IX Curso de Atualização em Pneumologia e Tisiologia

1. IX Curso de Atualização em Pneumologia e Tisiologia Distúrbios Respiratórios do Sono Apresentação de casos clínicos Dr. Flávio Magalhães Dra. Anamelia Costa Faria Dr. Geraldo Lorenzi Filho

2. Caso1: RBC, masc, 47 anos • 2001: PSG – apnéia severa (IAH = 57,3/h) ⇨ DIO • Dez 2004: Há 2 anos, piora progressiva da sonolência diurna e ronco.

3. Dispositivo Intra-Oral (DIO)

4. Dispositivo Intra-Oral (DIO)

5. DIO - Ajuste

6. Caso 1: Hipóteses • 1) O dispositivo está mal ajustado. • 2) Uso irregular do dispositivo intra-oral. • 3) Obstrução nasal prejudicando a efetividade do dispositivo. • 4) O dispositivo intra-oral é inefetivo para tratamento de apnéia severa. • 5) Desgaste do dispositivo.

7. Caso 1: Hipóteses • 1) O dispositivo está mal ajustado. • 2) Uso irregular do dispositivo intra-oral. • 3) Obstrução nasal prejudicando a efetividade do dispositivo. • 4) O dispositivo intra-oral é ineficaz para tratamento de apnéia severa. • 5) Desgaste do dispositivo.

8. Indicações: • Ronco primário • SAOS leve e moderada, quando • Paciente recusa o CPAP • Paciente não melhorou com tratamento conservador (peso, álcool, decúbito) SLEEP 2006;29(2):240-3

9. DIO – contra-indicações e efeitos colaterais • Contra-indicações: • Obstrução nasal fixa • Distúrbio da ATM • Doença periodontal • Bruxismo severo • Efeitos colaterais • Dor em ATM • Má oclusão dentária • Dor nos dentes, gengiva ou mandíbula • Salivação excessiva AJRCCM 2002;166:855–859 Sleep 2006;29(8):1036-44

10. Caso 1: • 2001: Primeira polissonografia • Dez 2004: Polissonografia com DIO

11. Caso 1: • 2001: Primeira polissonografia • Dez 2004: Polissonografia com DIO • Jan 2005: Polissonografia com titulação de CPAP

12. Caso 1: Evolução • Desde março 2005, o paciente tem usado regularmente o CPAP nasal, com melhora completa do ronco e da sonolência diurna. • No início, queixou-se de sensação de ressecamento no nariz e na boca o que foi aliviado com o uso de um umidificador. • Atualmente, o paciente tem usado o CPAP durante 06:25h/d (média) e o IAH médio é de 3,6 eventos/hora.

13. Caso 2: SCR, masc, 70 anos, médico • 1a. Consulta (29/05/07): Ronco perturbador, apnéia presenciada, sonolência diurna excessiva, HAS, obesidade, RGE. Ex-tabagista. • Medicamentos em uso: Aradois, Monocordil, propranolol e Secotex. • Diagnóstico de apnéia severa 4 anos antes. Recusou CPAP. • Colecistectomia por vídeo 2 meses antes – IAM no D2 pós-operatório. Encaminhado pela cardiologista para tratamento da apnéia do sono.

14. Caso 2: Conduta • 1) Iniciar bloqueador de bomba H2 + medidas anti-refluxo. • 2) Solicitar polissonografia para titulação de CPAP. • 3) Orientação dietética + terapia postural. • 4) Evitar uso de beta-bloqueador + programa de exercícios supervisionados • 5) Repetir polissonografia para reavaliação da gravidade da SAOS.

15. Caso 2: Conduta • 1) Iniciar bloqueador de bomba H2 + medidas anti-refluxo. • 2) Solicitar polissonografia para titulação de CPAP. • 3) Orientação dietética + terapia postural. • 4) Evitar uso de beta-bloqueador + programa de exercícios supervisionados • 5) Repetir polissonografia para reavaliação da gravidade da SAOS.

16. Caso 2: Evolução • Titulação: 9,0 cmH2O • Julho 07: Iniciou CPAP • Reavaliação após 2 meses de CPAP

18. Caso 2: Evolução • Titulação: 9,0 cmH2O • Julho 07: Iniciou CPAP • Reavaliação após 2 meses de CPAP • Adesão ao CPAP: 100% das noites > 4 horas • Melhora completa da sonolência diurna • Dor abdominal intensa pela manhã, aliviada com antiespasmódico. • Sensação de “boca seca” ao acordar.

20. Caso 2: Conduta • 1) Reduzir a pressão. • 2) Trocar o CPAP por APAP • 3) Usar um suspensor de mandíbula • 4) Usar umidificador • 5) Intensificar tratamento para RGE.

21. Caso 2: Conduta • 1) Reduzir a pressão. • 2) Trocar o CPAP por APAP • 3) Usar um suspensor de mandíbula • 4) Usar umidificador • 5) Intensificar tratamento para RGE.

22. Caso 2: Vazamento oral

24. VAZAMENTO ORAL AEROFAGIA

25. Suspensor de mandíbula

26. Suspensor de mandíbula

27. Caso 3: DPM, fem, 54 anos • Ronco perturbador, apnéia presenciada, sonolência diurna, HAS. HAS, hipercolesterolemia e depressão, em uso de Diovan, Crestor e sertralina. Fumou de 18 a 27 anos de idade, 1,5m/dia. • Poli (10/01/07): IAH = 36,25/h • Titulação (04/02/07): 7,2 cmH2O • 10/05/07: Iniciou CPAP. • 10/06/07: Ótima adaptação, resolução da sonolência diurna. • 09/08/07: Reavaliação do uso do CPAP: Queixou-se novamente de sonolência diurna, além de tonteira.

29. Caso 3: Hipóteses • 1) Baixo débito cardíaco decorrente do aumento da pós-carga induzido pelo CPAP. • 2) Disautonomia induzida pela associação antidepressivo + CPAP • 3) Hipotensão induzida pela associação dos anti-hipertensivos + CPAP • 4) Doença vestibular induzida pela pressão positiva na tuba auditiva. • 5) NDA

30. Caso 3: Hipóteses • 1) Baixo débito cardíaco decorrente do aumento da pós-carga induzido pelo CPAP. • 2) Disautonomia induzida pela associação antidepressivo + CPAP • 3) Hipotensão induzida pela associação dos anti-hipertensivos + CPAP • 4) Doença vestibular induzida pela pressão positiva na tuba auditiva. • 5) NDA

31. Caso 3: CPAP x HAS 1. AJRCCM 2001;163:344–348. 2. Lancet 2002;359:204–210. 3. Circulation 2003;107:68–73.

32. Caso 4: CCB, masc, 44 anos • Paciente submetido a UPPP há 4 anos, relatando quadro de ronco, apnéia presenciada, nictúria e sonolência diurna excessiva. • IMC = 28,1 kg/m2, C. pescoço = 46cm • Polissonografia (27/04/2006): • IAH = 42,72/h • Delta: 0% • SpO2 mín = 72%

33. UPPP

37. Caso 4: Conduta • 1. Realizar nova intervenção cirúrgica, através de ablação por radiofrequência ou LAUP (uvuloplastia assistida a laser) • 2. Complementar a primeira cirurgia por septoplastia + turbinectomia • 3. Realizar traqueostomia. • 4.Iniciar suplementação de O2 noturno através de cateter nasal. • 5. Realizar polissonografia para titulação de CPAP

38. Caso 4: Conduta • 1. Realizar nova intervenção cirúrgica, através de ablação por radiofrequência ou LAUP (uvuloplastia assistida a laser) • 2. Complementar a primeira cirurgia por septoplastia + turbinectomia • 3. Realizar traqueostomia. • 4.Iniciar suplementação de O2 noturno através de cateter nasal. • 5. Realizar polissonografia para titulação de CPAP

39. Caso 4: Evolução • Após titulação o paciente iniciou uso de CPAP nasal, porém evoluiu com grande fuga de ar pela boca, sendo necessário substituir a máscara nasal pela naso-oral.

40. Caso 4: Evolução • Após titulação o paciente iniciou uso de CPAP nasal, porém evoluiu com grande fuga de ar pela boca, sendo necessário substituir a máscara nasal pela naso-oral.

41. Caso 4: UPPP • Taxa de sucesso* 40 – 50% na SAOS leve a moderada, porém a eficácia reduz ao longo do tempo1. • Complicações2, 3, 4 • Insuficiência do véu palatino • Disfagia • Ressecamento persisitente • Estenose nasofaríngea * Sucesso: Redução ≥ 50% IAH e/ou IAH < 20/h 1. Chest 2002;121:739–746. 2. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;102:239–245. 3. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1994;19:243–247. 4. Laryngoscope 1991;101:775–779.

42. Consenso BTS 2003

43. Caso 4: UPPP

44. Obrigada!

45. SÁBADO NA SOPTERJ Data:10.05.08 Horário:09:00 – 14:30h Local:Auditório do Centro Médico BarraShopping Inscrições gratuitas (150 vagas)