO DE CIRCLAGEM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL (IC)

  3. O QUE TORNA O COLO INSUFICIENTE? • Determinantes genéticos • Fatores mecânicos • Influência hormonal • Alterações inflamatórias

  4. INSUFICIÊNCIA CERVICALConceito “Clássico” • Dilatação cervical não dolorosa no segundo trimestre, com prolapso e abaulamento de membranas para a vagina, acompanhada ou não de ruptura de membranas e expulsão do concepto, que tende a se repetir em toda gravidez, em IG cada vez mais precoces

  5. INSUFICIÊNCIA CERVICALConceito “Dinâmico” • Quadro de modificações cervicais progressivas, de gravidade variável, que acarreta amadurecimento precoce do colo uterino • O início e a velocidade de progressão das modificações são variáveis e estão associadas a perdas gestacionais precoces e tardias, de maneira repetida • Admite várias formas clínicas (“GRAUS”)

  6. GRAUS DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL Passini, 2.002 • FUNÇÃO CERVICAL SUFICIENTE PARA: • gestação única, mas não múltipla • gestação única até 32 semanas, mas não ao termo • gestação única até 24 semanas, mas não até 32 sem

  7. INSUFICIÊNCIA CERVICAL CONCEITO (?) A competência cervical é anatomicamente refletida pelo comprimento cervical e fisiologicamente pela duração da gestação

  8. INSUFICIÊNCIA CERVICALDiagnóstico - História Clínica • Antecedentes: • História de 2 ou + perdas de 2o T (excluindo as resultantes de TPP e DPP), sem dor ou hemorragia • Partos rápidos • Ruptura prematura pré-termo de membranas de repetição • História de dilatação cervical não dolorosa até 4-6cm • Lesões cirúrgicas (conização, lacerações intraparto, dilatação forçada intraparto ou para término da gestação e aborto) • Sintomas: • Não específicos, ocorrendo em gestações normais • Mais importantes: pressão pélvica, aumento de “corrimento” vaginal, dor lombar, sangramentos esporádicos • Principal característica para valorização:persistência

  9. INSUFICIÊNCIA CERVICALDiagnóstico - Exame Físico • Exame especular • encurtamento e/ou dilatação cervical • visualização de membranas • Toque vaginal • Índice de Bishop (inicial e seriado) • Afunilamento em exames seriados • Protrusão de membranas pelo canal cervical • Preenchimento dos fundos de saco pela apresentação • Lesões adquiridas

  10. INSUFICIÊNCIA CERVICALDiagnóstico - Métodos Auxiliares • Fora da gravidez: • Teste da vela de Hegar • Testes com balão endocervical • Histerografia • O.I.  1 cm • Imagem em funil • Na gravidez: • Ultra-som

  11. COMPRIMENTO CERVICAL, IIC E CIRCLAGEM • Comprimento cervical curto aumenta o risco de parto prematuro e infecção • Somente uma minoria de pacientes com colo curto apresentam IIC* • Somente pacientes com IIC se beneficiam com a circlagem *Quase 85% das mulheres com CC <= 25 mm terãopartos de termo 50% das mulheres com CC <= 15 mm terãopartos > 32 semanas

  12. RELAÇÃO ENTRE COMPRIMENTO CERVICAL, IIC, CIRCLAGEM E MARCADORES INFLAMATÓRIOS • 16.508 mulheres: 1,5% de colo  25mm • Com (165) x sem (81) circlagem: sem diferença em relação a parto prematuro • IL 8 < 360 ng/mL: circlagem  parto prematuro (em relação a não circlagem) • IL 8  360 ng/mL: circlagem  parto prematuro • A existência de processo inflamatório piora os resultados da circlagem • Indicação de circlagem não deveria considerar só história e US Sakai et al, AJOG, 2006

  13. Portanto……. COLO CURTO NÃO É IGUAL A IC!!!! AMADURECIMENTO CERVICAL PRECOCE • Perda de tecido conjuntivo • Distúrbios congênitos • Infecção intrauterina • Supressão de progesterona • multifatorial

  14. INSUFICIÊNCIA CERVICAL TRATAMENTO CLÍNICO X CIRÚRGICO

  15. CLASSIFICAÇÃO DA CIRCLAGEM SEGUNDO HISTÓRIA, SINTOMAS E ALTERAÇÃO CERVICAL • Circlagem eletiva, profilática ou indicada pela história: • história prévia • sintomas • encurtamento cervical • Circlagem de urgência, secundária, ou indicada pelo US: • afunilamento + outros achados • Circlagem de emergência ou terciária: • dilatação  2 cm • 50% esvaecimento • membranas ovulares no OE ou +

  16. Relatório Final do Grupo de Pesquisa Médica/Colégio Real de Obstetrícia e Ginecologia (MRC/RCOG) Estudo Randomizado Multicêntrico de Circlagem Cervical Estudo entre 1981-1988, com 1292 pacientes, 2/3 na Inglaterra Pacientes de risco: fazer ou não fazer a circlagem? 647 com circlagem e 645 sem circlagem Taxa total de Parto Prematuro: 28% Condição Com circlagem Sem circlagem p PP < 33 sem. 13% 17% 0,03 MBP 10% 13% 0,05 Aborto, natimorto, morte neonatal 9% 11% NS Conclusões: 1 em cada 25 circlagens preveniu 1 PP Só deveria ser feita em casos de 3 ou mais perdas antes de 37 sem. MACNAUGHTON e cols., 1993 (BJOG, 100:516-523)

  17. 0,1 0,2 1 5 10 CIRCLAGEM X NÃO CIRCLAGEM OU REPOUSO EM SITUAÇÕES DE HISTÓRIA PRÉVIA E/OU COLO CURTO (US, TOQUE) Razão de Risco (IC 95%) RR IC95% Parto < 28 sem Tratamento Controle 1,28 2/24 3/46 Althuisius, 2001 (0,23-7,13) 7/96 7/98 Rush, 1984 (0,37-2,80) 1,02 TOTAL 9/120 10/144 1,08 (0,46-2,58) Parto < 32 sem 0,77 2/24 5/46 Althuisius, 2001 (0,16-3,66) 4/268 1/238 3,55 (0,40-31,56) Lazar, 1984 12/96 10/98 Rush, 1984 1,22 (0,56-2,70) TOTAL 18/388 16/382 1,29 (0,67-2,49) Parto < 37 sem 0,57 8/24 27/46 Althuisius, 2001 (0,31-1,05) 18/268 13/238 1,23 (0,62-2,46) Lazar, 1984 169/647 198/645 MRC/RCOG, 1993 0,85 (0,72-1,01) 33/96 30/98 Rush, 1984 1,12 (0,75-1,69) (0,76-1,03) 0,88 228/1035 268/1027 TOTAL Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software

  18. Cerclagem em mulheres com antecedente de PP e colo curto < 25 mm Benefício maior em mulheres com antecedente de parto < 24 semanas Berghella et al., 2011

  19. Resultados comparativos dos tipos de cerclagem Nelson et al., 2009

  20. RESULTADOS GESTACIONAIS EM 3 GRUPOS SUBMETIDOS A CIRCLAGEM (ELETIVA, DE EMERGÊNCIA E DE URGÊNCIA) POR INSUFICIÊNCIA CERVICAL (N = 92) Grupo I (eletiva) N=38 Grupo II (emergência) N=35 Grupo III (urgência) N=15 Achados Prolongamento da gravidez (média) - sem.* 20,20,9 12,2 1,5 8,3 0,9 35,50,8 30,50,9 33,071,4 Idade gestacional ao parto (média) - sem.* Amniorrexe prematura pré-termo (%)*# 18 51 40 Corioamnionite (%)*# 5,6 37,1 33,3 * p < 0.05, Grupo I x II e III # NS para Grupo II x III KURUP & GOLDKRAND, 1999, AJOG, 181(2): 240-246

  21. CIRCLAGEM TÉCNICAS

  22. COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À CIRCLAGEM • Ruptura de membranas • Corioamnionite • Perda de sustentação da sutura • Dificuldade de retirada do fio de sutura • Estenose cervical • Laceração cervical • Lesões de órgãos próximos • Dificuldade de nova gestação

  23. INSUFICIÊNCIA CERVICALTratamento Cirúrgico - Circlagem Inabsorvível polifil Fita cardíaca Poliester trançado Monofil – não Agulha longa • PALMER, 1948 • LASH, 1950 • SHIRODKAR, 1955 • McDONALD, 1957 • AQUINO SALES, 1960 • TRANSABDOMINAIS, 1965 • ESPINOSA-FLORES, 1966

  24. CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE PALMER Palmer, R. & Lacomme, M. La béance de l’orifice interne, cause de avortements a répétition? Une observation de déchirure cervico-isthmique reparée chirurgicalement, avec gestation à terme consécutif. Gynecol. Obstet., 47: 905, 1948

  25. CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE SHIRODKAR Shirodkar, VN. A new method of operative treatment for habitual abortion in the second trimester of pregnancy. Antiseptic, 52: 299-300, 1955

  26. CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE MCDONALD McDonald, IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J. Obstet. Gynecol., 64: 346-350, 1957 ALTHUISIUS et al., 1999 (AJOG, 180(2): 366-370)

  27. CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE ESPINOSA-FLORES Espinosa-Flores, C. Treatment of cervical isthmic incompetence during pregnancy, with simple transcardinal ligation of the cervix. Personal technic. Ginecol. Obstet. Mex., 21: 403-409, 1966

  28. OCLUSÃO DO COLO UTERINO Aquino-Salles, A.; Amaral, LDB; Pinho ANB. Diagnóstico e tratamento da incompetência istmocervical durante a prenhez. Ginecol. Obstet., 106: 389, 1960 Circlagem pela técnica de Hefner

  29. ETCO Early Total Cervical Occlusion

  30. Cerclagem de WURM

  31. CORREÇÃO DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL PELA TÉCNICA DE LASH Lash, AF; Lash, A. Incompetent internal os of the cervix - diagnosis and treatment. AJOG, 79:346, 1957

  32. Art. Uter. Paramétrio Sutura Útero-sacro CORREÇÃO DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL POR VIA ABDOMINAL • Indicações: • colo excessivamente • curto ou malformado • falha na abordagem • vaginal • Riscos: • hemorragia • necessidade de retirada • de sutura em abortamento • necrose tecidual

  33. RA EA F RD P CIRCLAGEM ABDOMINAL POR VIA LAPAROSCÓPICA Kjøllesdal, Møyfrid, Nielsen, Sven, Stjerndahl, Jan-Henrik & Ellström Engh, Marie ALaparoscopic cervico-uterine cerclage using polypropylene mesh for the treatment of cervical incompetence.Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 84 (8), 823-824, 2005

  34. CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA • Ausência de contratilidade • Certeza de integridade de membranas • Feto vivo, sem malformações • Trendelemburg acentuado • Bexiga cheia • Útero-inibição • Antibioticoprofilaxia • Amniocentese • Balão endocervical • Circlagem (técnica)

  35. INSUFICIÊNCIA CERVICAL COM PROLAPSO DE MEMBRANAS E MEMBROS Passini, 2001

  36. CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA

  37. CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA PELA TÉCNICA DE OGAWA. O círculo aberto indica o “topo” do útero. A seta cheia indica a pressão no abdôme; a seta clara indica a pressão no fundo do útero e a seta longa indica a pressão nas membranas prolapsadas Posição joelho-tórax Trendelemburg acentuado OGAWA e cols., 1999. Acta Obst. Gynec. Scand., 78(9):779-782

  38. Probabilidade de mortalidade 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Idade Gestacional (meses) RISCO DE MORTE NEONATAL SEGUNDO IDADE GESTACIONAL NO PARTO COOPER e cols., 1993

  39. COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DE ESTUDOS COM PACIENTES SUBMETIDAS A CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA Prolong. da gestação (sem) RPM (%) Sobrevida (%) N Autores Goodlin (1979) 11 11,2 33 78 Barth e cols. (1990) 14 9,8 13 58 Mitra e cols. (1992) 40 12 38 86 Aarts e cols. (1995) 20 4 20 57 Olatunbosum e cols. (1995) 22 10,6 22,7 73 Kurup & Goldkrand (1999) 35 8,3 51 85,7 Cockwell, Smith 2005 638 7,1 29 70

  40. COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DE ESTUDOS COM PACIENTES SUBMETIDAS A CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA Stupin et al., 2008

  41. INSUFICIÊNCIA CERVICALConclusões • Difícil diagnóstico, podendo levar ao excesso; • O desconhecimento da fisiopatologia impede de atuar na paciente certa, na hora certa; • Qualquer método diagnóstico e terapêutico é limitado devido à origem multifatorial; • A probabilidade de uma paciente com colo curto de chegar ao termo é > não chegar;

  42. INSUFICIÊNCIA CERVICALConclusões • Há “graus”, com repercussões variáveis; • Investigar implica necessidade de utilizar métodos propedêuticos múltiplos e seriados; • Nos casos eletivos, o melhor tratamento nem sempre será a circlagem; • Nos casos de urgência/emergência, a circlagem dá melhores resultados que a conduta conservadora

  43. INSUFICIÊNCIA CERVICALConclusões • Não há predomínio de uma técnica sobre outras, dependendo de cada situação e domínio do procedimento

  44. RESUMO CONDUTAS

  45. BAIXO RISCO* • Não há benefício comprovado do rastreamento sistemático da medida de colo e da circlagem! • Porque? • Porque a maioria das mulheres com colo curto terá partos de termo • EXCETO: • CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA *Primigestas

  46. Cerclagem se CC < 25 mm

  47. ALTO RISCO Antecedente de PP ouperda de 2o. trimestre Circlagem pré-gestacional

More Related