MÓDULO 2

1. Impacto da dieta via oral ou enteral na evolução clínica/nutricional de pacientes adultos e pediátricos MÓDULO 2 Curso de Aperfeiçoamento em Terapia Nutricional: Nutrientes bioativos em nutrição clínica, da evidência à prática clínica

2. Insuficiência Renal

3. Metabolismo de macronutrientes na insuficiência renal Ingestão alimentar deficiente Doença de base Fatores psicosociais Anorexia urêmica Alteração no metabolismo de macronutrientes

4. Metabolismo de macronutrientes na insuficiência renal • Níveis anormais de aminoácidos corporais • Acidose metabólica • Distúrbios endócrinos • Insuficiência cardíaca • Inflamação • Infecção • Anemia • Uremia

5. Acidose Metabólica •  proteólise  “N” para produção glutamina carreadora de H+ • Pacientes urêmicos com acidose metabólica • Ubiquitina Proteassoma (via proteolítica ativada) ? Restrição protéica

6. Metabolismo dos carboidratos • Músculo esquelético – resistência insulínica (defeito Glut-4) • Redução do clearance de insulina • Hiperparatireoidismo   secreção de insulina •  vitamina D   secreção insulina Uremia

7. Metabolismo dos lipídios • Anormalidade na apolipoproteína •  atividade e da lipase lipoprotéica • Hipercolesterolemia   TFG •  HDL • Hipertrigliceridemia •  VLDL

8. Qual a recomendação de nutrientes na IR?

9. Recomendação energética Energia (kcal/kga/dia) 35 30 25-35 Até 7 >10 > 20 Restante das calorias 20-25g < 60 anos > 60 anos ou atividade física leve Lipídio (% do VET) Saturados (% do VET) Ácidos graxos polinsaturados (% do VET) Ácidos graxos monoinsaturados (% VET) Carboidrato (% do VET) Fibras Fonte: Adaptado de: Cuppari, Avesani, Mendoça, Martini, Monte, 2005 a Peso desejado ou ajustado

10. Recomendação protéica Tratamento conservador ou fase não-dialítica Taxa de filtração glomerular (ml/min) Proteína (g/kga/dia) Sem restrição 0,6 (50% AVB)b,c 0,6 (50% AVB)b,c ou 0,3 + Aa essenciais ou cetoácidos Diálise Proteína (g/kga/dia) 1,2 (50% AVB) 1,3 (50% AVB)  70 30 - 70 ≤ 30 Diálise Tipo de diálise Hemodiálise Diálise Peritoneal Fonte: Adaptado de: Cuppari, Avesani, Mendoça, Martini, Monte, 2005 a Peso desejado ou ajustado b Poderá ser aumentado até 0,75g/kg/dia c Em caso de proteinúria superior a 3g/24hs, aumentar 1g de ptn de AVB para cada grama de proteínúria

11. Recomendação de eletrólitos, minerais e líquidos Tratamento conservador Hemodiálise Diálise Peritoneal Potássio (mEq/d) Sódio (mg/d) Fósforo (mg/kg/d)a Cálcio (mg/d) Ferro (mg/d)b Líquidos (ml/d) 40-70 1000-3000 < 10 1400 - 1600 10-18 Sem restrição 40-70 1000-3000 8 - 17 < 1000 10-18 500 + diurese 40-70 2000 - 3000 8 - 17 < 1000 10-18 individual Fonte: Adaptado de: Cuppari, Avesani, Mendoça, Martini, Monte, 2005 a Peso desejado ou ajustado b Avaliar a necessidade de suplementação

12. Recomendação diária de suplementação com vitaminas Tratamento conservador Hemodiálise Diálise Peritoneal Vitamina A e K Vitamina E (UI) Vitamina B6 (mg) Vitamina B12 (mcg) Vitamina C (mg) Ácido fólico (mg) Niacina (mg) Biotina (mcg) Ácido pantotênico (mg) Não suplementar 400-800 5 2,4 75-90 1 14-16 30 5 Não suplementar 400-800 10 2,4 75-90 1 14-16 30 5 Não suplementar 400-800 10 2,4 75-90 1 14-16 30 5 Fonte: Adaptado de: Cuppari, Avesani, Mendoça, Martini, Monte, 2005

14. Tratamento anti-hipertensivo: dieta restrita em sódio e líquidos; dieta mais vegetariana; 0,35g cetoanálogos/kg. • Diabetes: Dieta com cetoanálogos ↓ a progressão da nefropatia diabética, por ↑ a oxidação de CHO e LIP. • Hiperfosfatemia e Hiperparatireoidismo: Dieta restrita em fósforo; dieta com cetoanálogos + cálcio

15. Dislipidemia: Dieta com cetoanálogos ou dieta vegetariana hipoprotéica (0,6g/kg/d); dieta à base de proteína de soja. • Proteinúria: Dieta hipoprotéica (0,6g/kg/d) reduz entre 20 a 37% a proteinúria em 1 semana. • Inflamação: Dieta pobre em proteína e em fósforo reduz níveis de PCR e TNF-alfa; Dieta com cetoanálogos reduz marcadores da inflamação.

16. Dieta hipoprotéicas, vegetarianas ou com cetoanálogos pioram o estado nutricional dos pacientes?

17. 0,3gptn/kg; 35 kcal/kg; 5 a 7mg P/kg durante média 29 meses

21. Podemos confiar na história alimentar obtida dos pacientes com IRC?

24. Insuficiência Renal Crônica em Pediatria

25. Insuficiência Renal Crônica em Pediatria Taxa de filtração glomerular (ml/min/1,73m2) Grau de IR IRC leve ou funcional. Uremia ausente IRC moderada ou laboratorial. Uremia controlada pela dieta IRC grave. Anemia, acidose, hipocalcemia, hiperfosfatemia. Dieta IRC terminal. Tratamento dialítico ou transplante 60-89 30-59 15-29 < 15 ↓ ganho ponderal ↓ crescimento estatural ↓ desenvolvimento da criança

26. Recomendações nutricionais antes da diálise 0-1 ano 1-3 anos 4-10 anos 11-18 anos Energia (kcal/kg) Proteína (g/kg) Sódio (mEq/kg) Cálcio (mg/d) Potássio (mEq/kg) Fósforo (mg/d) Vitaminas Oligoelementos Líquidos 98-108 1,6-2,2 1-3 ↓ se edema e HA 400-600 1-3 ↓ TFG < 10% Normal ↓ fósforo se ↑ P sérico Polivitamínico;calcitriol ↑ Zn, Fe, Cu Ad Libitum Ou perdas + diurese 102 1,2 1-3 ↓ se edema e HA 800 1-3 ↓ TFG < 10% Normal 600-800 Polivitamínico;calcitriol ↑ Zn, Fe, Cu Ad Libitum Ou perdas + diurese 70-90 1-1,2 1-3 ↓ se edema e HA 800 1-3 ↓ TFG < 10% Normal 600-800 Polivitamínico;calcitriol ↑ Zn, Fe, Cu Ad Libitum Ou perdas + diurese ♀ 40-47;♂ 45-55 0,9-1,0 1-3 ↓ se edema e HA 1200 1-3 ↓ TFG < 10% Normal 600-800 Polivitamínico;calcitriol ↑ Zn, Fe, Cu Ad Libitum Ou perdas + diurese Fonte: K/DOQI. J Kidney Dis, 2000

27. Recomendações nutricionais durante a diálise 0-1 ano 1-3 anos 4-10 anos 11-18 anos Energia (kcal/kg) Proteína (g/kg) Sódio (mEq/kg) Cálcio (mg/d) Potássio (mEq/kg) Fósforo (mg/d) Vitaminas Oligoelementos Líquidos 110-150 2,3-3,0 1-3 ↓ se edema e HA 400-600 1-3 ↓ TFG < 10% Normal ↓ fósforo se ↑ P sérico Polivitamínico;calcitriol Ácido fólico 1mg ↑ Zn, Fe, Cu Ad Libitum Ou perdas + diurese 102 1,9-2,0 1-3 ↓ se edema e HA 800 1-3 ↓ TFG < 10% Normal 600-800 Polivitamínico;calcitriol Ácido fólico 1mg ↑ Zn, Fe, Cu Ad Libitum Ou perdas + diurese 70-90 1,7-2,0 1-3 ↓ se edema e HA 800 1-3 ↓ TFG < 10% Normal 600-800 Polivitamínico;calcitriol Ácido fólico 1mg ↑ Zn, Fe, Cu Ad Libitum Ou perdas + diurese ♀ 40-47;♂ 45-55 1,4-1,8 1-3 ↓ se edema e HA 1200 1-3 ↓ TFG < 10% Normal 600-800 Polivitamínico;calcitriol Ácido fólico 1mg ↑ Zn, Fe, Cu Ad Libitum Ou perdas + diurese Fonte: K/DOQI. J Kidney Dis, 2000

28. Recomendações nutricionais durante a hemodiálise 0-1 ano 1-3 anos 4-10 anos 11-18 anos Energia (kcal/kg) Proteína (g/kg) Sódio (mEq/kg) Cálcio (mg/d) Potássio (mEq/kg) Fósforo (mg/d) Vitaminas Oligoelementos Líquidos 110-150 2,0-2,6 1-3 ↓ se edema e HA 400-600 1-3 ↓ TFG < 10% Normal ↓ fósforo se ↑ P sérico Polivitamínico;calcitriol Ácido fólico 1mg ↑ Zn, Fe, Cu Ad Libitum Ou perdas + diurese 102 1,6 1-3 ↓ se edema e HA 800 1-3 ↓ TFG < 10% Normal 600-800 Polivitamínico;calcitriol Ácido fólico 1mg ↑ Zn, Fe, Cu Ad Libitum Ou perdas + diurese 70-90 1,5-1,6 1-3 ↓ se edema e HA 800 1-3 ↓ TFG < 10% Normal 600-800 Polivitamínico;calcitriol Ácido fólico 1mg ↑ Zn, Fe, Cu Ad Libitum Ou perdas + diurese ♀ 40-47;♂ 45-55 1,2-1,4 1-3 ↓ se edema e HA 1200 1-3 ↓ TFG < 10% Normal 600-800 Polivitamínico;calcitriol Ácido fólico 1mg ↑ Zn, Fe, Cu Ad Libitum Ou perdas + diurese Fonte: K/DOQI. J Kidney Dis, 2000

29. Eventuais Fast Foods pioram a evolução clínica e nutricional de pacientes com IRC?

30. 42% (81 de 194 pacientes em hemodiálise) consumiam fast food em um período de 4 dias; 18,9 → 26kcal/kg/dia às custas do fast food (p = 0,003); ↑ fósforo sérico e peso interdialítico.

31. Revisões sistemáticas: insuficiência renal e nutrição

32. Nutritional support in chronic renal failure: systematic review (Structured abstract) ZarazagaA, Garcia-De-LorenzoL, Garcia-LunaP P, Garcia-PerisP, Lopez-MartinezJ, LorenzoV, QuecedoL, LlanoJ, . Nutritional support in chronic renal failure: systematic review. Clinical Nutrition 2001;20(4) :291-299. Objetivo: Avaliar a eficácia e a efetividade do suporte nutricional prescrito para pacientes com insuficiência renal crônica.

33. Nutritional support in chronic renal failure: systematic review (Structured abstract) ZarazagaA, Garcia-De-LorenzoL, Garcia-LunaP P, Garcia-PerisP, Lopez-MartinezJ, LorenzoV, QuecedoL, LlanoJ, . Nutritional support in chronic renal failure: systematic review. Clinical Nutrition 2001;20(4) :291-299. • Foram incluídos estudos com suplementos de aminoácidos ou cetoanálogos, com ou sem restrição de proteína; dieta pobre em proteína e fósforo versus controle. • 46 estudos (7476 pacientes; 2 a 65 anos).

34. Nutritional support in chronic renal failure: systematic review (Structured abstract) ZarazagaA, Garcia-De-LorenzoL, Garcia-LunaP P, Garcia-PerisP, Lopez-MartinezJ, LorenzoV, QuecedoL, LlanoJ, . Nutritional support in chronic renal failure: systematic review. Clinical Nutrition 2001;20(4) :291-299. Conclusões: dietas pobres ou muito pobres em proteínas associadas a suplementos específicos estão indicados na maioria dos pacientes com IRC fase inicial e em pacientes com nefropatia diabética para reduzir a progressão da doença e melhorar a evolução dos pacientes. Na diálise os estudos não dão suporte à prescrição de dietas de muito baixo valor protéico para reduzir sessões dialíticas. Melhoria nos parâmetros nutricionais com dietas específicas

35. Protein restriction for children with chronic renal failure. Chaturvedi S, Jones C. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD006863 • Objetivo: • Avaliar a eficácia da dieta hipoprotéica na evolução da doença e no estado nutricional de crianças com IRC. • 2 estudos (250 crianças). • Conclusão: • Dieta hipoprotéica na criança não parece ter efeito benéfico sobre o atraso da progressão da doença quando comparada a dieta controle (sem restrição de proteína).

36. AIDS e Nutrição jacque@fmrp.usp.br

37. Nutrição e SIDA Transição epidemiológica Eutrofia Caquexia Lipodistrofia

38. Estado nutricional de pacientes com AIDS Caquexia  Massa corporal magra  Massa corporal gorda Antiretroviral Síndrome da Lipodistrofia Dislipidemia Hiperglicemia  gordura abdominal

39. Estado nutricional de pacientes com AIDS: Como mensurar? • História médica e exame físico • Antropometria: alteração de peso; IMC; medida das dobras cutâneas; BIA; Circunferências • Avaliação da atividade física • Avaliação bioquímica • Terapia medicamentosa • História alimentar • Avaliação psico-social

40. Etiologia da subnutrição na AIDS • Anorexia • Infecções oportunistas • Alterações metabólicas • Má-absorção • Medicamentos • Diarréia

41. SIDA e subnutrição

42. Adequação de energia e nutrientes • Alimentos naturais facilmente encontrados • Suplementação oral de micronutrientes • Lipídios: ajustar conforme tolerância • Nutrição enteral e/ou parenteral • Hiperalimentação • Individualizar Nemechek PM et al. Mayo Clin Proc. 2000

43. Adequação de energia e nutrientes A curto prazo, o aconselhamento nutricional, com ou sem suplementação oral pode aumentar a ingestão energética em pacientes HIV subnutridos Rabeneck L et al. ,JADA 1998

44. Adequação da ingestão de nutrientes • Qual a real necessidade de nutrientes? • 40-45kcal/kg/dia? 2,0 - 2,5g ptn/kg//dia? • Necessidades nutricionais  ? • RDI: referência; possibilitar comparação com outros estudos; adequação:  67% RDI ou > 100% Dannhauser A et al. Eur J Clin Nutr 1999

46. Osteopenia e Osteoporose: prevenção • Manter peso adequado e evitar perdas • Reduzir ou parar de fumar; álcool; cafeína • Reduzir bebidas ricas em ácido fosfórico (carbonatadas) • Aumentar bebidas e alimentos ricos em cálcio (500 a 1200mg/d) • Atividade física; Adaptar HAART

47. Vitaminas e AIDS

48. * P = Pelagra C = AIDS sem diarréia D = AIDS com diarréia * p < 0,05 Monteiro JP et al, 2004

50. Estado Nutricional e HAART