TRAUMI CRANICI

1. TRAUMI CRANICI • INCIDENZA • negli USA principale causa di morte tra 1 e 44 anni • nel 75% dei decessi per cause traumatiche il TC contribuisce in modo significativo • ogni anno 60.000 gravi traumi cranici giungono ancora vivi in ospedale. • Altrettanti muoiono prima di ricevere cure

2. I traumi cranici • In Italia si calcolano circa 250 traumi cranici/per 100.000 abitanti/anno, escludendo quelli lievi, che cioè non si accompagnano a perdita della coscienza, sia pure per pochi attimi. • Il 67% è conseguente ad un incidente stradale.  Si ritiene che solo il 20% presenti turbe persistenti della coscienza fino al coma, espressi con un'alterazione del Glascow Coma Score (G.C.S.). • La mortalità è di norma elevata, fino al 50% del totale. 

3. I traumi cranici • La metà dei decessi avviene prima che il paziente raggiunga l'ospedale. • Il 30-40% dei traumi cranici è invece dovuto ad incidenti di altra natura, in particolare incidenti sul lavoro, domestici o sportivi.  • Il danno cranico viene spesso svelato dalla presenza di lesioni lacero contusive od ecchimotiche craniche, ma non è sempre così. I traumi più gravi si osservano nel contesto di un politrauma, spesso con compromissione della respirazione e della circolazione cerebrale per calo della pressione arteriosa. Questi due fattori, insieme all'età, sono le variabili che più marcatamente incidono sul recupero dei traumatizzati cranici in coma.  

4. Prevenzione = area di intervento più importante • guida in stato di ebbrezza, casco, cinture di sicurezza • curare subito l’ipocapnia, l’ipossia, l’ipotensione • prestare le prime cure sul luogo dell’incidente • somministrare sol. ipertoniche, albumina, plasma per ridurre o evitare l’edema cerebrale

5. I traumi cranici • La sofferenza cerebrale viene rivelata  da sonnolenza inusitata e cefalea, specie se accompagnate da vomito, insieme indicative di un aumento della pressione endocranica. • L' anisocoria (una differenza del diametro pupillare), indica un'erniazione cerebrale, ed è un segno immediato di allarme. Talora si associa a "paralisi" (emiparesi od emiplegia) degli arti controlaterali.

6. La diagnosi • La valutazione clinica immediata tende a valutare l'entità del trauma, distinguendo: •    I TRAUMI CRANICI LEGGERI;  di norma asintomatici, ma possono accompagnarsi a • cefalea, • vertigini soggettive, • ferite cutanee, • ma senza perdita della coscienza. Solo nel caso di una ferita aperta per traumi di una certa energia vi è la necessità di una Rx del cranio. I pazienti possono essere usualmente dimessi ma in presenza di frattura cranica, specie nei bambini, si richiede un breve periodo di osservazione (24-48 ore).

7. La diagnosi •     I TRAUMI CRANICI DI MEDIA GRAVITÀ si accompagnano ad una perdita della coscienza durante o subito dopo l'incidente. Per essi si impone • un periodo di osservazione di almeno 24 ore • una TC del cranio. • una Rx del cranio nel sospetto di una frattura cranica è necessaria. Allo stesso modo il sospetto di un trauma cervicale rende necessario lo studio radiografico del tratto cervicale. • La presenza di cefalea progressiva, epilessia post-traumatica, amnesia o circostanze del trauma poco chiare, traumi multipli, lesioni facciali imponenti, depressione cranica, un'anamnesi positiva per abuso di droghe o alcool, o minori che hanno subito violenza richiede comunque un periodo di osservazione ed una TC del cranio.

8. La diagnosi •    I TRAUMI CRANICI SEVERI comportano un'alterazione persistente della coscienza, possono accompagnarsi a deficit neurologici focali o a lesioni craniche penetranti. Di particolare severità sono quelli con un G.C.S. di <7.

9. Esame neurologico • L'esame neurologico deve essere accurato. Il Glasgow Coma Score consente una rapida e precisa definizione delle condizioni cliniche. Si somma la migliore risposta oculare, motoria, e verbale (O.M.V.): 15 è il valore normale, 7 indica coma, e 5 coma profondo. • Bisogna escludere subito una lesione focale. L'indice più immediato è il diametro, e la reattività pupillare e quindi la simmetria della risposta motoria. L'anisocoria associata a deficit motorio controlaterale alla midriasi indica con certezza un aumento della pressione distrettuale. L'effetto nefasto è sempre legato alla compressione sul tronco cerebrale.

10. TRAUMI CRANICI: DIAGNOSI • Esame iniziale: • lesioni della cute, affossamenti ossei ecc. • Localizzazione della frattura: • fratture basilari: ecchimosi dietro le orecchie (segno di Battle), otorrea • fratture basilari anteriori: ecchimosi peri-orbitarie, ed emorragie sottocongiuntivali • fratture osso cribroso: rinorrea • fratture rocca petrosa: otorragia • Anamnesi • valutare la durata del periodo di incoscienza • la durata di un eventuale intervallo lucido: più è breve, più è grave la lesione

11. Esame neurologico • Le indagini radiologiche servono a definire la sede e l'entità del danno. La Rx del cranio conserva la sua importanza nel sospetto di una frattura. Tipicamente la frattura si produce per colpo diretto da corpo contundente, da caduta, o da contatto agonistico. • Una TC del cranio urgente è indicata in caso di alterazione della coscienza in concomitanza del trauma, deficit neurologici focali o G.C.S. < 15, deterioramento progressivo, fratture depresse o comminute • La Rx del rachide cervicale va sempre praticata nei traumi gravi, in presenza di dolore cervicale o di sintomi midollari e/o radicolari. Ovviamente bisognerà valutare la richiesta di altri esami radiografici in rapporto al quadro clinico (arti, torace etc.). Infatti il 56-60% dei pazienti con G.C.S. < 7 presenta lesioni associate, il 25% di tipo chirurgico.

12. Lacerazioni cutanee • La ferita cranica indica un danno focale che può essere esteso verso l'encefalo. La ferita va esplorata delicatamente col dito. Oltre la pulizia e la sutura, può essere necessaria la ricostruzione dello scalpo secondo lo schema. Nel caso di lesioni ossee associate bisogna escludere la presenza di gemizi liquorali, indice di un danno meningeo, per il pericolo di infezioni

13. CONTUSIONE CEREBRALE • Le contusioni cerebrali rappresentano aree di danno parenchimale suscettibili di emorragia e edema. Si osservano più frequentemente a livello frontale e temporale. A volte la lesione evolve in un franco ematoma solo a distanza di ore o di qualche giorno. • Il trattamento è in genere conservativo. Il rischio di epilessia, calcolato intorno al 7% e giustifica un trattamento profilattico con Dintoina o Gardenale. Il ruolo dei cortisonici è dubbio. • Sono chirurgiche solo le lesioni di diametro maggiore ai 3 cm con marcato effetto massa, specie in sede temporale, per il pericolo di erniazione transtentoriale. La parte contusa viene rimossa attraverso la craniotomia standard fronto-temporale (Fig. 6, contusione cerebrale).

14. Fratture del neurocranio La frattura può essere lineare, composta o depressa con eventuale estensione alla base. Nella valutazione iniziale bisogna considerare un eventuale danno del parenchima cerebrale o delle strutture vascolari e nervose che incrociano il cranio in vari punti. • Frattura cranica lineare • Le fratture lineari sono usualmente benigne e non richiedono alcun trattamento. Se attraversano il decorso dell'arteria meningea media o dei seni venosi devono indurre il sospetto di un ematoma epidurale per rottura del vaso.Maggiore cautela si richiede negli adolescenti, in cui l’incidenza  di complicazioni emorragiche è maggiore. E' necessaria un' osservazione clinica  di almeno 24 ore1 (fig. 2, una frattura lineare 3, una frattura lineare complicata da ematoma epidurale).

15. Fratture del neurocranio • Frattura cranica depressa • Si presuppone l'infossamento di  uno dei margini ossei. Ciò si osserva spesso nelle fratture composte, a mosaico. Circa la metà delle fratture depresse sono a sede frontale. Se la parete posteriore del seno frontale è lesionata  e vi  è liquorrea per  contemporanea lacerazione durale è necessario un intervento riparativo precoce per scongiurare  contaminazioni settiche cerebrali.

16. Fratture del neurocranio • Le indicazioni al trattamento chirurgico sono : • 1)   una depressione di almeno 8-10 mm o che sopravanzi la teca interna del contorno cranico • 2)   deficit neurologico da compressione del parenchima sottostante • 3)   lacerazione durale con perdita di liquor • 4)   frattura esposta per lacerazione del sovrastante scalpo

17. Frattura della base cranica • Spesso rappresenta l'estensione di una frattura della volta. Deve essere sospettata in presenza di ecchimosi periorbitarie (occhi "raccoon"), retro-auricolari (segno di Battle) o emotimpano ed è certa in presenza di liquorrea (rinorrea o otorrea). • I quadri più tipici interessano il pavimento etmoidale, lo sfenoide e la rocca petrosa. Le fratture etmoidali si associano ad anosmia, quelle  sfenoidali si sviluppano attraverso la sella turcica e possono comportare alterazioni endocrinologiche acute o tardive (diabete insipido in particolare). L'interessamento dei forami di uscita dei nervi cranici può indurre deficit corrispondenti.

18. Frattura della base cranica • Il rilievo di emotimpano, otorrea o paralisi del VII indica una frattura della rocca.  Si riconoscono 2 tipi: longitudinale, per estensione dalla squama del temporale, e trasversale, per estensione dal basioccipite. Queste ultime sono spesso immediatamente mortali e raramente comportano otorrea. • Il coinvolgimento del VII è frequente (20% delle fratture longitudinali e 50% di quelle trasversali). Il deficit è immediato nel caso di sezione traumatica, ma appare a distanza di ore o giorni nel caso di compressione nel canale facciale per rigonfiamento infiammatorio o per ematoma nelle strutture contigue. Un deficit incompleto o tardivo è in genere regressivo.

19. La diagnosi radiologica è difficile. La TC talora evidenzia la frattura ma più spesso ne rileva i segni indiretti, quali livello idro-aereo nei seni sfenoidale, frontale o mastoideo. Il trattamento è conservativo tranne in  caso di:    deficit del VII tardivo e non regressivo, e con segni elettrici di degenerazione assonale    liquorrea post-traumatica, oltre la 1 settimana    fratture esposte del seno frontale con liquorrea    fistole carotido-cavernose. Quando sia indicato, l'intervento ricostruttivo serve a riparare la breccia ossea, ricostruire la continuita' anatomica e riparare il danno estetico. Frattura della base cranica

20. LESIONE ASSONALE DIFFUSA • Consegue ad uno scuotimento violento dell'encefalo per effetto di forze inerziali. Si associa a coma. Il danno è evidenziato da • alterazione della coscienza • lesioni a carico del corpo calloso e del tronco, specialmente evidenti alla Risonanza Magnetica. • L' EEG risulta alterato. La concomitante vasoparalisi determina quasi sempre un aumento della PE. Può associarsi a lesioni focali, spesso da contraccolpo, secondo il vettore delle forze coinvolte. I poli frontali e temporali possono presentare aree contuse con la più rara presenza di ematomi intraparenchimali. La chirurgia si rende necessaria nel caso di ematomi o lesioni lacero-contusive con effetto massa. Altrimenti è indicato un trattamento più conservativo con attento monitoraggio della PE oltre che dei parametri vitali. La ventricolostomia contribuisce significativamente al controllo della PE.

21. FERITE D'ARMA DA FUOCO • Il danno cerebrale dipende dalla velocità del proiettile e meno dalla massa.  L’ energia cinetica del proiettile si disperde in onde d'urto tangenziali alla traiettoria,  che se superano la soglia di deformabilità della massa cerebrale, ne provocano la frattura. I  proiettili militari sono ad alta velocità. • Il trattamento consiste nella toelette chirurgica della lesione e nella rimozione  dei frammenti ossei dislocati per ridurre drasticamente il pericolo di infezioni. L'incidenza di complicanze infettive ed epilessia è superiore a quella riscontrata per i traumi contusivi.

22. Lesioni secondarie • Ematoma extra-durale • di origine arteriosa tra osso e dura madre • Ematoma sotto-durale • di origine venosa tra dura e aracnoide Insorgono dopo un certo tempo dal trauma, intervallo libero o lucido.E’ breve (qualche ora) nell’extra.Lungo, anche mesi nell’intra.

23. Ematoma extra-durale • lacerazione di un ramo dell’art. Meningea media per frattura nella reg parieto-temporale. • Disturbo dello stato di coscienza: dopo qualche ora rapida progressione verso il coma profondo. • (si differenzia dalla commozione per questa caratteristica progresività) • anisocoria: midriasi dal lato dell’ematoma per paralisi dell’oculomotore • paralisi progressiva contro-laterale di uno o due arti

24. Ematoma sotto-durale • non necessaria una frattura, trauma anche banale “dimenticato” dal paziente. • Intervallo anche di mesi • rottura di una vena tributaria del seno venoso longitudinale. • L’emorragia modesta si incista tra dura e aracnoide. I GR si lisano e il liquido diviene iperosmolare attirando liquidi e facendo aumentare l’ematoma. • Diagnosi: difficile se non si pensa al trauma: • paziente con progressivo decadimento psichico, stato confusionale, smemorato, puerile; spesso cefalea

25. SEQUELE TRAUMA CRANICO Numerose sono le sequele immediate e tardive del trauma cranico. Prima di tutte per frequenza la • SINDROME POST-CONCUSSIONALE. Infatti un certo numero di pazienti continuerà a lamentare cefalea, vertigini soggettive, lieve alterazioni della memoria, ansietà, irritabilità, difficoltà a concentrarsi senza evidenza di danno strutturale alla TC. L'esame neurologico è tipicamente negativo. Il sintomo più frequente è la cefalea ed i più esposti sono i pazienti con precedenti neurotici, o quelli con alterazioni della memoria, ansietà ed affaticabilità durante la degenza ospedaliera o con difficoltà lavorative o legali dopo l'incidente. • EPILESSIA POST-TRAUMATICA PRECOCE Vi è una probabilità del 2,5% - 7% di convulsioni nella settimana successiva all'evento, che si  ripresentano in 1/4 dei casi. La terapia antiepilettica va mantenuta per almeno un anno dall'ultimo episodio convulsivo 3.

26. SEQUELE TRAUMA CRANICO • EPILESSIA POST-TRAUMATICA TARDIVA Nel 7,1% dei pazienti le convulsioni si manifesteranno solo dopo la prima settimana. L'incidenza varia in accordo con la severità del trauma ed il tipo di lesione. ematoma intracerebrale o subdurale 50% ferite penetranti da armi da guerra 33% ematoma epidurale 10% fratture depresse 5% - 60% I fattori che accentuano l'incidenza di epilessia post-traumatica tardiva, sono: • presenza di deficit focali, • lacerazioni durali, • amnesia post-traumatica di durata superiore alle 24 ore, • una manifestazione epilettica precoce, • presenza di coma.

27. SEQUELE TRAUMA CRANICO • Complicanze vascolari Le conseguenze vascolari possono raggiungere una frequenza del 4,2% . La diagnosi viene sospettata per la comparsa tardiva di deficit (alcune o parecchie ore) rispetto al trauma, in assenza di lesioni parenchimali correlabili. Il deposito di sangue sub-aracnoideo è frequente, spesso in quantità minima e senza vasospasmo. Nei rari casi di vasospasmo, in genere tra la 5 e la 9a giornata, si richiede un trattamento come per l' ESA post-aneurismatica. Gli aneurismi intracranici di origine traumatica sono rarissimi. Il trattamento va correlato al tipo di lesione.

28. Infezioni Le infezioni conseguono a contaminazione della ferita al momento del trauma. Meningiti, empiemi sub-durali, e ascessi rappresentano complicanze rare ma pericolose. La copertura antibiotica dovrà essere basata su cefalosporine e penicilline e con aggiunta di Cloramfenicolo in caso di fistole liquorali. Quando sia disponibile un esame colturale la terapia va modificata adeguatamente.  L'infezione può essere  iatrogena,  da catetere ventricolare, o post-chirurgica. • Ventricolite Spesso consegue all'uso di  catetere ventricolare. La diagnosi deriva dal rilievo di torbidità del liquor, e, sulla base degli esami di laboratorio, dal riscontro di un calo della glicemia, un aumento del contenuto proteico, e la presenza di polimorfonucleati nel liquor. Talora si evidenziano cellule batteriche, nel qual caso la colorazione di Gram orienterà la terapia fin dal primo momento. . • Fistole post-traumatiche

29. Liquorrea Circa il 2% di tutti i traumi cranici presenta liquorrea, ma l'incidenza di fratture della base è del 7% 8. La liquorrea si presenta per i 2/3 dei casi nelle prime 48 dall'evento, è di solito unilaterale, con aerocele nel 20% dei casi 9,10. Il segno fondamentale è una perdita di liquor attraverso le vie aeree, rinorrea, o anche attraverso l'orecchio esterno, otorrea. L’anosmia è il sintomo più frequente (78%) seguita a distanza dalla cefalea (10%). Recede spontaneamente durante la prima settimana nel 70% dei casi. La persistenza della fistola si associa ad un rischio di infezione piuttosto alto (25%-57%) 11,12. Solo nel 20% dei casi l'infezione occorre in fase acuta 12.

30. La radiografia del cranio risulta raramente positiva per la presenza di aria negli spazi subaracnoidei. La TC è molto più sensibile per il rilievo diretto della frattura, e più ancora per i segni indiretti quali aria negli spazi sub-aracnoidei e livello idro-aereo nelle cisterne. Il tramite fistoloso si evidenzia con la cisternografia per iniezione intratecale di metrizamide (Iopamidolo R)7 seguita dalla dimostrazione TC; o iniezione di radioisotopi (99Tc, 169Yb), seguita dalla rilievo della traccia radioattiva. La RM  non risulta decisiva. • Complicazioni varie L'incidenza di complicazioni respiratorie è particolarmente elevata. I pazienti in coma hanno una spiccata tendenza all'ipossia (65%) per cui la ventilazione deve essere mantenuta sempre ottimale. Il bilancio elettrolitico può essere alterato per perdita inappropriata di sodio (S.I.A.D.H.) o diabete insipido. Alcuni pazienti possono sviluppare complicanze emorragiche le cui spie umorali sono la piastrinemia, il PT e PTT, ed i livelli del fibrinogeno e suoi prodotti di degradazione.

31. Conclusioni • Il ruolo dell'atto chirurgico risulta ancora rilevante nella gestione del traumatizzato cranico, ma è probabile che l'attuazione di nuove misure di sicurezza (airbag, uso obbligatorio del casco, uso di materiali ad assorbimento d'urto con irrigidimento dell'abitacolo) possa provocare la modificazione  dell'incidenza relativa delle varie lesioni. Per esempio l'uso diffuso del motorino nelle nostre città è associato ad un notevole aumento delle lesioni da contatto (fratture-ematomi) mentre è prevedibile che l'uso sempre più diffuso dell'airbag riduca drasticamente il numero di lesioni encefaliche di tipo chirurgico negli incidenti automobilistici. D'altro canto è prevedibile che le ferite di guerra siano sempre più devastanti e mortali. Comunque il traumatizzato va gestito in un contesto multidisciplinare con al centro il neurochirurgo per la necessità di un inquadramento diagnostico preciso e per correzione del danno morfo-strutturale. 

32. Prognosi • La prognosi dei traumatizzati cranici è specialmente legata all'età ed al G.C.S. di ingresso. Infatti il 90% dei soggetti con G.C.S. di 7 avrà un buon recupero se di età inferiore ai 20 anni ma tale valore scende al 20% a 70 anni. La prognosi migliora per punteggi G.C.S. maggiori. • Anche altri fattori incidono sul recupero. L'assenza di lesioni associate, le buone condizioni emodinamiche, il controllo della PE, l'assenza di lesioni focali, un adeguato livello nutrizionale, il controllo delle infezioni, e la riabilitazione migliorano le possibilità di recupero. Una storia di alcolismo incide negativamente. Per traumi di media gravità (GCS >7) i tempi di recupero sono in media di 11 settimane, ma il miglioramento di eventuali deficit continua per qualche anno dall'evento.