Hekim Sağlığı ve Radyasyon

1. Hekim Sağlığı ve Radyasyon Dr. Suna Kıraç Pamukkale Ün. Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Denizli 30 Kasım 2008

2. Sunum Planı • Radyasyon kavramı • Temel bilgiler • Radyasyon Güvenlik Yönetmeliği • Uygulamalr • Radyasyondan korunma • Denetleme

3. Wilhelm Conrad Röntgen (1845--1923) Marie Curie (1867 –1934) Henry Becquerel (1852 - 1908) • 1895 yılında Roentgen tarafından X ışınlarının ve 1900 yılların başında Curie tarafından radyoaktivitenin keşfinden sonra radyasyon, radyasyonun etkileri ve korunma konularına ilgi artmıştır. • İlk radyasyon hastalığı X-ışınının keşfinden 6 ay sonra tanımlandı. • Becquerel ve Curie akut radyasyon dermatitinden yakındılar, radyum yanığı olarak tanımladılar. • Radyasyona bağlı cilt kanseri gelişenilk olgu 1902’de rapor edildi. • Madam Curie kendisi aplastik anemiden öldü. • Saat endüstrisi işçilerinde kemik kanserine bağlı ölümler saptandı.

4. RADYASYON TİPLERİ Elektromanyetik spektrumdaki ışınlar sahip oldukları enerjiye göre iki gruba ayrılır. • İYONLAŞTIRICI RADYASYON : Partiküler (alfa ve beta radyasyon) veya elektromanyetik dalgalar (X ve gama ışınları) • İYONLAŞTIRICI OLMAYAN RADYASYON: Ortama iyonlaştırıcı etki yapmayan mor ötesi (UV) ışınlar, görünür ışık ve kızılötesi (IR) ışınlar ile mikro dalgalar ve radyo frekansı (RF)

5. Her canlı doğal (uranyum, toryum, radyum vb) veya insan yapımı radyoaktif maddeler ve tıbbi uygulamalar (Teknesyum-99m, Kobalt-60 ve X-ışınları vb) nedeni ile yılda yaklaşık 3.5 mSv radyasyona maruz kalmaktadır. • Ancak, bu değer bölgelere ve kişilere göre farklılık gösterir. Doğal Radon açısından zengin bölgelerde 10 mSv/yıl olabileceği gibi nükleer reaktör kazası bölgesinde yaşayan kişilerde 100 mSv /yıl gibi çok yüksek değere ulaşabilir.

6. RADYASYONUN BİYOLOJİK ETKİLERİ • Radyasyon, vücut dokularında enerji depolanması yolu ile hücre hasarı veya ölümüne dek uzanan olaylar zincirine neden olur. • ALARA prensibi, tüm radyasyon dozlarının mümkün olduğu kadar düşük tutulması gerektiğini tanımlar. • Bergonie ve Tribondeau, hızlı bölünen ve undiferansiye hücrelerin radyasyona çok duyarlı olduklarını tanımladılar (1906)

7. Dokuların Radyasyon Duyarlılığı Deri • Çok duyarlı • Lenfoid doku • Kemik iliği • GİS epitel • Gonadlar • Embryonikdokular • Az duyarlı • SSS • Kaslar • Kemik ve kıkırdak • Bağ dokusu Sinir sistemi Kemik iliği • Orta derecede duyarlı • Deri • Vasküler endotel • Akciğerler • Böbrekler • Karaciğer • Lens (göz)

8. RADYASYONUN BİYOLOJİK ETKİLERİ • Radyasyon tipi, dokuların radyasyona maruz kalma hızı, dokularda absorbe edilen toplam enerji miktarı ve doku özellikleri hücresel hasarın derecesini belirleyen önemli faktörlerdir. • Direkt etkiler radyasyonun birincil etkisi sonucu oluşur. • Örnek; moleküllerin iyonizasyonuyla DNA zincirinin kırılmasıdır. • İndirekt etkiler serbest radikallerin kimyasal reaksiyonları ve diğer radyasyon ürünleri sonucu oluşur. • Örnek; OH· radikalinin DNA şekerine saldırarak DNA ipliğini kırması.

9. Maruz kalınan radyasyon dozunun kantitatif ölçümü risk değerlendirmek için gereklidir. • Dozimetrik ölçümler, absorbe edilen doz (rad veya Gray) ve efektif doz (rem veya Sievert) ile tanımlanır. • İnsanlarda radyasyonun istenmeyen etkileri başlıca iki gruba ayrılır. • Deterministik (non-stokastik)etkiler • Stokastik etkiler

10. 2000 cGy DETERMİNİSTİK ETKİLER (non-stokastik) • Belli bir eşik dozu vardır • Eşik dozundan yüksek dozlarda ortaya çıkar • Doz ile bireysel etkiler arasında ilişki vardır. • Katarakt, deride eritem, sterilite ve fibrozis yüksek radyasyon dozlarında oluşan deterministik etkilere örnektir.

11. Biyolojik Etki Olasılığı Doğal düzey Radyasyon Dozu STOKASTİK ETKİLER • İstatistiksel bir yol izlerler. • Eşik değer yoktur. • Doz artışı ile ilişkili artar. • Bulguların şiddeti radyasyon dozu ile bire bir ilişkili değildir. • Kanser bunlara örnektir.

12. Radyasyon maruziyeti açısından kritik gruplar radyasyon elemanları, radyasyon uygulanan hastalar ve hasta çevresindeki kişilerdir. • Radyasyonla uğraşan kişilerin radyasyonun olası etkileri, bu etkilerin hangi koşullarda gelişeceğini bilmesi ve zararlı etkileri en aza indirmek için çalışma ortamında radyasyon güvenliği kurallarına uyması zorunludur. • Uygulamalarda genellikle ICRP 1990 ve NCRP’ nin radyasyon elemanları ve halk için önerdiği kabul edilebilir efektif doz sınırları esas alınmaktadır.

13. A. Radyasyon çalışanları için MPD değerleri

14. B. Toplumdaki kişiler için MPD değerleri

15. Son yıllarda teknolojik gelişmelerle birlikte radyolojik yöntemlerin tanısal görüntüleme yanı sıra çeşitli hastalıkların tedavisinde kullanılmaya başlaması radyasyondan korunma kurallarının önemini daha da artırmıştır. • Özellikle, radyasyon kullanılan yöntemlerin (floroskopi, anjiyografi, radyofrekans ablasyon vb) radyasyon ve radyasyondan korunma konusunda yeterli eğitim almayan kişilerce bilinçsiz şekilde kullanılması işlemi yapan hekim, teknisyen yanı sıra hasta ve çalışmaya yardımcı personelin de risk almasına neden olmaktadır.

16. RADYASYON GÜVENLİĞİ YÖNETMELİĞİ(24.03.2000 / 23999) Radyasyon alanlarının sınıflandırılması Madde 15 - Maruz kalınacak yıllık dozun 1 mSv değerini geçme olasılığı bulunan alanlar radyasyon alanı olarak nitelendirilir ve radyasyon alanları radyasyon düzeylerine göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılır: a) Denetimli Alanlar: Radyasyon görevlilerinin giriş ve çıkışlarının özel denetime, çalışmalarının radyasyon korunması bakımından özel kurallara bağlı olduğu ve görevi gereği radyasyon ile çalışan kişilerin ardışık beş yılın ortalama yıllık doz sınırlarının 3/10'undan fazla radyasyon dozuna maruz kalabilecekleri alanlardır. b) Gözetimli Alanlar: Radyasyon görevlileri için yıllık doz sınırlarının 1/20'sinin aşılma olasılığı olup, 3/10'unun aşılması beklenmeyen, kişisel doz ölçümünü gerektirmeyen fakat çevresel radyasyonun izlenmesini gerektiren alanlardır.

17. RADYASYON GÜVENLİĞİ YÖNETMELİĞİ(24.03.2000 / 23999) Denetimli alanların girişlerinde ve bu alanlarda aşağıda belirtilen radyasyon uyarı levhaları bulunması zorunludur: 1) Radyasyon alanı olduğunu gösteren temel radyasyon simgeleri 2) Radyasyona maruz kalma tehlikesinin büyüklüğünü ve özelliklerini anlaşılabilir şekilde göstermek üzere gerekli bilgi, simge ve renkleri taşıyan işaretler, 3) Denetimli alanlar içinde radyasyon ve bulaşma tehlikesi bulunan bölgelerde geçirilecek sürenin sınırlandırılması ile koruyucu giysi ve araçlar kullanılması gerekliliğini gösteren uyarı işaretleri.

18. RADYASYON GÜVENLİĞİ YÖNETMELİĞİ(24.03.2000 / 23999) Çalışma koşulları Madde 20 - Görevleri gereği radyasyona maruz kalan kişilerin çalışma koşulları aşağıdaki şekilde sınıflandırılır: Çalışma Koşulu A: Yılda 6 mSv'den daha fazla etkin doza veya göz merceği, cilt, el ve ayaklar için yıllık eşdeğer doz sınırlarının 3/10'undan daha fazla doza maruz kalma olasılığı bulunan çalışma koşuludur. Çalışma Koşulu B: Çalışma Koşulu A'da verilen değerleri aşmayacak şekilde radyasyon dozuna maruz kalma olasılığı bulunan çalışma koşuludur.

19. RADYASYON GÜVENLİĞİ YÖNETMELİĞİ(24.03.2000 / 23999) Kişisel dozimetre zorunluluğu Madde 21 - (29 Eylül 2004 tarih ve 25598 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Radyasyon Güvenliği Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik ile değiştirilmiştir) Yıllık dozun, izin verilen düzeyin 3/10'unu aşma olasılığı bulunan Çalışma Koşulu A durumunda görev yapan kişilerin, kişisel dozimetre kullanması zorunludur. ……………………….. Koruyucu giysi ve teçhizat Madde 22 - Yapılan işin niteliğine uygun koruyucu giysi ve teçhizat kullanılır

20. RADYASYON GÜVENLİĞİ YÖNETMELİĞİ(24.03.2000 / 23999) Sürekli ışınlanmalar Madde 49 - Sürekli ışınlanmanın mevcut olduğu durumlarda aşağıdaki eylem düzeyleri uygulanır. Sürekli Işınlanmalar İçin Eylem Düzeyleri Organ veya doku Eşdeğer doz hızı, (Gy/yıl) Gonadlar 0.2 Göz merceği 0.1 Kemik iliği 0.4

21. UYGULAMALAR

22. Konvansiyonel Radyolojik İşlemler • Radyografi teknisyenleri kurşun paravan arkasında çalıştıkları için radyasyon maruziyet dozu <1 mikroSv/işlem ‘dir. • Mobil unitlerde zırhlama olmayacağı için maruziyet dozu artar. • Bilgisayarlı tomografi ile görüntüleme sırasında hastanın maruz kalacağı doz oldukça yüksek olmakla birlikte çalışanın alacağı doz düşüktür, çünkü primer ışınlar iyi kolimedir ve saçılma azdır.

23. Pediatrik Radyolojik Uygulamalar • Pediatrik floroskopik uygulamalar ve BT sırasında görevli personel ekstremitesinin maruz kaldığı doz rutin radyolojik işlemlerden yüksektir. • İşlem süresi erişkine göre daha uzun • Kollar primer ışınlara doğrudan maruz kalmakta • Ancak, daha önceki çalışmalarda personelin ekstremite efektif dozunun yıllık kabul edilir dozu aşmadığı (< 500 mSv/yıl) gösterilmiştir Br J Radiol2002; 75: 249

24. Nükleer Tıp Uygulamaları • Radyonüklidlerin hastaya tanı ve tedavi amaçlı uygulandığı nükleer tıp bölümünde çalışan personel açık radyasyon kaynağından sürekli maruziyet riski altındadır. • Radyofarmasötiklerin hazırlanmasında görevli personelin yıllık tüm vücut efektif dozu 5 mSv’a ulaşabilir. • Eller ve parmaklar için bu değer, maksimum kabul edilir sınıra (500 mSv) dek çıkabilir. • Ekstremitelerin radyasyon maruziyeti uygun zırhlama ve radyoaktif madde hazırlama süresinin kısaltılması ile belirgin azalacaktır.

25. Örn, nükleer tıp teknisyeni sıcak laboratuvarda çalışmaya ilk başladığında 3 aylık dönem için ölçülen tüm vücut EDE 0.15 mSv, eğitim alınca 0.1 mSv’dan düşük • Yılda 0.15x4 = 0.6 mSv << 50 mSv • Maruziyet MPD deüerinden çok düşüktür. Eğitim ile sürenin kısalması ve radyasyondan korunma prensiplerinin öğrenilmesi radyasyon maruziyetinin anlamlı düzeyde azaltmaktadır. • Diğer bir yaklaşımda aylık kabul edilen doz 1.6 mSv olup ölçümler bunun altındadır. • Ancak ölçülen değer 1.6 mSv/ay düzeyini aşarsa dikkat!!! • Yıllık alınan doz 50 mSv/yıl aşarsa sonraki 4 yıl dikkat!!! (5 yıllık ortalama 20 mSv /yıl değerini aşamaz.)

26. Nükleer tıp birimlerinde kaynak açık oduğu için daha yüksek maruziyet beklenirken radyasyon güvenliği önlemleri alındığı ve bu konuda eğitimli kişiler çalıştığı için radyofarmasistlerin yıllık efektif dozu < 1 mSv’ dır. • Ülkemizde nükleer tıp çalışanlarının aldığı ortalama yıllık doz ise 5 mSv’ı aşmaz. • Nükleer tıp biriminde PET/BT ve SPECT görüntülemede dönüşümlü olarak çalışan teknisyenlerin radyasyon maruziyetlerinin incelendiği bir çalışmada; • Günlük ort. PET/BT hasta sayısı 6.8 ve tüm vücut radyasyon maruziyeti 4.5 mikroSv /çalışma (31 mikroSv/gün) olarak bildirilmektedir. 31x20=620 mikroSv/ay ve 620x12= 7440 mikroSv/yıl = 7.5 mSv/yıl << 50 mSv Health Physics Society 2005; 88: S17-S21

27. Girişimsel Radyoloji • Radyasyon maruziyeti biraz daha yüksek olmakla birlikte tüm vücut maruziyet dozu kabul edilir sınırlar içindedir. • Hastadan saçılan ışınlar başlıca radyasyon kaynağıdır ve tam zırhlama mümkün değildir. • Hekimin ve diğer yardımcı personelin radyasyon maruziyeti floroskopi işlem süresi ve durdukları yer ile ilişkilidir. • Floroskopi odasında bulunan personelin radyasyon maruziyet hızı 2 mGy/saat veya daha fazla olabilir.

28. Floroskopik Uygulamalarda Radyasyon Maruziyeti • ERCP, girişimsel kardiyak ve nörolojik işlemler gibi floroskopik uygulamalar sırasında operatörün en çok baş ve gözleri radyasyona maruz kalır. • Radyasyon maruziyet dozu • göz lensi için 0,13 mGy/işlem, • tiroid için 0,10 mGy/işlem ve • ellerde 0,44 mGy/işlem • 0,35 mm kurşun önlük kullanıldığı zaman operatörün tüm vücut efektif doz eşdeğeri 6.7 mikroSv /işlem (yaklaşık 1/3 oranında azalma var) Br J Radiol. 2002;75:435-443 , Radiology. 2008;248:945-953

29. Kardiyologlar için ortalama yıllık tüm vücut efektif doz 0.4 mSv • Az olmayan bir kısmında ise 1 mSv’dan daha fazla • Koroner anjiyografi sırasında operatörün radyasyon maruziyeti 13-29 mikroSv/işlem • Perkütan koroner girişimler için 41-69.5 mikroSv/işlem • Kalıcı pacemaker implantasyonu işlemi sırasında median maruziyet dozları gözler için 0,03 ve eller için 0,21 mGy Eur Heart J 2008;29:63 , Health Phys. 2008;94:211

30. Farklı projeksiyonlarda operatörün radyasyon maruziyet dozu • Lat projeksiyonda en yüksek radyasyon maruziyet • Değerlendirme için yeterli ise ant, tilt olmaksızın LAO pozisyonlarında görüntü alınmalı. • Radyasyon maruziyeti olan invazif kardiyovasküler işlemlerde önemli düzeyde somatik DNA hasarı geliştiği gösterilmiştir (EHJ 2007;28:2195)

31. Bizim yaptığımız çalışmada işlem sırasında operatorun nonpenetran deri radyasyon maruziyet ölçümleri Geiger Müller aleti (Model 14C ) ile mR/saat cinsinden elde edildi. TNTD Kongresi 2006 poster

32. İntraoperatif Floroskopi Uygulaması • Periasetabuler osteotomi işlemi sırasında ortopedistlerin aldığı efektif doz 8 mikroSv; tiroid bezi için ortalama absorbe edilen doz 9 mikroSv ve eller için 39-45 mikroSv arasındadır. • Kurşun boyunluk kullanılması tiroidin radyasyon maruziyetini azaltırken kurşun eldiven giyilmesi cerrahın el parmaklarının radyasyondan korunmasını tam olarak sağlayamaz

33. Floroskopi eşliğinde idiopatik skolyoz cerrahisi sırasında cerrahın efektif doz eşdeğeri tüm vücut için 13,49 mSv/yıl ve tiroid için 4,31mSv/yıl (Spine. 2006 ;31:2516-2520) • Endoüroloji floroskopi eşliğinde yapılan işlem olup sık olarak üroloji pratiğinde yer almaktadır. • 78 saniyelik bir işlemde cerrah • En yüksek dozu alt ekstremitelerine almaktadır (11.6 +/- 2.7 microGy/işlem) • Gözler için ölçülen değer (1.9 +/- 0.5 microGy/işlem) • Eller için (2.7 +/- 0.7 microGy/işlem ). (J Urol. 2005;174:948-52) (Çalışma koşulu A)

34. Radyasyonla uğraşan personelin ortalama yıllık tüm vücut efektif doz değerleri (Council Directive 97/43 )

35. RADYASYONDAN KORUNMA Zırhlama Mesafe Zaman Uzaklık etkisi Kurşun önlük etkisi (AAPM 1998; NCRP 2002)

36. RADYASYONDAN KORUNMA • Radyasyon ile uğraşan elemanların radyasyon güvenliği eğitimi alması radyasyondan korunmada en önemli konudur. • Kurşun önlük, gözlük ve boyunluk kullanılması, zırhlamaya dikkat edilmesi , gerektiğinde kurşun eldiven giyilmesi ve özellikle floroskopik çalışmalarda radyasyona mümkün olduğu kadar kısa süreli maruz kalınması total vücut ve spesifik organ radyasyon maruz dozunu azaltacaktır.

37. RADYASYONDAN KORUNMA ÖRNEK Zırhlama Mesafe Zaman Kurşun paravan etkisi Uzaklık etkisi • Hasta ile personel arasındaki uzaklık arttıkça ve kurşun paravan kullanılması ile doz hızı ölçümlerinde anlamlı azalma saptandı (p< 0.05).

38. Çalışma Ortamı • Radyasyon alanlarının uygun havalandırma sistemi bulunmalı • Radyoloji birimlerinde tabana yakın,nükleer tıpta tavana yakın ve sirkülasyon hızı yüksek • Hastane genel havalandırma sisteminden ayrı

39. RADYASYONDAN KORUNMA • Kişisel dozimetriler mutlaka kullanılmalıdır. • Genel olarak konvansiyonel radyolojik işlemler sırasında tek dozimetri kurşun önlük altına göğüs hizasına takılır. • Ancak, invazif radyolojik işlemler sırasında tek dozimetri kullanılması operatörün gerçek radyasyon maruziyetini vermeyecektir. Maruz kalınan doz; • Dozimetri apron altında kullanıldığı zaman olduğundan düşük • Apron üstünde kullanıldığı zaman yüksek ölçülecektir. • Tanısal ve girişimsel floroskopik işlemler sırasında çift dozimetri (boyun ve bel hizasında) kullanılmalı

40. RADYASYONDAN KORUNMA • Floroskopik girişimsel işlemler sırasında steril, disposable, kurşunsuz radyasyon koruyucu örtüler(Vinytol material)operatör ve X-ışını tüpü arasına yerleştirildiğinde peratörün maruz kaldığı doz 10-30 kat azalacaktır. Koruyucu örtülü ve örtüsüz radyasyon maruziyet düzeyi (mGy) AJR 2002; 178:153-157

41. RADYASYONDAN KORUNMA Göz Lensinin Korunması • Gözlerin radyasyon maruziyetini azaltmak için X-ışını saçılımının yönü değiştirilmeli

42. RADYASYONDAN KORUNMA X-ray Tüpünün Pozisyonu • Floroskopi uygulaması sırasında X-ışını tüpü yatağın altında ve hastaya mümkün olduğu kadar yakın olmalı • Hem hasta hem hekimin radyasyon maruziyeti azalır • Görüntü kalitesi düzelir (hava etkisi yok)

43. RADYASYONDAN KORUNMA Yardımcı Personelin Korunması • Yardımcı personel eğitilmeli • Floroskopik görüntüleme anında, özellikle yüksek doz hızı modlarında, yardımcı personel masadan uzaklaştırılmalı • İntermitant etkileşim ile maruz kaldığı doz azaltılmalıdır.

44. RADYASYONDAN KORUNMA Zırhlamanın Etkisi • Hareketli kurşun zırh kullanılmalı • Zırh mümkün olduğu kadar hastaya yakın yerleştirilmeli • Operatörün konumuna göre zırh pozisyonu ayarlanmalı • Operatör maruziyeti % 90 dan fazla azalır

45. Denetleme • Radyasyon güvenlik sorumlusu • Radyasyon güvenlik komitesi • TAEK(Türkiye Atom Enerjisi Kurumu) • IAEA(Uluslararası Atom Enerjsi Kurumu)

46. Sonuç • Hastanelerde radtyayson Güvenlik Komitesi kurulmalı • Komitenin düzenli ve etkin çalışması sağlanmalı • Radyasyonla uğraşan personele periodik olarak radyasyon güvenliği eğitimi verilmeli • Radyasyon maruziyetleri yakından izlenmeli • Radyasyon güvenlik kurallarına uygun çalışılması sağlanmalı

47. Aliağa,2008 İlginize teşekkür ederim...