Wanneer huisarts en apotheker elkaar ontmoeten …

1. Wanneer huisarts en apotheker elkaar ontmoeten …

2. Bereikbaarheid en communicatie • Algemeneafspraken m.b.t. hetvoorschrift • Misbruik en verslaving • Magistrale bereidingen • Voorschrift op stofnaam en substitutie • Wachtdienstregeling • Zorgtrajecten Thema’s

3. Bereikbaarheid en communicatie

4. Op welke manier en op welk tijdstip kunnen we elkaar bereiken? • Wat bij dringende vragen buiten de gewone uren, zoals tijdens de wachtdienst? • In welke situatie is het noodzakelijk om elkaar op de hoogte te brengen? • In welke situatie is het noodzakelijk om elkaar vlot te kunnen bereiken? Bereikbaarheid en communicatie

5. Bereikbaarheid en communicatie Tot slot… • Welkebelangrijksteboodschappenonthoudenwe? • Wat verwachten we van elkaar?

6. Algemene afspraken m.b.t. het voorschrift

7. Vooraf… • Waarvoordienthetvoorschrift en de regels die eraanverbondenzijn? • Wat zijn de meest voorkomende problemen m.b.t. het voorschrift? • Welke van deze problemen dragen de meeste gevolgen? Hetvoorschrift

8. Hetvoorschrift • Voorschrijver: naam,voornaam,adres,handtekening • Patiënt: naam,voornaam • Geneesmiddel: • naam of algemene benaming van het geneesmiddel • toedieningsvorm en eenheidsdosis • aantal eenheden in de verpakking en het aantal verpakkingen, of de vermelding van de therapieduur in weken en/of dagen. !de melding “grote verpakking” is niet geldig • posologie • aanduiding dat het geneesmiddel bestemd is voor een kind of zuigeling (indien van toepassing) • Datum van voorschrijven Welke gegevens moet een voorschift bevatten om geldig te zijn?

9. Aan welke voorwaarden moet het voorschrijfmodel voor terugbetaalde geneesmiddelen voldoen? Hetvoorschrift Welke moeilijkheden ondervinden we hierbij? Welke concrete oplossingen kunnen dit verhelpen? • Afgedrukt op wit papier • Formaat:10,5 cm bij 20 cm • RIZIV-nummer van de arts in cijfers en streepjescode • Naam en voornaam van arts An De Bast • Verhaegen F. • Geneesmiddel • Eenheidsdosis • Grootteverpakking • S/ posologie Dr. Filip Verhaegen Lakensestraat 2 1000 Brussel 01/06/2014

10. Hetvoorschrift Hoe lang is een voorschrift geldig? • Geen wettelijke begrenzing van de geldigheidsduur van het voorschrift. MAAR • Het voorschrift is geldig voor terugbetaling tot het einde van de derde kalendermaand die volgt op de datumvan het voorschrift of de datumwaarop de voorschrijver de aflevering wil uitgevoerd zien. Welke moeilijkheden ondervinden we met de geldigheid van de voorschriften? Welke concrete oplossingen kunnen dit verhelpen?

11. Hoe slaap- en verdovende middelen voorschrijven? Hetvoorschrift • Volledig met de hand opgesteld • Vermelding van: • datum • naam en adres van de arts • voluit het aantal ampullen, tabletten, comprimés, granulen, pillen, poeders enz. • wanneer een arts een toxisch geneesmiddel voorschrijft aan een hogere dosis dan voorzien in de reglementering (farmacopee), moet hij deze dosis voluit in letters herhalen en door een nieuwe handtekening bevestigen

12. Hetvoorschrift Wanneer mag de apotheker weigeren een voorschrift uit te voeren? Wanneer hij overtuigd is dat: • het geneesmiddel schade aan de gezondheid van de patiënt kan berokkenen. • het voorschrift vervalst werd en hij dit vermoeden niet kan bevestigen (bv. arts is niet bereikbaar). Hoekunt u nagaan of eenvoorschrift al dan niet vervalstis? Watkunnenwedoen om valse voorschriftentegen te gaan?

13. Een patiënt vraagt een voorschriftplichtig geneesmiddel zonder voorschrift. Wat zegt de wet? Hetvoorschrift Bij gebrek aan een voorschrift zal de apotheker de aflevering weigeren. Levert de apotheker af zonder voorschrift, dan is dat steeds op eigen verantwoordelijkheid. UITZONDERING De apotheker mag afleveren zonder voorschrift: • insuline voor een diabeticus in nood • in geval van nood, ten hoogste 2,5g opiumtinctuur, laudanum van Sydenham of Doverpoeder, uitgezonderd voor kinderen onder de 3 jaar Zijn er situatieswaarbijhetaanvaardbaaris om af te leverenzondervoorschrift? Hoekunnenwe hier best meeomgaan?

14. Hoe terugbetaling aanvragen van geneesmiddelen ingeschreven in Hoofdstuk IV? Hetvoorschrift • De arts stelt een aanvraag tot machtiging tot terugbetaling van een geneesmiddel op en geeft dit mee aan de patiënt. • De patiënt bezorgt de aanvraag aan de adviserend geneesheer van zijn ziekenfonds. • De adviserend geneesheer deelt zijn beslissing mee per brief aan de patiënt. • Op basis van het voorschrift van de arts en de machtiging tot terugbetaling, levert de apotheker het geneesmiddel af in derdebetalersregel. • Wanneer het akkoord bijna vervalt, dient de patiënt een aanvraag tot verlenging van de machtiging, dat door de arts is ingevuld, op te sturen naar het ziekenfonds. Welke moeilijkheden ondervinden we hierbij? Welke concrete oplossingen kunnen dit verhelpen?

15. Hoofdstuk IV via MyCareNet: wat zal de huisarts kunnen doen? Hetvoorschrift • Online een aanvraag indienen tot machtiging bij de adviserend geneesheer, met een onmiddellijk antwoord: • een akkoord, • een weigering of • de melding dat de aanvraag in behandeling is. • De eventuele reeds bestaande machtigingen van de patiënt raadplegen, onder bepaalde voorwaarden (bij het bestaan van een therapeutische relatie patiënt-arts).

16. Hoofdstuk IV via MyCareNet: wat zal de apothekerkunnen doen? Hetvoorschrift • Informatie verkrijgen (op basis van een voorschrift opgesteld voor een specialiteit die terugbetaalbaar is mits een voorafgaande machtiging van een adviserend geneesheer): • Het nummer van de machtiging • De toegestane periode (begindatum – einddatum) • Het type machtiging van hoofdstuk IV: paragraaf en categorie van terugbetaling • Het type van attest: model b, d of e • De bevraging kan slechts gebeuren voor een datum vroeger of gelijk aan de datum van de dag (m.a.w. de consultatie voor een toekomstige periode is niet mogelijk).

17. Recip-e: het elektronisch medisch voorschrift Arts De voorschriften • Via de voorschrijfmodule van het EMD-pakket wordt het voorschrift naar Recip-e opgeladen. • De Recip-e server antwoordt (binnen de seconde) met een unieke identifier (Recip-e ID of RID genoemd). • Het voorschrift wordt afgedrukt op het gekende formaat, maar met bovenaan de bijkomende barcode met het unieke RID-nummer. • Het papieren voorschrift wordt aan de patiënt gegeven die het kan aanbieden aan een apotheek naar keuze. • De arts heeft ook de mogelijkheid om een bericht te verzenden naar een specifieke apotheker.

18. Recip-e: elektronisch medisch voorschrift Hetvoorschrift

19. De patiënt biedt een voorschrift aan, voorzien van een RID (= barcode). • De apotheker scant het RID in met zijn barcodelezer. • Zijn pakket stuurt via de eHealth-connectie een opvraging naar de Recip-e databank, ontvangt het voorschrift en toont het op het scherm. • De apotheker heeft de mogelijkheid om feedback te verzenden naar de voorschrijvende arts. Hetvoorschrift Recip-e: elektronisch medisch voorschrift Apotheker

20. Er wordt een webtoepassingvoorzien waarbij de patiënt: • toegang verkrijgt tot zijn eigen voorschriften • niet afgeleverde voorschriften kan bekijken • deze voorschriften kan aanbieden aan de apotheker naar keuze om de medicatie op te halen • voorschriften uit het systeem kan verwijderen Hetvoorschrift Recip-e: elektronisch medisch voorschrift Patiënt Hoe staan we tegenover deze ontwikkelingen?

21. Tot slot… • Welkebelangrijksteboodschappenonthoudenwe? • Wat verwachten we van elkaar? Hetvoorschrift

22. Misbruik en verslaving

23. Vooraf… • Krijgen we vaak te maken met gevallen van misbruik en verslaving? • Hoe reageren we wanneer we een verslaving vermoeden bij een patiënt? • Hoe reageren we wanneer we vermoeden dat de patiënt meerdere artsen raadpleegt (“medisch shoppen”)? • Hoe staan we tegenover substitutiebehandeling? Welke knelpunten ervaren we hierbij? Misbruik en verslaving

24. Misbruik en verslaving Wat zijn de deontologische plichten van de apothekertegenovereenvermeende of vastgestelde overconsumptie? • Bij zelfmedicatie moet de apotheker: • zich verzetten tegen elke vermeende of vastgestelde overconsumptie. • de patiënt waarschuwen voor de mogelijke risico’s en gevaren en hem aanraden een arts te raadplegen. • Bij voorgeschreven geneesmiddelen moet de apotheker de nodige initiatieven te nemen “in het belang van de patiënt en de volksgezondheid”

25. Hij moet zich inzetten om elke vorm van afhankelijkheid te voorkomen. • Hij wijst de patiënt onder meer op het verkeerd gebruik en het misbruik van substanties die tot afhankelijkheid kunnen leiden evenals op de risico’s bij langdurig gebruik ervan. Misbruik en verslaving Wat zijn de deontologische plichten van de arts tegenover overconsumptie? Welke moeilijkheden ondervinden we bij situaties van misbruik of verslaving? Hoe kunnen we (beter) samenwerken om misbruik en verslaving op te sporen en aan te pakken?

26. Het verslavingsrisico en/of de ontwennings-verschijnselenbesprekenmet de patiënt. • Kleine hoeveelheden voorschrijven voor een korte periode. • Waakzaam zijn bij beginnend chronisch gebruik en elkaar hiervan op de hoogte brengen. • Anderemogelijkheden? Misbruik en verslaving Welke mogelijkheden zijn er om ongewenst benzodiazepinegebruik te voorkomen? Hoe gaan we te werk wanneer we voor de eerste keer benzodiazepines voorschrijven of afleveren? Welke informatie geven we? Hoe kunnen we samenwerken om ongewenst benzodiazepinegebruik te voorkomen?

27. Nauwe samenwerking tussen huisarts en apotheker om chronische gebruikers systematisch op te sporen. • Versturen van een brief door de huisarts (advies tot stopzetten en voorstel voor raadpleging) naar langdurige gebruikers. • Geleidelijke dosisreductie: een geleidelijke ontwenning in tien weken is aangeraden. • De dosisreductie kan bevorderd worden door beroep te doen op magistrale bereidingen of Individuele Medicatie Voorbereiding (IMV). • Soms kan het noodzakelijk zijn om een medicatieschema op te stellen. • Andereinterventies? Misbruik en verslaving Hoe kunnen we tussenkomen wanneer we ongewenst diazepinegebruik vaststellen? Hoekunnenwesamenwerken om ongewenstbenzodiazepinegebruikaan te pakken?

28. Misbruik en verslaving

29. Ja, maar schrijft hij het aan meer dan 2 patiënten voor, dan moet hij: • een specifieke opleiding hebben gevolgd, of, voor 2006 reeds over expertise beschikken op dit vlak. • geregistreerd zijn bij een erkend opvangcentrum, bij een erkend netwerk voor de opvang van druggebruikers of bij een erkend gespecialiseerd centrum. • het bewijs kunnen leveren dat hij een continue opleiding volgt, wetenschappelijke artikels leest en deelneemt aan de activiteiten van een opvangcentrum, een netwerk of van een gespecialiseerd centrum. De apothekermoet en kan dezeregistratie niet nagaan. Misbruik en verslaving Mag een huisarts methadon voorschrijven?

30. Het voorschrift moet eigenhandig geschreven zijn. • Het aantal eenheden moet voluit geschreven zijn. • Het voorschrift moet gedateerd en ondertekend zijn door de arts. Misbruik en verslaving Waaraan moet het voorschrift voor methadon voldoen?

31. Indien de huisarts geen nauwkeurige instructies geeft op het voorschrift, is de apotheker verplicht: • om dit persoonlijk aan de patiënt af te leveren, • dagelijks, • onder de vorm van unidosissen. Misbruik en verslaving Hoe moet de methadon worden afgeleverd?

32. De arts moet dit uitdrukkelijk specifiëren op elk voorschrift. De huisarts is ook verplicht in het medisch dossier: • de afwijkende wijze van aflevering, • detoedieningswijze, • evenals de motivering ervan te noteren. Misbruik en verslaving Indien de dosissen niet in de apotheek moeten worden ingenomen en er meerdere dosissen per keer worden meegegeven, hoemoet de arts dit dan voorschrijven? Welke moeilijkheden ondervinden we bij het voorschrift voor methadon? Welke concrete oplossingen kunnen dit verhelpen?

33. De apotheker moet steeds de methadon in verdeelde dagdosissen afleveren. • Methadonsiroop zal dus in aparte flacons (met veiligheidsdop) moeten worden meegegeven. !Het Therapeutisch Magistraal Formularium (TMF) acht het niet raadzaam om voor een periode van langer dan één week af te leveren. Misbruik en verslaving En hoe moet de apotheker dit afleveren?

34. Ja De apotheker moet steeds een excipiens toevoegen waardoor het middel moeilijk injecteerbaar wordt, zowel voor methadoncapsules (gom, cellulosederivaat...) als voor waterige oplossingen (eenvoudige siroop, sorbitolsiroop...). Misbruik en verslaving Als de huisarts geen excipiens vermeldt om het middel moeilijk injecteerbaar te maken, moet de apotheker dit dan toevoegen?

35. Nee Tenzij er twijfel bestaat over: • de veiligheid van de voorgestelde therapie (dosis, interacties...) • de authenticiteit van het voorschrift Misbruik en verslaving Mag de apotheker een methadonvoorschrift weigeren uit te voeren? Welke moeilijkheden ondervinden we bij het afleveren van methadon? Welke concrete oplossingen kunnen dit verhelpen?

36. Nee De Geneeskundige Commissie adviseert echter om op vrijwillige basis een overeenkomst op te maken tussen patiënt, huisarts en apotheker, waarin modaliteiten voor de substitutie-behandeling zijn opgenomen. Voorbeeld van een dergelijk contract vindt u in de APB Apotheekrichtlijnen “Substitutiebehandeling van opiaten” op www.apb.be Misbruik en verslaving Moet voor elke substitutiebehandeling een overeenkomst opgesteld worden?

37. Tot slot… • Welkebelangrijksteboodschappenonthoudenwe? • Wat verwachten we van elkaar? Misbruik en verslaving

38. Magistrale bereidingen

39. Magistrale bereidingen Vooraf… • Schrijven we vaak magistrale bereidingen voor? Bereiden we vaak magistrale bereidingen? Waarom (niet)? • Welke voordelen bieden magistrale bereidingen voor de patiënten? • Welke problemen ondervinden we bij magistrale bereidingen?

40. Flexibiliteit in de keuze van dosering, galenische vorm en/of voor te schrijven hoeveelheid • Nuttige, afgeschafte of niet-beschikbare specialiteiten vervangen • Mogelijke en gerechtvaardigde associaties • Psychologisch en relationeel voordeel • Socio-economisch voordeel • Betere opvolging van de behandeling van de patiënt • Betere controle van de automedicatie Magistrale bereidingen Welke voordelen bieden magistrale bereidingen? Kunnenweconcretesituatiesuitwisselenwaarbijeen magistrale bereidingeenoplossingbood? Welke moeilijkheden ondervinden we bij magistrale bereidingen? Welke concrete oplossingen kunnen dit verhelpen?

41. Magistrale bereidingen • De kwaliteit van de gebruikte grondstoffen wordt gewaarborgd door een autorisatienummer of een analysecertificaat van een erkend laboratorium. • Elke grondstof wordt geïnventariseerd in de officina volgens aankomstdatum om de traceerbaarheid te waarborgen. • De apotheker houdt een kwaliteitshandboek bij en maakt gebruik van weegfiches volgens de richtlijnen van de GGOFP (Gids voor Goede Officinale Farmaceutische Praktijken). • De apotheker beschikt over moderne apparatuur (de gebruikte weegschalen worden regelmatig gekalibreerd en geijkt). Hoe wordt de kwaliteit gewaarborgd?

42. Nee,tenzij: • er medische, wetenschappelijke redenen zijn. • de bereiding beantwoordt niet aan de wetgeving. De apotheker: • overlegt met de voorschrijver en stelt alternatief voor. • Motiveert en documenteert de weigering. • Omdat de apotheker niet beschikt over de nodige installatie en uitrusting. Om de kwaliteit te garanderen kan hij bepaalde bereidingen uitbesteden (limitatieve lijst hernomen in de wetgeving). Magistrale bereidingen Mag de apotheker een magistrale bereiding weigeren uit te voeren? Heeft u al eens de uitvoering van een magistrale bereidinggeweigerd en om welkereden? Welke concrete oplossingen kunnen dergelijke situaties helpen vermijden?

43. Het Therapeutisch Magistraal Formularium (TMF) is een referentiewerk van magistrale bereidingen. • De tweede uitgave van het TMF werd uitgegeven in november 2010, en bestaat uit twee versies: • een apothekersversie(cd-rom) • een artsenversie(cd-rom en gedrukte versie) Magistrale bereidingen Wat is het Therapeutisch Magistraal Formularium (TMF)? Schrijft u soms formules vooruithet TMF, en zoja, welke formules? Vindenwedat de formules uithet FTM moetenangemoedigdworden? Waarom (niet)?

44. Mits vermelding van het officieel erkende werk. • Indien het gaat om formules uit de Belgische of Europese farmacopee of het Therapeutisch Magistraal Formularium volstaat de benaming. • Indien het gaat om formules uit andere werken (bv. MFS, NF, PMF, FNA, NF6), moet de apotheker de formule op het voorschrift volledig uitschrijven en paraferen. Magistrale bereidingen Volgens welke voorwaarden kan de arts een formule uit een naslagwerk verkort voorschrijven?

45. Mits het werd voorgeschrevendoor dezelfde arts en voor dezelfde patiënt. • Mitsde arts op het voorschrift het volgende vermeldt: • naam van de patiënt • naam van de voorschrijver • volledige identiteit van de apotheek waar de magistrale bereiding, waarvan het nummer is voorgeschreven, werd afgeleverd • Mits de apotheker op de keerzijde van het voorschrift de volledige formule vermeldt die overeenstemt met dat nummer. Magistrale bereidingen Volgens welke voorwaarden kan de arts een bereiding verkort voorschrijven via het bereidingsnummer (repetendum)? Welke moeilijkheden ondervinden we hierbij? Welke concrete oplossingen kunnen dit verhelpen?

46. Het honorarium • De prijs van de grondstoffen • De eventuele prijs van de verwerkte specialiteiten • De toebehoren (= recipiënten en hulpstoffen)  De patiënt betaalt de totale prijs of het remgeld (indien de bereiding terugbetaald is) plus de verpakking.  Voor het RIZIV bestaan er officiële honoraria en prijzen van grondstoffen, deze prijzen moeten worden gebruikt als er terugbetaling van toepassing is. Als er geen terugbetaling is, kan de apotheker de prijzen vrij bepalen. Magistrale bereidingen Wat bepaalt de prijs van een magistrale bereiding?

47. Opdat een magistrale bereiding vergoedbaar zou zijn, mag ze enkel bestanddelen bevatten die voorkomen in de positieve lijsten: L1 = Chemischeactieve grondstoffen L2 = Fytotherapeutischeactieve bestanddelen L3 = Geregistreerde geprefabriceerde preparaten L4 = Productenwaarvan de vergoedbaarheid afhangt van een attest/vermelding L5 = Excipientiaen adjuvantia (hulpstoffen) L6 = Verbandstoffen • De bereiding moet minstens één bestanddeel bevatten uit lijst 1, 2, 3 of 4, m.a.w. minstens één actief bestanddeel. Uitz: vaste dermatologischebereidingen (crème, gel, zalf, pasta) met minstens 2 producten van lijst 5 Magistrale bereidingen Wat zijn de voorwaarden voor de terugbetaling van een magistrale bereiding?

48. Beperkingen in de hoeveelheid per récipé (aantal toegestane modules), bv. maximum 6 modules van 10 gelulen per voorschrift. • Beperkingen in verband met de producten zelf (bv. erythromycine: maximum 5 gram per module en maximum 2 modules). Magistrale bereidingen Met welke beperkingen moet er rekening gehouden worden opdat een magistrale bereiding vergoedbaar zou zijn?

49. De specialiteit is terugbetaald; • Alle overige bestanddelen van de magistrale bereiding zijn terugbetaald; • Het actief bestanddeel van de specialiteit bestaat niet als terugbetaalde grondstof; • De toedieningsweg wordt niet gewijzigd (uitz. oftalmologische bereidingen); • De voorgeschreven eenheidsdosis bestaat niet onder vorm van terugbetaalde of niet-terugbetaalde specialiteit (uitz. oftalmologische bereidingen, dermatologische bereidingen ); • De verwerking is noodzakelijk omdat het gaat om een vorm die niet kan toegediend worden in de voorgeschreven dosis; • De specialiteit is geen vorm met vertraagde afgifte of een vorm die niet geschikt is voor verwerking. Magistrale bereidingen Aan welke voorwaarden moet voldaan worden voor de terugbetaling van een magistrale bereiding waarin een specialiteit verwerkt wordt? Welkeproblemenondervindenwebij de terugbetaling van magistrale bereidingen? Hoekunnenwesamenwerken om hetvoorschriftaan te passenzodat de patiënteenterugbetaling kan genieten?

50. Magistrale bereidingen Tot slot… • Welke belangrijkste boodschappen onthouden we? • Wat verwachten we van elkaar?