DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU (DEHB)

1. DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU (DEHB) Dr. Zeynep Şenkal Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Ergen ve Genç Erişkin Kliniği

2. AİLE • EĞİTİM EKİBİ • TEDAVİ EKİBİ

3. 1902’de George Still (İngiliz pediatrist): • “ahlak kontrolünde bozukluk” • Huzursuz, dürtüsel, dikkat problemleri olan; yalan söyleyen, zarar veren, kurallara uymayan çocuklar • Beyin hasarı ya da zeka geriliğine bağlı olmaksızın, dürtüsellik ve dikkat problemleri birlikte ilk kez sendrom olarak tanımlanmış

4. Still, 1902 • Dürtüsellik/dikkat bozukluğuhangisi önce geliyor? (halen tartışılıyor) • “tembellik, terbiyesizlik” “dikkat boz., dürtüsellik” • ahlakimedikal • “çocukluk” “hastalık” • Disiplinilaçlar

5. 1920’lerde: organik kökenli kabul edilmeye başlandı. • 1. Dünya Savaşı sırasında görülen grip pandemisi sonrasında ensefalit epidemisi ve sağ kalan çocuklarda ciddi davranış bozuklukları (Hohman, 1922) • “Minimal Beyin Hasarı Sendromu (Strauss, 1947) • “Minimal Beyin Disfonksiyonu” (Clements ve Peters, 1962

6. DSM-II (1968) “Çocukluk Çağının Hiperkinetik Sendromu” • DSM-III (1980) “Dikkat Eksikliği Bozukluğu (+/- hiperaktivite) • dikkat eksikliği+dürtüsellik +hiperaktivite • DSM-III-R (1987)DEHB • Hiperaktivite +dikkat eksikliği+dürtüsellik)

7. DSM-IV(1994)  • dikkat eks.+disinhibisyon • Subtipler • DEHB-DE • DEHB-HI • DEHB-C

8. DSM-IV kriterleri • Aşağıdakilerden (1) ya da (2) vardır • Dikkatsizlik semptomlarından 6 ya da daha fazlası en az 6 ay süreyle, uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı derecede sürmüştür Dikkatsizlik: • Ayrıntılara dikkatsizlik, ödevlerinde, işlerde ve diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar • Üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır • Doğrudan kendisine konuşulduğunda dinlemiyormuş gibi görünür • Yönergeleri izlemez, okul ödevlerini ufak tefek işleri ya da işyerindeki görevlerini tamamlayamaz

9. e. Üzerine aldığı görevleri düzenlemekte güçlük çeker f. Mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya isteksizdir g. Üzerine aldığı görevler için gerekli olan şeyleri kaybeder (oyuncaklar, ev ödevleri, kalemler, vs) h. Dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır. • Aşağıdaki hiperaktivite-dürtüsellik semptomlarından 6 ya da daha fazlasının en az 6 ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir şekilde sürmüştür

10. Hiperaktivite • Elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur • Sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar • Uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir) • Sakin bir biçimde, boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır • Hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır • Çok konuşur

11. Dürtüsellik g. Sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını yapıştırır h. Sırasını bekleme güçlüğü vardır • Başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer • Bu semptomlardan bazıları 7 yaşından önce de vardır • İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir bozulma vardır(okulda/ işte ve evde)

12. Toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bir bozulma olduğunun açık kanıtları bulunmalıdır • Bu semptomlar sadece Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Şizofreni ya da diğer bir Psikotik Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz ( örn. DD Bozukluğu, Anksiyete Bozukluğu, Dissosiatif Bozukluk ya da Kişilik Bozukluğu)

13. Dikkat Güçlükleri • DEHB-DE tipinde • Beklenenin altında okul başarısı ön planda • Öğretmenler tarafından: geç kalan, unutkan, eşyalarını kaybeden, gündüz hayallerine dalan, ödevlerini bitiremeyen, dağınık, dinlemeyen çocuklar • Verilen görevi başlatamaz, sürdüremez, bitiremezler

14. Ardışık emirleri anlamada, takip etmede güçlükler • Özellikle işitsel dikkat • Bilgisayar oyununun başında saatler geçirebilirler

15. hİpeRaKtiviTe • Aşırı aktivite ve “yaramazlık” tan fazlası (+), gündüz ve uykuda dikkati çeken HUZURSUZLUK • Normal çocuktan ayırdeden aktivite artışı ile birlikte yıkıcı davranışlar • Niceliksel değil niteliksel

16. Yeni ortamlarda, erişkinin kontrolünün altında iken evde ve okulda olduklarından sakin olabilirler • Duruma bağlı ve günden güne değişkenlik: • Aktivitenin tipi, çocuğun ona olan ilgisi, erişkinin kontrol düzeyi , çocuk-erişkin ilişkisi • Yaşla birlikte giderek azalır, ergenlikte kaybolur

17. Dürtüsellik • Davranışın doğuracağı kötü sonuçların bilinmesine rağmen verilen tepkinin geciktirilememesi • Deneyimle öğrenme güçlüğü kazalar, yaralanma, düşme • Sınıfta sık söz kesme, soruyu dinlemeden cevap verme, sıra beklemede zorluk, oyunlarda kaybetmeye tahammülsüzlük, kavgacılık

18. Reaksiyon süresinde kısalma sonucu yazım hataları, ayrıntıları atlama, kötü el yazısı, soruyu okumadan cevap verme • Ev ödevleri günlük savaş haline gelip aile işleyişini etkileyebilir

19. Ergenlikte de devam edebilir • erken yaşta madde kullanımı • alkol/sigara bağımlılığı • istenmeyen gebelikler • araba kazaları

20. Erişkinliğe doğru içgörü kazanımı artar • sıkıcı/zorlayıcı işlerden kaçınma davranışları • ani kararlar ve tepkilerle bitebilen evlilikler • kaybedilen işler • para harcama borçlar • trafik kazaları • kendi çocuklarına fiziksel istismar

21. Dürtüsellik • DEHB’nun tüm yaşam boyunca fonksiyonel bozulma yaratan ve tedavisi zor olan en önemli yönlerinden biri !!

22. DAVRANIŞSAL SORUNLAR • Grup aktivitelerinde teke tek çalışmalara oranla daha başarısızlarakranlarla sorunlar (sınıf içi, oyunlarda, spor) • Evde ve okulda ilaç kullanırken dahi uygun gözetim önemli • Yaşam boyunca SEBATSIZLIK problemi • Başladığı bir işi “hevesi kaçtığını” söyleyerek bırakıp, yeni birine geçme • Çabuk doyum arayışı

23. Erişkinlikte dahi performansta sürekli değişkenlik (+)  • Benlik saygısında azalma ve öfke • Çevresindeki kişilere duyarsızlık; öte yandan gerilimli durumlarda artan kaygı düzeyi ile yarattıkları krizler sonucu • Kişiler arası ilişkilerde çatışmalar

24. BİLİŞSEL SORUNLAR • Zaman algısında azalma (Barkley, 1994) • zaman sınırlaması olan görevleri bitirememe • Geçmiş-bugün-gelecek: para hesabı • Kısa süreli, “işleyen bellek” kusurları • Unutkanlıklar

25. DUYGUSAL SORUNLAR • Duygusal düzenlemede bozukluk sonucu • Ani patlayıcı tarzda yoğun öfke nöbetleri, duygusal oynaklık-dengesizlik, tepkisellik

26. SOSYAL SORUNLAR • Çevresinde popüler olamayan çocuklar • Uzun süreli arkadaşlıklar seyrek ileride sosyal izolasyon • Koopere olamama, sosyal hiyerarşiye ve kurallara uyum sağlayamama dışlanma, alay edilmeöfke ve agresyon • Yalnız geçen doğumgünleri, oyunlara kabul edilmeme  yalnızlık

27. Sakin ve sabırlı, çevreden gelen fazla uyaranı minimale indirebilen, tepkilerini çocuğun ihtiyaçlarına ve düzeyine göre ayarlayabilen bir erişkinle teke tek ilişkide daha iyi işlev görebilirler (ebeveyn, büyükanne/büyükbaba, öğretmen olabilir) • Kendilerinden yaşça büyük/küçük çocuklarla daha iyi oyun arkadaşlığı kurabilirler • DEHB olan ergenlerinternet arkadaşlığına eğilimli • Pozitif sosyal ortamlara teşvik önemli

28. DEĞERLENDİRME • Aile • Ailenin işleyişi?  stress, travma, ceza yöntemleri, istismar, anne-baba ilişkisi, çocuğun evliliğe etkisi, anne-baba tutarlılığı, aile içi psikiyatrik öykü (annede depresyon?, babada alkolizm? Ya da ebeveynlerden birinde DEHB, bipolar bozukluk?, vs. ) sorgulanmalı

29. Okul ve öğretmenin gözlemleri • Akademik performansı, akranlarıyla ilişkileri, sınıf içi/ grup çalışmaları, otoriteye karşı tutumu, teneffüslerdeki davranışları, defterleri (düzensizlik, harf atlamaları), ödevleri • Doktor-okul direkt iletişimi önemli • DSM-IV ‘ün okullar için ölçeği

30. Tıbbi öykü, fizik muayene , psikiyatrik muayene • annenin gebelik öyküsü (sigara?, alkol tüketimi?) • uyku bozuklukları • görme-işitme bozuklukları • Nöbet şüphesi EEG ve nörolojik muayene • Psikolojik testler

31. TEDAVİ • Psikososyal tedavi • Tıbbi tedavi

32. Psikososyal tedavi • Psikolojik eğitim • Davranış kontrolüne yönelik aile eğitimi • Sınıf içi girişimler • Bilişsel davranışçı terapi • Sosyal beceri eğitimi • Bireysel psikoterapi

33. Psikolojik eğitim • Tanı ailenin üzerine etkisi? Negatif/pozitif? Damgalama? İlaç kullanımı ile ilgili endişeler? • İlaç  değişim için potansiyeli sağlar, ancak aile ve çocuğun gayreti önemli (Johnston ve ark. 2000)

34. Okul içi girişimler • Doktor-öğretmen  direkt ilişki • Öğretmen bozukluğu anlamalı, davranışlara rağmen çocuğa pozitif tutum içinde olmalı, ilacın etkilerini bilmeli ve tedavi protokolünün aktif katılımcısı olmalı • Çocuk sınıf içinde yakın olarak gözlenebileceği şekilde oturtulmalı(genellikle ön sıralarda) • Teke tek bireysel öğrenme yardımı sağlanmalı • Aile ve öğretmen karşılıklı anlayışla işbirliği halinde olmalı

35. Günlük takiplerle olumlu davranışlar (tamamlanmış ödevler,vs) ödüllendirilmeli • Motivasyon ve olumlu öğretmen/çocuk ilişkisi için

36. TIBBİ TEDAVİ • Metilfenidat (kısa ve uzun etkili formu) • Dürtü kontrolü, dikkat, akademik, sosyal ve aile içi işleyiş üzerine olumlu etki (Spencer ve ark. 1996) • 30-45 dakika içinde etkileri başlar. 1.5-2.5 saat içinde maksimuma ulaşır ve 3-4. saatlerde sonlanır

37. Yan etkiler (Spencer ve ark 2000) • İştah azalması, baş ağrısı, karın ağrısı, uykusuzluk • Gelişim gecikmesi (ilaç tatilleri önemli)

38. GELECEKTE • Tanı kriterleri genişletilerek DEHB’nun okul öncesi, ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde yarattığı sorunların daha geniş aydınlatılması • Alt tiplerin bu gruplarda görünümlerinin aydınlatılması • Tüm sağlık çalışanları ve eğitim ekiplerinin bilgilendirilmesi