1 / 44

La résistance bactérienne est-t-elle associée à une augmentation de la mortalité des infections graves?

Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble INSERM U 578. La résistance bactérienne est-t-elle associée à une augmentation de la mortalité des infections graves?. Journée OUTCOMEREA Paris – 22 juin 2006 . Oui.

morwenna
Download Presentation

La résistance bactérienne est-t-elle associée à une augmentation de la mortalité des infections graves?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble INSERM U 578 La résistance bactérienne est-t-elle associée à une augmentation de la mortalité des infections graves? Journée OUTCOMEREA Paris – 22 juin 2006

  2. Oui  Les taux bruts de mortalité liées aux infections graves sont constamment plus élevés en cas de résistance Quand on n’est pas traité on meurt

  3. Augmentation de la mortalité? S Cosgrove, CID 2003:36, 53

  4. Oui  Les taux bruts de mortalité liées aux infections graves sont constamment plus élevés en cas de résistance Quand on n’est pas traité on meurt

  5. Des questions???

  6. Pourquoi ça n’est pas aussi simple? Virulence et résistance bactérienne Le taux brut de mortalité es plus élevé etpourtant les conséquences cliniques sont similaires Facteurs de confusion entre BMR et mortalité L’inadéquation de l’antibiothérapie Population, exposée différente Estimation difficile

  7. Antibiotic resistant bacteria are less virulent… « when resistance occurs as a consequence of a genetic alteration in a housekeeping gene (ribosome function, cell wall construction, biosynthetic pathway, DNA machinery)…an evolutionary mechanism has deviated from its functional optimum. Resistance should have a direct cost in bacterial fitness. The location of antibiotic resistance in accessory gene elements probably reduces the « direct » costs, but at the expense of the indirect costs of the elements themselves. In both cases, antibiotic resistance should have a fitness cost which might reduce bacterial virulence » Martinez & Baquero – Clinical Microbiology reviews – 2002; 647-679

  8. Virulence and resistance Infecting dose 50 LD 50 MSSA N=7 4.7 8.2 MRSA N=13 7.1 9 p 0.001 0.001 Mizobuchi S- Microbiol Immunol 1994;38(8):599-605

  9. 16 clinical VRSA strains fromseven countries were subjected to serial daily passage on free medium on medium with 4µg/ml of vancomycin

  10. Parental (MIC 8) Sensitive (MIC 2) Resistant (MIC 9) • Mu 50 strains use 2.3 more glucose than Mu50-P35 •  Increase in the energy expenditure •  In the cell wall size (35.02 nm) • Increase in the doubling time (decrease in virulence)

  11. Etude de la production d’enterotoxine A-D et TSST-1 181 souches MRSA cliniques et 100 souches MSSA .09

  12. Comparaison du génome de trois souches de SDMR 2 souches de SDMR « nosocomiaux » et une souche de SDMR communautaire MW2 : Présence de 18 toxines absentes des 2 autres souches Présence de l’entérotoxine H En culture : Surnageant, présence de 10 fois plus de cellules T activées Taux de croissance supérieur, temps de dédoublement de 23.5 min (vs 34.8 et 46.8) Baba et al, Lancet 2002

  13. Impact clinique de la résistance

  14. The rate of complications associated with VAP is not different between MRSA and MSSA MRSA N=32 43% 50% 22% 13% 21% 3% MSSA N=54 33% 37% 17% 11% 37% 2% Septic shock Acute renal failure Neurological alteration Hepatic alteration Respiratory distress DIC Gonzalez et al – CID 99

  15. Gravité différente ? Donc conséquences différentes? Combes et al, AJRCCM 2004

  16. Gravité différente ? Donc conséquences différentes? Combes et al, AJRCCM 2004

  17. Relation complexeentre résistance et mortalité • Biais évidents • Biais cachés • Estimation incomplète

  18. Facteurs de confusion Facteur de risque de colonisation Facteur de risque d’IN Facteurs de risque de décès Severité Procedures Antibiotiques Durée d’exposition Adéquation des AB

  19. Un facteur de confusion majeur est l’adéquation de l’antibiothérapie AB adéquats ? Risque de DC BMR

  20. Pneumococcal bacteremia with especial reference to bacteremic pneumococcal pneumonia. Austrian R & Gold J, Annals of Internal Medicine, 1964, 60: 759-776.

  21. What is antibiotic resistant bacterias? • Multiple resistant bacterias? • MRSA, P.aeruginosa, A. baumannii, ESBL, ERV • Pan resistant bacterias? (tuberculosis) When bacterias are panresistant, infectious diseases always cause some degree of increase in the risk of death Not treated If panresistance  Risk of death

  22. MRB is associated with a higher rate of inadequate therapy Ranking of bacterial pathogens associated with inadequate antibiotic treatment (from Luna 1997, Alvarez Lerma 1996, Rello 1997, Kollef 1998) « Most episodes of inadequate antibiotic treatment were attributed to potentially antibiotic-resistant gram-negative bacteria…S aureus was the second most cause of inadequate treatment, with most strains being methicillin resistant » Kollef M – Clin Infect Dis 2003; 31:S131

  23. Inappropriate initial AB therapy Garrouste-Orgeas et al – Clin Infect Dis – 2006; 42:1118

  24. Clin Infect Dis 1999; 29:1171 32 MRSA-P 54 MSSA-P 22 Abx appropriate 10 Abx inapproriate 41 Abx appropriate 13 Abx inapproriate 10 Deaths (100%) 12 Deaths (93%) 63 episodes appropriately treated 22 glycopeptides 11 deaths (50%) 17 glycopeptides 8 deaths (47%) 24 other 6 deaths (25%) P=0.17

  25. aOR* CI 95 % Septic shock 61,5 5,7 – 672 14,5 Vancomycin treatment 1,4 – 146 Respiratory distress 8,3 1,5 – 46 Vancomycin less effective in S. aureus pneumonia? 63 patients treated appropriately Risk factor of death at the last step of the logistic regression Gonzalez C et al. Clin Infect Dis 1999; 29: 1171-1177.

  26. Bactericidal titer nafcillin vs. vancomycin MIC x 4 Bactericidal titer (log10 cfu/ml) P<0.01 Small PM et al – AAC 1990; 34:1227

  27. Vancomycin in the BAL fluid E L F v a n c o from Lamer et al AAC 1993

  28. Résistance: plus d’antibiotiques miracles… • Utilisez l’ensemble de l’information (examen direct, ecologie, AB préalables) Timsit et al – Intensive Care Med 2001; 27:640 • Dans ces conditions taux d’adéquation idem: MSSA: 86.1% vs MRSA: 76.8, p=0.2 Zahar et al – Clin Infect Dis2005 • Consultation infectiologues Byl et al – Clin Infect Dis 1999; 29:60 • Traitement initial large et désescalade secondaire Trouillet et al – AJRCCM 1998; 157:531 • En cas de niveau de résistance exceptionnelle utlisez la pharmacocinétique et les dosages Schentag JJ – Crit Care Med 2001; N100

  29. Kim et al CID 2003

  30. Interaction gravité-adéquation des antibiotiques Clec’h C et al – Intens Care Med; 2004; 30:1327

  31. Facteurs de confusion Facteur de risque de colonisation Facteur de risque d’IN Facteurs de risque de décès Severité Procedures Antibiotiques Durée d’exposition Adéquation des AB Durée de séjour

  32. Durée de séjour avant pneumonie nosocomiale à SARM Dans les PAVM, la durée de Ventilation est un facteur de risque indépendant de DC Combes AJRCCM 2004 Dans toutes ces études le taux brut de mortalité était supérieur pour les SARM…

  33. Duration of MV before VAP is an independent outcome predictor Hospital mortality (Table E7 – electronic supplement) AJRCCM 2004; 170:786

  34. Durée de séjour avant bactériémie à SARM • La durée de séjour avant bactériémie à S. aureus est un facteur de risque de meticilino-résistance et de décès… P<0.005 Length of stay before bacteremia Hurley JC – Clin Infect Dis 2003; 37:866-868

  35. Le but de toute procédure d’appariement et d’ajustement..est de comparer des populations en tout point similaire sauf la methicillino-résistance. Et moi 20.!!! J’ai 6 jours…

  36. Outcomerea study group (65 MSSA, 69 MRSA VAP) Zahar et al; Clin Infect Dis 2005; 41 :1224-31

  37. In studies in which previous duration of ICU stay was taken into account MRSA VAP was not associated with an increase in the risk of death ICU death: OR= 1.51 (0.56-4.08), p=0.42 Hospital death: OR=0.98 (0.36-2.66), p=0.96 Zahar et al – 2005

  38. In studies in which treatments followed these guidelines Methicillin resistance was not associated with an increase in the risk of death 28-day mortality: OR=1.72 (0.73-4.05) p=0.22 (appropriate treatment only)Combes et al 2004 ICU death OR=0.82 [0.1-6.95] p=0.85 hospital death OR=0.506 95%CI [0.06-4.13] p=0.52 (appropriately treated subgroup only)Zahar et al – 2005

  39. Bactériémie: étude exposés-non exposés • Appariement sur la durée de séjour préalable, la gravité, les comorbidités, l’âge • Mortalité hospitalière =34% dans les deux groupes OR DC= 1 (0.4-2.5) • Pas différences entre les deux groupes : • Durée de séjour, • Durée de traitement, • Gravité de l'infection • Complications Harbarth S et al- Arch Intern Med 1998

  40. Résistance et mortalité • Des gènes de virulence peuvent être associés à des gènes de resistance • L’antibiothérapie inadéquate tue • En cas de pan-résistance • Association true • Les bactéries résistantes sont moins virulentes • Les patients avec des BMR sont différents • La panrésistance est exceptionnelle • L’antibiothérapie peut être optimisée • Association false Diapositives http://www.outcomerea.org

More Related