Introduction Diagnostic de mort encéphalique Sélection du donneur

1. Prise en charge d’une personne décédée en mort encéphalique en vue d’un prélèvement d’organes et de tissus S.Robin, Réanimation CVT, CHU Grenoble

2. Introduction • Diagnostic de mort encéphalique • Sélection du donneur • Prise en charge médicale du donneur

3. Mort encéphalique: définition • Destruction irréversible de l’ensemble des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant • Conséquence de l’ arrêt complet de la circulation cérébrale À différencier des comas prolongés et des états végétatifs

4. Mort encéphalique: lois de bioéthique(1994/2004) • Principes généraux du prélèvement d’organes: Anonymat, gratuité, consentement • Diagnostic de la mort encéphalique • Sécurité sanitaire Permet le prélèvement d’ organes dans le respect de la personne

5. Introduction • Données de l’EFG (agence de Biomédecine) pour 2008: • état de mort encéphalique:3181 patients • patients prélevés: 1563 patients

6. Agence de biomédecine

7. Introduction • Causes de mort encéphalique: • AVC • Anoxie • Traumatisme • Intoxications

8. Agence de biomédecine

9. Introduction • Causes de non prélèvement: • opposition: 31% • ATCD: 11% • obstacle médical: 9% • autre: 1% • Age moyen de prélèvement: 51 ans • 2/3 sont des hommes

10. Agence de biomédecine

11. Introduction • Organes prélevables: • Activité circulatoire: • organes: cœur, foie, reins, poumons, pancréas, intestins • tissus: cornée, os, valves, peau, vaisseaux • cellules: hépatocytes, îlots de Langerhans

12. Organes prélevables: • Absence d’activité circulatoire: • organes: reins • tissus: peau, cornée, os cortical

13. Agence de biomédecine

14. CENTRE DE PRELEVEMENT = DONNEUR COORDINATION HOSPITALIERE Agence de la Bio Médecine CENTRE DE TRANSPLANTATION = RECEVEUR

15. Diagnostic de mort encéphalique • examen clinique • examens paracliniques: • EEG artériographie

16. Mort encéphalique: définition • Destruction irréversible de l’ensemble des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant • Conséquence de l’ arrêt complet de la circulation cérébrale

17. Diagnostic de mort encéphalique • Signes cliniques: • coma profond, aréactif et hypotonique, score de Glasgow 3 • absence de réflexes du tronc • Épreuve d’apnée (disparition définitive de la respiration spontanée)

18. Score de Glasgow:

19. Mort encéphalique: signes cliniques • Réflexes du tronc: • Reflexe fronto-orbiculaire • Réflexe oculo-céphalique vertical • Réflexe photo-moteur • Reflexe oculo-céphalique horizontal • Reflexe de toux • Reflexe oculo-cardiaque

20. Diagnostic de mort encéphalique: EEG • Recherche d’un tracé nul quelque soit la stimulation et la dérivation • Absence de toxiques neurodépresseurs • Absence d’hypothermie (< 35° C) • 2 EEG de 30 min chacun à 4 heures d’intervalle

21. Diagnostic de mort encéphalique: EEG

22. Diagnostic de mort encéphalique:artériograhie • Authentifie l’arrêt circulatoire cérébral • 4 axes: 2 artères carotides et 2 artères vertébrales • Examen invasif très fiable • Alternative: angioscanner

23. Artériographie cérébrale: arrêt circulatoire

24. Diagnostic de mort encéphaliquedécret n° 96-1041 du 2/12/1996 • 3 critères cliniques: • absence totale de conscience et d’activité motrice cérébrale • abolition de tous les réflexes du tronc cérébral • absence totale de ventilation spontanée (épreuve d’ apnée positive)

25. Diagnostic de mort encéphaliquedécret n° 96-1041 du 2/12/1996 • Et: • 2 EEG nuls et aréactifs • ou • une artériographie cérébrale objectivant l’arrêt de la circulation cérébrale

26. Epreuve d’apnée: • Réalisée par un médecin • Ventilation en oxygène pur pendant 10 min • Déconnexion du respirateur • Oxygénation 5 à 10 l/min d’O2 dans la sonde d’intubation • Durée 10 à 15 min • But: obtenir une PaCO2 > 8kPa et pH< 7,20 avec absence de tout mouvement respiratoire • Surveillance stricte du patient, arrêt de l’épreuve si mauvaise tolérance hémodynamique ou désaturation

27. Sélection du donneur • Recherche des contre-indications au prélèvement: • - Maladies transmissibles (ESB, VIH, HCV,HBV , tuberculose active, syphilis), cancers avérés ou métastasés, infection bactérienne ou parasitaire évolutive • - Autres: ATCD médicaux, contexte, contre-indications selon les organes

28. Sélection du donneur Recueil de la non opposition du défunt: registre national des oppositions depuis 1997

29. Etat de mort encéphalique: prélèvements biologiques Ionogramme sanguin et urinaire, GDS, hémogramme, bilan hépatique, bilan de coagulation, enzymes cardiaques Groupe sanguin, rhésus, groupage HLA Hémocultures, ECBU, CBT Sérologies (HIV, CMV, hépatites virales, toxoplasmose, syphilis ….)

30. Etat de mort encéphalique: examens complémentaires • ECG • Radiographie pulmonaire • Fibroscopie bronchique • Echographie hépatique, cardiaque, rénale ou TDM thoraco-abdominale • Coronarographie • Morphotype: poids, taille, périmètre thoracique et abdominal, hauteur sternale

31. Etat de mort encéphalique: prise en charge • Conséquences de la mort encéphalique: • apnée définitive • baisse de l’inotropisme cardiaque • vasoplégie périphérique • insuffisance hormonale • hypothermie • Grande instabilité

32. Etat de mort encéphalique: équipement • respirateur moderne • Scope, Spo2 • PA sanglante • VVC • Sonde urinaire • Sonde thermique

33. Etat de mort encéphalique: prise en charge respiratoire • Ventilation artificielle avec respirateur performant, mode VAC • Principes de ventilation protectrice • Vt: 8 à 10 ml/Kg • FiO2 < 60 % selon la SPO2 • Pressions de plateau basses • Antibiothérapie

34. Etat de mort encéphalique: prise en charge hémodynamique • Phase hypertensive avec décharge catécholergique, risque d’OAP, d’IDM • Phase hypotensive: hypovolémie, vasoplégie • Ttt: remplissage vasculaire • amines (noradrénaline)

35. Prise en charge hémodynamique

36. Etat de mort encéphalique: prise en charge métabolique et hématologique • Les troubles les plus fréquents sont une hypokaliémie, une hypernatrémie, une hyperglycémie • Ttt: rehydratation, apports hydro-électrolytiques adaptés, réchauffement • Correction des troubles de l’hémostase

37. Etat de mort encéphalique: apports hydro-électrolytiques • Apports de base: solutés glucosés avec ions en fonction du ionogramme sanguin • Compensation de diurèse si > 100 ml/h avec: • Ringer lactate si natrémie normale • Glucosé 2,5 % si hypernatrémie • Minirin* (Desmopressine) si diurèse > 200 ml/h (diabète insipide)

38. Diabète insipide: Défaut de production de l’ADH par destruction de la post-hypophyse Signes cliniques: Polyurie > 200 ml/h Hypotonie urinaire (densité urinaire < 1005 Hypernatrémie Traitement: compensation des pertes avec solutés hypotoniques Desmopressine (Minirin*)

39. Etat de mort encéphalique: objectifs thérapeutiques • PAM > entre 65 et 100 mmHg • Diurèse entre 1 et 1,5 ml/Kg/h • Température entre 35,5°C et 38°C • PaO2 > 80 mmHg • Hb > 7 g/dl • Lactate artériel normal