Les troubles du comportement de la personne âgée à domicile: du diagnostic au traitement

1. Les troubles du comportement de la personne âgée à domicile: du diagnostic au traitement Dr Valérie Kurtz-Illig Gériatrie Saverne EPU 15.01.09

2. Définitions • Le trouble est un état qui cesse d’être en ordre • Le comportement est l’ensemble des réactions objectivement observables • Le trouble du comportement est un comportement inadapté selon la norme attendue • Alors qu’est ce que l’ordre, la norme?

3. Mode d’apparition En fonction du mode d’apparition, • La réactivité de l’entourage • Les étiologies • La prise en charge • Et les conséquences seront différentes

4. Apparition brutale • En général l’entourage familial est inquiet et contacte rapidement le médecin • Symptomatologie bruyante comme l’agressivité, l’agitation, les hallucinations, les idées délirantes

5. Apparition plus progressive • L’entourage est en général plus tolérant • Les signes dits négatifs comme l’apathie, l’indifférence, l’hypersomnie sont repérés moins vite • Le patient peut être « oublié » et exposé secondairement à des complications somatiques

6. Que faut-il rechercher ? • Causes générales • Fièvre et syndrome infectieux • Douleur avec le classique globe vésical, fécalome • Troubles hydro-électrolytiques: Na, Ca, déshydratation • Troubles métaboliques: glycémie, urée • Dysthyroïdie • Hypercapnie • Anémie...

7. Que faut-il rechercher ? • Causes neurologiques • L’épilepsie infraclinique et penser en particulier à la forme temporale • La méningoencéphalite: herpès et TB • L’AVC avec infarctus multiples ou unique mais dans des zones stratégiques: noyau caudé, thalamus exposant à la démence vasculaire • La désafférentation sensorielle: vue,ouïe • L’HSD, la tumeur cérébrale • Raretés: Cadasil, angiopathie amyloïde

8. Que faut-il rechercher ? • Causes neurodégénératives • Maladie d’Alzheimer • Démence frontotemporale • Démence à corps de Lewy • Syndrome corticobasal • Etc...

9. Que faut-il rechercher ? • Causes toxiques • Alcool: ivresse aigue, DT • Ectasy • Amphétamines • Solvants (exposition volontaire ou accidentelle)

10. Que faut-il rechercher ? • Causes iatrogènes • Par surdosage (volontaire ou par erreur) • Du fait des effets indésirables ou effet paradoxal • NL, BZD, antiparkinsonien, morphine, codéïne, dextropropoxyphène anticholinergique, corticoïdes...

11. Que faut-il rechercher ? • Causes psychiatriques • Apparition de novo ou sur terrain psychiatrique • La manie ou la dépression stuporeuse • La psychose hallucinatoire chronique • La bouffée délirante d’une psychose ancienne...

12. La cause trouvée • Le traitement est en général facilité • La récidive est a priori évitée • Le maintien à domicile reste possible, après éventuellement une hospitalisation • Le médecin est récompensé et la famille rassurée

13. Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence ou SCPD En 1996, l’Association Internationale Psychogériatrique a regroupé les troubles comportementaux sous la dénomination de Symptômes Comportementaux et Psychologiques de la Démence ou SCPD

14. Les SCPD Les SCPD • sont des signes typiques de la démence • sont parfois des signes avant-coureurs • sont souvent des signes d’évolution

15. Les SCPD • Leur fréquence est très importante pouvant aller jusqu’à 90 % des patients atteints de maladie d’Alzheimer • Elle augmente avec l’évolution de la démence • En fonction de la sévérité de la démence certains SCPD sont prédominants

18. Les SCPD • Dès le début de la démence, atteinte • de l’hippocampe (mémoire), • de l’amygdale (émotions en particulier la peur et l’agressivité), • du noyau de Meynert (rôle important dans le système cholinergique)

20. Les SCPD • Extension des lésions vers le cortex frontal divisé en trois régions chacune ayant un rôle bien défini

22. Les SCPD • Extension vers le striatum regroupant le noyau caudé et le putamen impliqués dans le contrôle moteur

24. Les SCPD Les SCPD sont classés en 4 groupes: • les troubles affectifs et émotionnels • les troubles psychotiques • les troubles du comportement • les troubles des fonctions élémentaires

25. Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels 1. La dépression • surtout dans les stades de début de la démence (conscience du déclin) • les suicides sont rares • favorise le repli sur soi et par conséquent l’évolution de la maladie • mal tolérée par l’entourage • rend parfois difficile le diagnostic de démence

26. Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels 2. L’exaltation et la désinhibition • états d’euphorie le plus souvent transitoires • associés ou non à une grossièreté du vocabulaire, des avances sexuelles • parfois accompagnés de délires interprétatifs (persécution, érotomanie…)

27. Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels 3. L’anxiété • peut exister avant la découverte de la démence: «je perds la tête » • attitudes de rejet de l’entourage renforce l’anxiété • l’annonce du diagnostic peut apaiser : connaissance de l’ennemi • situation d’échec, d’abandon • stade évolué: cris, fugues etc…

28. Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels 4. Les perturbations des émotions • émoussement affectif • perte de la recherche du plaisir • repli sur soi • indifférence à son entourage • incontinence émotionnelle: pleurs, rires

29. Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels 5. L’apathie • est un trouble de la motivation motrice et verbale • confondue avec la dépression • entraîne une détresse de l’entourage qui ne comprend pas l’indifférence du malade

30. Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels 6. Les conduites régressives • incurie • refus alimentaire • opposition aux soins

31. Les SCPD: troubles psychotiques Ils sont des facteurs • de mauvais pronostic • d’accélération du déclin • de baisse de la qualité de vie

32. Les SCPD: troubles psychotiques • Les idées délirantes (conviction inébranlable d’une idée fausse) : vol, jalousie • Les hallucinations (perception sans objet): visuelles+++ • Les troubles de l’identification: fausses reconnaissances, méconnaissance de son entourage (syndrome de Capgra) voire de soi même

33. Les SCPD: troubles du comportement 1.Le comportement moteur aberrant • déambulation allant jusqu’à la fugue • incapacité à rester assis ou couché • rangements et dérangements • habillage et déshabillage • peut être une manifestation anxieuse

34. Les SCPD: troubles du comportement 2.L’agitation • activité verbale ou motrice • inappropriée par sa fréquence, son heure, son contexte • raison principale de placement

35. Les SCPD: troubles du comportement 3. Les compulsions et les stéréotypies • répétitions verbales ou gestuelles • existent à un stade évolué • mal tolérées par l’entourage

36. Les SCPD: troubles des fonctions élémentaires • Les troubles du sommeil et du rythme sommeil-veille • au début fragmentation du sommeil et réveil précoce • éveils nocturnes sources de confusion • stade évolué: inversion complète du rythme sommeil-veille motivant le placement en institution

37. Les SCPD: troubles des fonctions élémentaires 2. Les troubles alimentaires • en général réduction de l’appétit dès le début de la démence: trouble de la satiété, du goût voire de l’odorat • au stade évolué, oppositionnisme • parfois boulimie dans certains types de démence

38. Les SCPD: troubles des fonctions élémentaires 3.Les troubles sexuels • fréquence mal connue car sujet tabou • en général diminution de la libido: rôle important de l’apathie • parfois perte de la décence allant jusqu’à la désinhibition sexuelle

40. Attention danger ! 1. Les troubles positifs fréquente cause d'institutionnalisation par épuisement de la famille du malade 2. Les troubles négatifs sont repérés moins vite et le patient peut être “oublié” pouvant entraîner des complications somatiques comme la déshydratation

41. La personnalité antérieure • Pour l'introverti une tendance à l'isolement méfiant et revendicateur ? • Pour l'extraverti une tendance à l'expression coléreuse ?

42. Conséquences à domicile • Facteur majeur d’épuisement des aidants naturels et professionnels à domicile • Première cause d’institutionnalisation

43. Evaluation des SCPD • Plusieurs échelles disponibles dont l’échelle NPI ou inventaire neuropsychiatrique • La NPI analyse 12 troubles du comportement • Elle est remplie avec l’aidant (20 à 30 min) • Fréquence, gravité et retentissement des troubles sont notés • L’appréciation du fardeau de Zarit

44. Signification des SCPD • Un trouble du comportement n'est jamais gratuit • Il existe en général une cause: ne pas oublier qu’un dément peut présenter une pathologie somatique

45. La prise en charge non médicamenteuse des SCPD • Rechercher des facteurs déclenchants: • changement d’environnement ou d’aidant à domicile • bruit (penser à éteindre la TV pendant les repas) • baisse de la luminosité, • obstacle sur la zone de déambulation, comportement inadapté de l’aidant

46. La dépression • Le choix de la molécule sera en fonction de l’effet recherché: • Psychostimulant: Prozac* et Effexor* mais potentiellement anxiogène • Sédatif de l’angoisse et de la vigilance: Norset*, Floxifral*, Athymil* • Neutre: Zoloft*, Séropram*, Deroxat*

47. La dépression • Eviter les antidépresseurs ayant • Effets anticholinergiques délétères chez la personne âgée ( rétention urinaire, glaucome à angle fermé) • Effet inverse des anticholinestérasiques

48. L’exaltation et l’euphorie • Si d’apparition rapide rechercher une cause iatrogène: corticoïdes, virage maniaque sous traitement antidépresseur? • Adaptation du traitement psychotrope préalablement prescrit • Si gênant, antihistaminiques H1, Théralène* gouttes en dose filée durant la journée et éventuelle majoration en début de soirée

49. L’anxiété • Evaluer la part de l’anxiété dans l’existence de cris, de fugue, d’agitation motrice ou verbale... • Attitude rassurante et éviter les changements • Utiliser les BZD à demi-vie courte: • Séresta* 10 mg, 2 à 3 prises par jour • Xanax * 0,25 mg 3 prises par jour

50. L’anxiété • Tercian *, anxiolytique majeur mais est un NL, • à activité antipsychotique faible • avec une action antihistaminique (sédation) • Ttt de courte durée en cas d’échec des molécules préalables • 1 goutte égale à 1 mg, 10 à 20 gouttes en une fois • Ne pas dépasser 100 mg chez le sujet âgé