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CRT Gegenwart und Zukunft

CRT Gegenwart und Zukunft. M. Gwechenberger. Trotz beträchtlicher Fortschritte in der medikamentösen Therapie weiterhin beträchtliche Morbidität und Mortalität in HF Patienten Mortalität bis zu 50% über 5 Jahre hpts. durch Progression der HI oder SCD. Häufigkeit der Herzinsuffizienz.

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CRT Gegenwart und Zukunft

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  1. CRT Gegenwart und Zukunft M. Gwechenberger

  2. Trotz beträchtlicher Fortschritte in der medikamentösen Therapie weiterhin beträchtliche Morbidität und Mortalität in HF Patienten • Mortalität bis zu 50% über 5 Jahre • hpts. durch Progression der HI oder SCD

  3. Häufigkeit der Herzinsuffizienz McCollough et al., JACC 2002

  4. Letalität in Abhängigkeit vom Stadium der Herzinsuffizienz NYHA IV NYHA III NYHA II-III LV-Funktionsstörung ohne Herzinsuffizienz Die NYHA-Klasse als prädiktiver Faktor der kumulativen Letalität bei Herzinsuffizienz. Die Ergebnisse stammen aus den Plazebogruppen der Studien „CONSENSUS“, „Minnesota Heart“ und „SOLVD-Treatment/-Prevention“.

  5. Rationale • Viele der Patienten mit HF haben eine elektromechanische Dyssynchronie. Dyssynchronie repräsentiert einen pathophysiologischen Prozess der direkt zur verminderten Ventrikelfunktion führt und LV remodelling verursacht Unabhängiger Prädiktor für Tod! • Ein breiter QRS (elektrische Dyssynchronie) ist ein screening tool für ein abnormes Kontraktionsmuster (mechanische Dyssynchronie) • LBBB verändert den Ablauf der LV Kontraktion • einige Wandabschnitte kontrahieren früher, andere später verbunden mit Redistribution von myokardialen Blutfluss, uneinheitlichem myokardialen Metabolismus Daubert Heart Fail Rev 2006:11:147

  6. Bundle Branch Block: Prognosis Survival (%) QRS Duration(ms) 100  90 90 90-120 80 120-170 170-220 70  220 60 0 60 120 180 240 300 360 Time (days) VEST study analysis NYHA class II-IV 3,654 ECGs Gottipaty et al. ACC 1999

  7. Mechanismus von Heart Failure Effekte der Intra-/Interventricular Leitungsstörung  Dyskinetische Lateralwand  Paradoxe Septumbewegung  Mitralinsuffizienz

  8. Intraventrikuläre Leitungsstörung Prävalenz • LBBB in non-ischemic DCM 25 % • LBBB in post-MI, EF  30% 20 % Grimm et al., PACE 2003 Moss et al., NEJM 2002

  9. Kardiale Resynchronisation Therapie Rationale: „Retiming the Failing Heart“ • Wiederherstellung der Synchronie  Vorzeitige Aktivierung der „späten“ Wandabschnitte  Biventrikuläre Stimulation bei LBBB • Optimierung des AV Delay

  10. http://www.hrspatients.org/patients/pdf_files/ResyncTherapy.pdfhttp://www.hrspatients.org/patients/pdf_files/ResyncTherapy.pdf

  11. Indikation zur CRT-Implantation Klasse I Indikation für CRT Implantation (mit oder ohne ICD) • Reduzierte Linksventrikelfunktion (<35%), • Symptomatisch NYHA III/IV • QRS–Breite >120ms • Optimierte Therapie ACC/AHA Guidelines 2008

  12. Ziele • Kardiovaskuläre Funktion • Symptome • Morbidität/Mortalität

  13. CRT und kardiale Funktion/Struktur • LV remodelling positiv beeinflußt und zwar kontinuierlich über die Zeit • Zunahme der LVEF, Abnahme der endsystolischen und enddiastolischen Volumina

  14. Longterm LV reverse remodelling: CARE HF Ghio Eur J Heart Fail 2009

  15. CARE-HF extended Ghio Eur J Heart Fail 2009

  16. Symptome • Mean NYHA Klasse sinkt • 6 minute walk Zunahme um 20% • Peak oxygen consumption Zunahme 10-15% • QoL signifikant verbessert

  17. p 0.001 p 0.001 p 0.001 3.1 2.8 2.6 2.1 2.0 1.9 n = 42 n = 42 n = 452 NYHA Functional Class CRT Control Class MIRACLE MUSTIC PATH-CHF

  18. p0.001 p 0.005 p 0.001 446 418 357 348 344 301 n = 42 n = 42 n = 452 6 min Walking Distance CRT Control m MIRACLE MUSTIC PATH-CHF

  19. p 0.001 p 0.001 p 0.0001 20 30 41 47 49 50 n = 42 n = 42 n = 452 Quality of Life CRT Control Score 20 40 60 MIRACLE MUSTIC PATH-CHF

  20. Mortalitätsstudien-Companion Prim Endpunkt Tod od.Hosp. Any cause Sek Endpunkt Gesamtmortalität Sek Endpunkt CV Tod und Hosp Tod oder Hosp for HF Bristow NEJM 2004

  21. Mortalität und Morbidität Cleland NEJM 2005

  22. CareHF extended Cleland Eur Heart J 2006

  23. Verwendung von CRT Wieviele bekommen ein CRT? Curtis Am Heart J 2009;158:956

  24. Profitieren alle? • Nein! • Einteilung: • Responder • Non Responder • Hyper oder Superrespnder • Neagtivresponder

  25. Entwicklung nach CRT Ypenburg JACC 2009;53:483

  26. Hospitalisation und Tod Ypenburg JACC 2009;53:483

  27. Klinik und Echoparameter Ypenburg JACC 2009;53:483

  28. Hyperresponders 11/84 Patienten (13%);alle DCM Castellant; Heart Rhythm 2008;5:193

  29. Responder und Nonresponder • Ursachen • Inappropriate Patientenselektion • Inadäquate Geräteprogrammierung • Inadäquate medikamentöse Therapie nach CRT • Myokardiale Narbe • Suboptimale Sondenposition (Konkordanz zwischen Sondenposition und des Wandabschnittes mit der spätesten Aktivierung wichtig)

  30. CRT - Selektionskriterien • In allen Studien konsistent um 30% Nonresponder • Versuche responders mittels EKG Kriterien, Klinischer Parameter zu definieren bislang nicht befriedigend • QRS Breite zu Beginn nicht hilfreich, aber response nach CRT Mustic/MIRACLE/COMPANION Trials

  31. QRS width (ms) 200 Baseline 180 BiV 160 140 ns p = 0.016 Responders n = 19 Nonresponders n = 7 Alonso et al., Am J Cardiol 1999 CRT - width of the QRS-complex?

  32. Optimierte Therapie und Outcome Adlbrecht Eur J Clin Invest 2009;; 39:1073-1081

  33. Responders n = 84 Nonresponders n = 18 other other 12% idio- pathic DCM 28% 33% idio- pathic DCM p <0.01 CAD 45% 25% 6% CAD 38% 18% myocardial infarctionp <0.01 myocardial infarction CRT – Ätiologie der CMP Reuter et al., Am J Cardiol 2002

  34. MRI-Scar burden Ypenburg Am J Cardiol 2007;99:657-660

  35. ECHO • Vorteil: leicht verfügbar, nichtinvasive • Kleine Studien haben prognostischen Wert der Responderrate gezeigt. • Die PROSPECT Studie war aber negativ. Kein einziger Echoparameter war aussagekräftig. Probleme: Lernkurve, tlw. „veraltete Parameter“. • Neuere Methoden (real 3D, speckle track imaging etc) müssen in randomisierten Studien evaluiert werden.

  36. 130ms

  37. Sondenlokalisation-Lateral vs. anterior • 30 patients • LV Stimulation lateral free wall or anterior Butter Circulation 2001;104:3026

  38. COMPANION • 1212 Patienten • LV lead placement 12% unsuccessful in CRT-P and 8% in CRT D Saxon, JCE 2008;1-5

  39. COMPANION Saxon, JCE 2008;1-5

  40. Distribution of site of latest activation Ypenburg JACC 2008;52:1402-9

  41. Ypenburg JACC 2008;52:1402-9

  42. Jeroen J. Bax JACC Vol. 53, No. 21, 2009 ,

  43. Integration von HI Therapie und optimaler Gerätefunktion Aranda JACC 2005;46: 2193

  44. Weitere Indikationen • PM- Aufrüstung • Schmaler Kammerkomplex • NYHA II • AF

  45. Schrittmacherpatienten Ng PACE 2007;30:193-198

  46. CRT –Aufrüstung • N=38 Laurenzi PACE 2007;30:1096

  47. Schrittmacherpatienten-ESC Guidelines 2007 • Patienten mit konventionellen Schrittmachern, welche die Kriterien für ein CRT System erfüllen, sollten ein Upgrade erhalten (Konsensusstatement) • AHA/ACC 2008Klasse IIa Indikation

  48. CRT und schmaler QRS Komplex • Breiter QRS nur in ca 25% der HF Patienten • Dyssynchronie in 43% der HF Patienten mit schmalem QRS • ESC Guidelines In spite of positive positive results of observational studies …the real value of mechanical criterias has to be determined in randomized trial. This is particularly true for the so called narrow QRS

  49. CRT and Narrow QRS YU Jacc 2006;48:2251-7

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