Virus ve Astım Atağı

1. Virus ve Astım Atağı Dr Berrin Ceyhan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım ABD

3. Sıklık Epidemiolojik çalışmalarda çocuklarda astım ataklarının %80’de erişkinlerde atakların %50’de viral enfeksiyon saptanmıştır Johnston SL, BMJ 1995 Busse WW NEJM 2001

4. 2 meta analizde 5yaş altı çocuklarda • RSV 3.4 milyon LRTI hastahaneye yatış • 33.8 milyon vaka 2005 • Influenza 20 milyon LRTI • 90 milyon vaka 2008 Nair H Lancet 2010 &2011

6. RespiratorySyncytialvirusParamyxoviridaeParainfluenzavirusParamyxoviridaeHuman metapneumovirusParamyxoviridaeInfluenzavirusOrthomyxoviridaeHuman rhinovirusPicornaviridae • ssRNA virusları

7. Atakta rol alan viruslar • Picornavirus (RV) %65 • Coronavirus %17 • İnflu/parainfluenza %9 • RSV %5 Humanmetapneumovirus, bocavirus, enterovirus, adenovirus daha az sıklıkta Kim WK AllAsthmaImmunolRes 2012 Johnston SI BMJ 1995

8. Akut wheezing ile başvuran Japon çocuklarda PCR ile tüm viral ajanlar %86.1 vakada saptanmış RSV %40.9 RV % 31.3 RSV+RV %12.2 HMPV %0.9 HPIV %0.9 Astım öyküsü olanlarda RV Astım öyküsü olmayanlarda RSV Fujitsuka 2011

9. Astım atakta mevsim önemli mi? Okul dönüşü “septemberepidemic” Noel tatili pik yapar KlingS ClinExpAllergy 2005

11. Hastahane yatışlı astım ataklarında RV ve influenza sorumlu bulunmuştur Kwon J, Korean J Pediatr 2014

12. Kwon J, Korean J Pediatr 2014

13. Respiratuar viral enfeksiyonların allerjik sensitizasyon ile ilişkisi? • Allerjenlere toleransı azaltır • Enfeksiyon daha ağır seyreder • Aeroallerjenlere hassas kişilerde inflamasyon ve hava yolu aşırı cevaplılığı uzar • Sensitize olmamış olanlarda asemptomatik viral infeksiyon sık

14. Allerjik astım/ virus ilişkisi • Influenza A sezonunda intranasal HDM inhalasyonu artmış sensitizasyon ve hava yolu reaktivitesine neden oluyor • RSV hastahane yatışlı çocuklarda Ribavirin ile wheezing ve allerjik sensitizasyon 2-3 kat azalıyor • Palivizumab (anti-RSV monoklonal antikor) ile preterm bebeklerde 1 yıllık wheezing yarı yarıya azalmış, aile öyküsü olmayanda %80 etkili • Anti-IgE tedavisi common cold sezonda (URTI ve LRTI) ‘ya bağlı astım ataklarını azaltmış Chen CH Pediatr Allergy Immunol 2008 Simoes EA J Pediatr 2007 Busse WW NEJM 2011

21. RV ASTIM İLİŞKİSİ

24. RV epiteldenkemokinsalınımını artırır • Nötrofil, eosinofil , Th2 lenfosit , makrofajinflamasyonu • Bronşiyal epitelialhücrelerde RVreplikasyonu • Nötrofilikinflamasyon giderek azalır lenfositikinfiltrasyon artar • IFN yapımı yetersiz(IFN-I ve IFN-III virusproliferasyonunu engeller, apoptozisi uyarır) • İnhibitör M2 muskarinik reseptör fonksiyonu bozulur ve parasempatik aktivite-bronkokonstriksiyon

25. Daha önceki allerjen sensitizasyonu RV cevabına sinerjistik etkili • Havayolu epitelyal hasarı ve mukus metaplazi virus replikasyonunu artırır • Bronş hiperreaktivitesi günlerce uzayabilir

27. RHİNOVİRUS(RV) • RNA virus (Picornaviridae) • Singlestrand • Commoncold ajanı • Bilinen 100 sereotipi var (A,B,C) • İnokulasyondan 24 saat sonra viral kopya sayısı pik yapar • Proliferasyon için ideal ısı 330C

28. RV + wheezing olan infantlar rekurrent wheeze ve astım olma olasılığı 3, 5 ve 8 yaşında yüksek • RV+wheezing olan infantlarda astım gelişme riski RSV ve allerjen sensitizasyonundan daha fazla Matsumoto K et al Resp Invest 2014

29. INFLUENZA • ssRNA • A,B,C serotip • H hemaglutinin N neurominidase • İlkbahar, sonbahar ve kışın pik yapar • 1918-1957-1968-2009 pandemileri • A(H5N1) avian virus %50 den fazla mortalite

30. Influenza

32. İnfluenza ve astım Mandelcwajg A et alJPed 2010

33. İnfluenza ve akut astım atağı • H1N1 2009 ile infekte kişilerde astım prevalansı (%6-50) • H1N1 2009 ‘da influenza viral infeksiyon insidansı astımlı çocuklarda %41 sağlıklı çocuklarda %24 • H1N1 2009 diğer influenzalara göre daha fazla astım ekseserbasyonuna yatkınlık yaratmış • İnfluenzaya bağlı her türlü sağlık gideri ve hastahane yatışı astımlı çocuklarda sağlıklı çocuklardan fazla (2-4 kat) Neuzil KM J Pediatr 2000 Miller EK Pediatrics 2008 Obuchi M et al Fron Microb 2013

34. İnfluenza aşısı • İnaktive ve canlı attenue aşı var . Canlı aşı daha etkili • Kısa süreli steroid kullanımı aşıya cevabı etkilemez Aşı eksaserbasyonu artırır mı? • İnfluenza ilişkili ekseserbasyonlar sıklık, süre ve ağırlık aşılı grupta plaseboyla fark yaratmamış 6-18 yaş n=347 Bueving HJ Am J respir Crit Care Med 2004 130 ve 696 astımlı çocukda plasebodan fark yok Pedroza A et al Int j Infec Dis 2009 Bueving HJ Vaccine 2004 CDC 3 yıl boyu izlem güvenli Cochrane 2013 güvenli bulmuş

35. İnfluenza aşısı etkili mi? Cochrane 2013 • Astım atak sayı -süre ve ciddiyet farkı yok • FEV1 aynı • Ancak semptom skorları aşılıda daha iyi

36. Respiratorysyncytialvirus (RSV) • Paramyxoviridae, ssRNA • RSV-A ve RSV-B filogenetik subgrupları • 1 yaşına kadar %70, 2 yaşına kadar %100 karşılaşılır • URTI, bronşiolit, wheezy bronşit , pnömoni yaratabilir

37. Tekrarlayan enfeksiyon var çünkü uzun süreli immünite oluşmuyor • Aralıktan şubata sık • İnfantil RSV inf hastahane yatışlı bronşiolitlerin %50-90’ından sorumlu • Pnömonilerin %5-40’dan sorumlu

39. İnfant dönemde RSV ilişkili hastahane yatışı olanlarda hastahane yatışı olmayan RSV’lilere göre daha sık astım ve aeroallerjen sensitizasyonu var • İleri yaştaki çocuklarda astım ataklarında daha az etkili Hall CB NEJM 2001 Sigurs N Am J Respir Crit Care Med 2005

40. Northern Californai Birth cohort 71,102 çocukta 3 yaşında wheezing geliştirme • RSV ilişkili hastahane yatışında OR:4.66 • RSV var- yatış gerekmeyende OR:2.07 • Kontrol grubu asemptomatik RSV Escobar GJ Arch Pediatr Adolesc Med 2010

41. RSV ilişkili LRTI - hastahane yatışı olan çocuklarda kontrollere göre 18 yaşa kadar astım geliştirme • riski OR:12.7 • Allerji geliştirme riski OR:2.4 Sigurs N, Thorax 2010

42. Humanmetapenumovirus • RNA virus • Paramyxoviridae • Genotip A ve B • Tüm yaş gruplarını etkiler Parainfluenzavirus • RNA virus • Paramyxoviridae • HPIV1 ve 3 solunum sistemini etkiler • 2 yılda bir eylül-kasım arası pik yapar • Tüm yaş gruplarını etkiler

43. Koinfeksiyon • RV+HMPV, influenza, corona virus • HMPV+RSV • RV+RSV pediatrik YBÜ’ne yatan ciddi enfeksiyon riski 5-10 katı artıyor Semple J Infec Dis 2005 • RV bakteriyel pnömonili çocukların %24-54’de ve erişkinlerin %10-19’da aynı anda saptanmıştır Juven Eur J Pediatr 2004

44. ÖZET • Respiratuar viruslar inflammatuar hücreleri akciğere yönlendirir, sitokin salınımı ve allerjik sensitivite ile hava yolu reaktivitesini artırır • RSV ve RV infant ve çocuklarda en sık wheezing nedeni ve astım gelişiminde etkililer • Daha önceden astımı olanlarda RV en sık wheezing ve artan semptom nedeni • RSV 2 yaş altında en sık bronşiolit ve wheezing nedenidir • İnfluenza viral enfeksiyonunda astım prevalansı yüksek • Aşılama astım atağını artırmıyor • Etkinliği?