L’Afghanistan d’aujourd’hui: en route vers un meilleur système de santé

1. L’Afghanistan d’aujourd’hui:en route vers un meilleur système de santé Dr Ahmad Shah Salehi Directeur de la Direction en Economie et Financement de la Santé Ministère de la Santé Publique République Islamique d’Afghanistan France, Décembre 2009

2. Plan de la Présentation • Contexte • Programme d’Incitation et de Performance des prestataires (anglais: RBF) de services dans le secteur de la santé en Afghanistan: Procedure de Développement • RBF dans le secteur de la santé en Afghanistan: Contenu et Résultats • Lecons apprises

3. Contexte • L’Afghanistan est un pays appauvri, confiné, sur un territoire difficile d’acces avec une population dispersée • Un pays marqué par 23 années de conflit • Financement de la Santé: Les dépenses des ménages en santé sont estimées à 72% des dépenses totales en santé (Estimations, 2006) • Situation sanitaire-Post Taliban 2002 • Infrastructure du système de santé: • Distribution inéquitable des services de sante • Indicateurs de santé: • Taux de mortalité infantile des moins de 5 ans: 257 / 1,000 / an • Taux de mortalité infantile: 165 /1,000 /an • Taux de mortalité maternelle: 1600 / 100,000 / an .

4. Renaissance du Système de Santé : Activités lancées en Mars 2003 • Développement du “Basic Package of Health Services” (BPHS) pour les soins de santé primaires • Le Ministère de la Sante (MdS) contractualise avec des ONGs pour délivrer le BPHS au travers de centres de santé standardisés et d’équipes de proximité • BPHS également implémenté par le Ministère de la Santé dans 3 provinces – Mécanisme appelé: «Strengthening Mechanisms » • Evaluation rigoureuses de ces contrats 2 fois par an

5. Les résultats de ces investissements, c-a-d, BPHS : Amélioration des indicateurs et système de santé

6. Une réduction de la Mortalité Infantile de 25% depuis le régime des talibans Chaque année 80 000 Enfants de plus survivent en comparaison au régime des Talibans

7. Le taux de Mortalité infantile des moins de 5 ans en Afghanistan et Cible 4 des Objectifs du Développement du Millénaire

8. Comment fonctionne le système de contractualisation en Afghanistan? • Banque Mondiale (BM) - Accord de Partenariat basé sur le Performance • Un contrat d’une somme globale assurant la provision des services; incitations financières • Gestion des contrats effectuée par le Ministère de la Santé par l’Unité de Gestion des Contrat et des Subventions • 11 Provinces (BM) + 3 provinces gérées par le MdS. • USAID - Subvention basée sur la performance • Pas d’incitation financière mais des paiements peuvent être suspendus si la performance est faible. • Gestion sous-contracté à MSH, puis OMS et MdS, et maintenant au MdS • Forte Assistance Technique et gestion du BPHS dans 13 Provinces • Union Européenne – Contrats de Subvention • Pas de système d’incitation financière • Gestion a travers la gestion locale de la Délégation de l’UE • Implémentation du BPHS dans 10 provinces • Appui en M&E et assistance technique par le MdS

9. “Result Based Financing” en Afghanistan: Fonctionnement • ONG reçoivent 1% du volume du contrat pour une augmentation de 10% des objectifs atteints • Presque toutes les ONGs ont reçu au moins une incitation financière à la fin de leur contrat • Les incitations financières sont émises sur la base de différentes sources d’information (évaluation externe et Balance Score Card) • Ces incitations sont rémunérées contre des progrès réalisés dans plusieurs domaines: • Nombre de consultation • Provision des soins prénataux • Qualité de la provision des services de santé • Activités de la shura-e-sehie • Fonctionnalité des équipements et Disponibilité des médicaments essentiels et du stock du planning familial • Fonctionnalité des laboratoires, du personnel, de la connaissance des établissements de sante, formation du personnel, utilisation des guides cliniques

10. RBF en Afg cont………… Tendances des services de santé avant et après l’introduction des incitations financières dans une province instable en termes de sécurité, Helmand

11. Nouvelles initiatives en RBF en Afghanistan • Appui du système RBF par le Fond Norvégien, début 2008 • Approbation du MdS Afghan de la proposition RBF en Avril 2008 • Phase de mise en place 2010-2013: • Pilote initial dans 2 provinces pour les 4 premiers mois • Augmentation d’echelle à 10 provinces • Composante RBF estimée a $10Million

12. Rationnel: Pourquoi? • Atteindre les objectifs/cibles du MDGs et ANDS • Niveau élevé des taux de mortalité infantile et maternelle • Amélioration de l’acces mais utilisation limitée • Construire sur des expériences qui existent (très faible) • Améliorer l’efficience: Seulement 25% des « Basic Health Centres » et « Comprehensive Health Centres » remplissent les niveaux définis par le MdS • Les expériences internationales montrent des résultats positifs qui pourraient venir s’ajouter en Afghanistan et répondre à des questions/problèmes non encore résolus • Renforcement Institutionnel des services délivrés au niveau de la communauté

13. Mechanismes d’implementation de RBF: Pilote 1: Améliorer la couverture des ONGs des services de santé infantile et maternelle: Pilot 2: Améliorer le volume des services des hôpitaux délivrant des services de santé infantile et maternelle Les deux pilotes ont des zones d’intervention et de control Une forte composante en M&E mise en place par une entité de recherche Implémentation par des ONG et le MdS (SM)

14. Concept du RBF Hospital BPHS (no DH) Result Based Financing DHs SCs PHs BHC Kabul CHC L 'intervention a deux composantes: Hopitaux et soins primaires de santé (BPHS) Inclusion of CHWs: Optional, the HFs could decide

15. Indicateurs MDG 4&5 ANC SBA DPT3 PNC CPR Proportion of couples in child bearing age using one of modern FP methods Proportion of mothers received postnatal care Proportion of Children <1 received third dose of DPT Proportion of pregnant women who received ANC visits Proportion of deliveries with skill birth attendant

16. Indicateurs…… • Détection des Cas TB • Succès du Traitement de la malnutrition sévère • Equité/Proportion élevée des accouchements institutionnels • Equité/Proportion élevée des visites dans les centres de sante des enfants de moins de 5 ans • Score moyen des hôpitaux sur la base de la « Balance Score Card » des hôpitaux

17. Qualité des Données & Vérification HH verification Random selection of records from register book in the health facility and verify them with households. HF data quality check Household Survey HMIS reports cross check with HF registers and tally sheets (NMC) The discrepancy between HMIS and HHS will be compared both in baseline and end of project survey.

18. Plan d’opérationalisation

19. Rôle des différent acteurs du système Ministère de la Santé Publique: Gérer les contrats et déboursement des fonds (GCMU) Vérifier que les incitations financières soient payées aux infrastructures de santé, sur la base des « output » factuels et non pas de données fabriquées Coordonner un système de collecte des données efficace avec HMIS; Instaurer des registres appropriés au niveau des infrastructures sanitaires pour surveiller les indicateurs clefs des outputs attendus (HMIS) Surveiller la qualité des soins délivrés (Représentation sanitaire Provincial - PHO)

20. Rôle des différent acteurs du système ONG: Gérer les intervention RBF dans leurs provinces Gérer les contrats avec les infrastructures de sante Assurer la qualité des services de santé fournis Conduire tous les 4 mois des visites de surveillance auprès des représentations sanitaires provinciales Gérer le déboursement des incitations financières de infrastructures de la sante Fournir un rapport trimestriel au MdS Prendre des mesures contre le personnel des infrastructure sanitaires qui jouent avec le système

21. Rôle des différents acteurs du système Infrastructures de Santé: Provision des services de santé Maintenir de bon rapports pour toutes les activités et soumettre les informations aux ONGs dans les temps Engagé à reporter de manière honnête leurs activités et à ne pas jouer avec le système

22. Rôle des différents acteurs du système Partenaire Exterieur: Conduire des enquêtes de départ (baseline survey) et de fin du projet dans les provinces sélectionnées Mettre en place des mécanismes de surveillance par les communautés et superviser le processus de vérification sur une base semi-annuelle (HMIS) Impliquer et former le personnel des représentations provinciales (PHO) dans la gestion du système RBF

23. Leçons à retenir: Mise en Garde • La Conception du système - c’est compliqué ! • Un besoin d’une forte capacité en M&E • Incapacité à déployer et maintenir le personnel; produire des rapports clairs et précis dans un environnement instable en terme d’insécurite et éloigné de tout • Crainte de jouer avec le système au niveau de l’exercice de rédaction des rapports de routine • Augmentation de la demande future pour des projets similaires • La phase d’implémentation exige une certaine flexibilité • Départ du personnel pour les infrastructures sanitaires qui sont dans la zone d’intervention et qui reçoivent des incitations financières • Le volume des incitation financières pour les ménages pause problème • Problème de viabilité du concept • Retard dans le paiement pourrait démotiver le personnel • Autres facteurs qui peuvent remettre en cause les résultats…..