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Curso de Aperfeiçoamento em Terapia Nutricional - 2009

Curso de Aperfeiçoamento em Terapia Nutricional - 2009. Avaliação laboratorial do estado nutricional. Albumina sérica Glicemia Metabolismo do ferro Desequilíbrio eletrolítico. Diagnósticos clínicos: Síndrome do Intestino Curto Suboclusão intestinal por provável volvo (quadro resolvido)

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Curso de Aperfeiçoamento em Terapia Nutricional - 2009

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Presentation Transcript

  1. Curso de Aperfeiçoamento em Terapia Nutricional - 2009 Avaliação laboratorial do estado nutricional Albumina sérica Glicemia Metabolismo do ferro Desequilíbrio eletrolítico

  2. Diagnósticos clínicos: • Síndrome do Intestino Curto • Suboclusão intestinal por provável volvo (quadro resolvido) • Calculose renal • Pielonefrite (Infecção do trato urinário – ITU) • Insuficiência renal crônica • Pancreatite crônica • Hipotireoidismo • Colecistopatia calculosa (tratada) • Diagnósticos nutricionais: • Subnutrição protéico-energética crônica • Subnutrição protéica aguda

  3. Ressecção intestinal SIC Pancreatite crônica Má absorção intestinal Subnutrição protéico-energética crônica

  4. Ressecção intestinal SIC Volvo Pancreatite crônica Suboclusão intestinal Má absorção intestinal Vômitos + dieta 0 Subnutrição protéico-energética crônica

  5. Ressecção intestinal SIC Volvo Pancreatite crônica Suboclusão intestinal Má absorção intestinal Vômitos + dieta 0 Subnutrição protéico-energética crônica Hipotireoidismo Colescistopatia Calculose renal ITU IRC Subnutrição protéica aguda

  6. CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS

  7. AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO ESTADO NUTRICIONAL

  8. Significado clínico dos níveis séricos de albumina Curso de Aperfeiçoamento em TN sfreire@fmrp.usp.br

  9. CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS

  10. -globulinas: imunoglobulinas ALBUMINA ß-globulinas: ß-lipoproteína, transferrina, plasminógeno, complemento • 1-globulinas: • 1-antitripsina, • 1-lipoproteína, • 1-glicoproteína • 2-globulinas: • 2-macroglobulina, • 2-lipoproteína, haptoglobina, ceruloplasmina, eritropoietina Eletroforese de proteínas séricas

  11. Estrutura da albumina Cadeia de 584 aminoácidos, com um peso molecular em torno de 69000 Daltons, arranjada em a-hélices sustentadas e unidas por pontes dissulfeto Doweiko JP, Nompleggi DJ. Role of albumin in human physiology and pathophysiology. JPEN 1991

  12. Distribuição da albumina • Representa 50-60% do total das proteínas plasmáticas • Concentração: 3,5 a 5,0 g/dL • Distribuição: 30 a 40% intravascular; restante em interstício, derme, vísceras e musculatura esquelética • Fígado: 100 a 150 mg/g de hepatócitos

  13. Características físico-químicas da albumina • Diâmetro: 16 nm • Altamente solúvel • Carga elétrica negativa em pH fisiológico • 584 AA, rica em ácido aspártico e glutâmico e pobre em Try • 1 g de albumina  18 mL de água

  14. Síntese da albumina • Exclusivamente nos hepatócitos • Taxa: 100 a 200 mg/kg/dia • Vida média: 18 a 21 dias • Estímulo: insulina e AA (Try, Iso, Leu, Val) • Inibição:  pressão oncótica ao redor dos hepatócitos, glucagon, interleucinas (TNF , IL1, IL6), administração IV de albumina, dextran ou globulina

  15. Catabolismo e degradação da albumina • Mecanismo de degradação ? • Taxa de degradação  síntese • 10% catabolizada nos endotélios e mucosa intestinal •  catabolismo: infecção ou trauma grave, excesso de corticóides ou tiroxina

  16. Funções da albumina • Manutenção do volume plasmático circulante • Manutenção do equilíbrio ácido-básico (resíduos de histidina conferem função de tamponamento) • Transporte de uma ampla variedade de substâncias • Reservatório de aminoácidos para os tecidos periféricos Whicher J, Spence C. When is serum albumin worth measuring? Ann Clin Biochem 1987

  17. ALBUMINA - resumo • Síntese hepática • Meia vida: 19 dias • Concentração sérica normal: 3,5 e 5,0 g/L • Representa 50-60% do total das proteínas plasmáticas

  18. CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS

  19. Ocorrência de hipoalbuminemia • EUA: em adultos hospitalizados 24,7 e 50% (Kaminski & Williams, 1990) • Uberaba-MG: CTI 56,4% (Cunha et al, 1995)

  20. Causas de hipoalbuminemia •  perdas urinárias – avaliar proteinúria •  síntese hepática de albumina por doença hepática – avaliar função hepática •  perdas intestinais: avaliar a contribuição da má-absorção intestinal •  ingestão protéica – avaliar história alimentar

  21. oferta protéica insuficiente  síntese de albumina na dependência da duração da privação Inicialmente, 50% a 90% dos AA que são utilizados para a síntese de albumina são oriundos da quebra das proteínas hepáticas (mecanismo compensatório inicial) Para a síntese de outras proteínas, o fígado utiliza como substrato, aminoácidos obtidos da quebra das proteínas da musculatura esquelética (mecanismo compensatório tardio) Se o período de privação se estende por períodos longos,  mRNA responsáveis pela síntese de albumina

  22. Metabolismo na subnutrição crônica ou no estresse orgânico grave

  23. 2/3 da variabilidade da necessidade protéica em estudos de metanálise (dp 31,9 mg N/kg) pode ser atribuído ao erro de apenas +/-0,2 do GEB na estimativa da necessidade energética Rand WM, Pellett PL & Young VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr 77, 109-127, 2003 A oferta de energia tem forte influência na necessidade protéica Millward DJ. An adaptive metabolic demand model for protein and amino acid requirements. Br J Nutr 90: 249-60, 2003

  24. Local Sistêmica Restitutio ad integrum Hipercatabolismo Causas de hipoalbuminemia  catabolismo protéico - provável Resposta do organismo frente à pielonefrite

  25. Macrófago ativado  atividade da NADPH-oxidase  respiratory burst  consumo de O2  produção de .O2- Síntese de novo de interleucinas

  26. JEJUM Aminoácidos, 70g Glicose, 160g SNC Proteína muscular Glicose, 16g Hemácias, leucócitos, medula renal Corpos cetônicos, 60g Glicerol, 16g Ác. graxos, 40g Ácidos graxos, 120g Gordura, 160g

  27. Glicose, 150g Macrófago ativado insulina (-) ESTRESSE ORGÂNICO Aminoácidos, 250g Glicose, 160g SNC Proteína muscular Lipólise

  28. Parâmetros bioquímicos de mulheres com fratura recente do terço proximal do fêmur * p < 0,05 Cunha et al. Rev Bras Ortop, 1998, 33: 321

  29.  síntese das proteínas de fase aguda  síntese hepática de albumina protegem o organismo, limitam a agressão e contribuem para a reparação tecidual hipoalbuminemia Resposta de fase aguda (RFA) ou síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), constitui-se numa seqüência alterações neurohumorais, metabólicas e imunológicas, em resposta ao trauma tecidual e/ou infecção

  30. Edema hipoalbuminêmico • não atribuível a doença renal ou hepática • geralmente associado à resposta de fase aguda grave

  31. CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS

  32. Aumento das proteínas de fase aguda (horas) após o estresse orgânico

  33. Metabolismo na subnutrição crônica e no estresse orgânico grave

  34. Causas de hipoalbuminemia HEMODILUIÇÃO Doenças hepáticas Doenças cardíacas Doenças renais Estresse orgânico por trauma, cirurgia, infecções, inflamações, neoplasias alteram a distribuição das proteínas séricas

  35. Causas de hipoalbuminemia Extravasamento capilar sistêmico

  36. Causas de hipoalbuminemia no caso em questão • Descartadas: perdas protéica urinária,  síntese hepática de albumina • Possíveis: perda protéica intestinal, ingestão protéica insuficiente, aumento do catabolismo protéico, hemodiluição, extravasamento capilar sistêmico

  37. Os níveis séricos de albumina se correlacionam com o prognóstico de adultos subnutridos hospitalizados?

  38. R= 0,85 P<0,001 R= 0,84 P< 0,001 Probabilidade de morte em pacientes classificados de acordo com o índice de escore do estado nutricional após 12 ou 24 meses do diagnóstico de neoplasia esofagogástrica Deans. Br J Surg, 94:1501–8, 2007

  39. Índice preditivo de morte ou complicações (infecciosas ou cirúrgicas) Índice Nutricional de Prognóstico (PNI) 158 – 16,6(Alb) – 0,78(PCT) – 0,20(TSF) -5,8(CL) Alb= albulmina (mg/dL) PCT=prega cutânea triciptal (mm) TSF=transferrina (mg/dL) CL= contagem de linfócitos 0: < 1000/mm3 1: 1000 a 2000/mm3 2: >2000/mm3 Buzby GP, Mullen JL, Matheus DC, Hobbs CL, Rosato EF. Prognostic Nutritional Index in Gastrointestinal Surgery. Am J Surg 1980;139:160-7.

  40. Índice Nutricional de Prognóstico (PNI) = 158 – 16,6(Alb) – 0,78(PCT) – 0,20(TSF) - 5,8(CL) = 158 – 16,6(2) – 0,78(7) – 0,20(9) - 5,8(0) = 158 – 33,2 – 5,46 – 1,8 - 0 = 117,54 (chance de 117% de evolução desfavorável)

  41. Índice de Prognóstico Nutricional e Inflamatório (PINI) PINI = PCR X Albumina X pré-albumina Ingenbleek Y, Carpentier YA. A prognostic inflammatory and nutritional index scoring critically ill patients. Int J Vitam Nutr Res. 1985;55:91-101. Flahi MM, McMillan DC, McArdle CS, Angerson WJ, Sattar.Score based on hypoalbuminemia and elevated C-reactive protein predicts survival in patients with advanced gastrointestinal cancer. N Nutr Cancer. 2004;48(2):171-3

  42. A infusão venosa de albumina humana é adequada para corrigir a hipoalbuminemia de adultos com RFA?

  43. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS DO EMPREGO DE ALBUMINA HUMANA

  44. História do emprego da albumina • Antes II Guerra Mundial: plasma humano concentrado e liofilizado • Emprego da albumina humana: para redução da dificuldade no transporte, armazenamento e risco de transmissão de hepatite • Ampliação das indicações: utilização controlada pela disponibilidade do produto • Padronização do uso: pela dificuldade de obtenção e custo

  45. Albumina como produto farmacêutico • Obtenção: 500 ml de sangue • 1 unidade (20%) = 50 ml = 10 g de albumina • Apresentação: 5%, 20% e 25% • pH: neutro • [Na+]: 145 ± 15 mEq/L • Armazenamento: até 5 anos a 2 e 8oC • Estável quando diluída em soluções para uso venoso • Taxa de infusão:  2ml/min (70 kg) • Valor: R$ 200,00/frasco (com 50 mL) em 06/03/09

  46. Albumina exógena • 100 mL de solução de albumina 20%  360 mL do volume intravascular em 30 a 60 min • Albumina exógena: permanece no espaço IV 16 h e distribuição corporal de 6 a 10 dias

  47. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients P The Albumin Reviewers (Alderson, F Bunn, A Li Wan Po, L Li, I Roberts, G) Schierhout Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Objetivo Quantificar os efeitos da albumina humana na mortalidade de pacientes graves

  48. Principais resultados Incluídos 32 trials (8452 participantes) O risco relativo de morte após infusão de albumina variou de acordo com a natureza do estudo • Pacientes com hipovolemia: sem vantagem em relação à infusão dos cristalóides • Em queimados: risco relativo de morte de 2,4 (1,11 a 5,19) • Em pacientes com hipoalbuminemia, a infusão de albumina teve um risco relativo de 1,38 (0,94 a 1,03) • Risco relativo de morte total: 1,04 (0,95 a 1,13) • Conclusão dos autores • Não há evidências que a administração de albumina reduza a mortalidade quando comparada com outras alternativas • Na ausência de benefício e devido ao alto custo, a albumina exógena somente deve ser usada se houver indicação precisa de sua indicação

  49. A hipoalbuminemia pode ser uma manifestação de doença grave mais que um marcador de deficiência protéica em adultos hospitalizados sfreire@fmrp.usp.br

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