Le traitement des méningites bactériennes communautaires, après identification microbiologique

1. Le traitement des méningites bactériennes communautaires, après identification microbiologique • J.P. Stahl Infectiologie CHU et Université Joseph Fourier Grenoble

2. Pneumocoque pénicilline sensible identifié ou soupçonné • Aucune donnée nouvelle ne permet de remettre en cause le traitement par amoxicilline ou C3G • La ceftriaxone a une administration uni quotidienne, seul avantage sur l’amoxicilline • Le traitement empirique, comme après documentation, proposé par la conférence de 1996, reste valide

3. Pneumocoque de sensibilité diminuée ou résistant à la pénicilline • La vancomycine est elle toujours adaptée, et si oui, selon quelles modalités ? • Existe t-il des alternatives?

4. Vancomycine: points clés • Les souches de haut niveau de résistance aux bétalactamines et celles qui ont une tolérance à la vancomycine peuvent être source d’échecs • La vancomycine en monothérapie n’est pas recommandée • Son association avec une C3G est nécessaire et représente le standard thérapeutique • Possible diminution des concentrations dans le LCR en cas de corticothérapie associée

5. Modèles lapins et pneumocoque

6. Autres schémas (1) • cefotaxime ou ceftriaxone + levofloxacine sont plus bactéricides que les monothérapies (CMI à la pénicilline : 4 mg/l) • ceftriaxone + rifampicine supérieur à ceftriaxone + vancomycine (CMI 2 mg/l pour pénicilline, 1 mg/l pour céphalosporines)

7. Autres schémas (2) • ceftriaxone + vancomycine + rifampicine VS monothérapies et associations deux à deux • CMI pénicilline = 2 mg/l, et CMI ceftriaxone = 4 mg/l • Toutes associations > monothérapies • Sauf rifampicine = associations • CR = CVR et > CV

8. Autres molécules: daptomycine • souche de pneumocoque résistant à la pénicilline et une autre résistante aux quinolones • 15 mg/kg • Ratios LCR/CMI étaient de 86 et 52 • Groupe dapto (n=10): 9 LCR stérilisés à H4, 1 à H6 • Groupe cftx+vanco: stérilisation de 3/10

9. Autres molécules: linézolide • Diffusion dans le LCR : 38% des taux sériques • Activité bactéricide dans le LCR inférieure à la ceftriaxone

10. Autres molécules: ertapéneme • Concentrations dans le LCR :7% des taux sériques • Activité bactéricide dans le LCR du lapin équivalente à la ceftriaxone (souche pénicilline sensible), et à l’association ceftriaxone + vancomycine (souche résistante

11. Autres molécules: méropénème • Bactéricide dans le LCR du lapin, sur des souches hautement résistantes à la pénicilline (CMI = 4 mg/l), et légèrement supérieur à la ceftriaxone et à la vancomycine • L’association méropénème + vancomycine n’est pas plus efficace que le méropénème seul

12. Autres molécules: fosfomycine • Concentration dans le LCR: 49% des taux sériques • Modèle avec souches résistantes (CMI péni = 2 mg/l) et hautement résistantes (CMI péni = 32 mg/l), fosfomycine + ceftriaxone et vancomycine + ceftriaxone étaient bactéricides, sans différence significative. • La fosfomycine seule n’était bactéricide qu’en cas de méningite due à la souche avec une CMI à 2 mg/l

13. Données cliniques

14. Conséquences de la résistance du pneumocoque et de son traitement • 109 patients recrutés de 1994 à 1996, publié en 2000 • Pas de surmortalité ou de prolongation des durées de séjour pour les patients avec méningite à pneumocoque résistant (7%) ou intermédiaire (11%) à la pénicilline. • Explication: prescription immédiate de vancomycine (29% des patients) ou dans les premières 48h (52% des patients)?

15. Méningocoque identifié ou soupçonné • Aucune donnée clinique nouvelle qui ferait modifier le choix des molécules exprimé dans le consensus 1996 • Modèles animaux exceptionnels, pas de données

16. La durée du traitement antibiotique

17. Durée en cas de pneumocoque • Aucune étude ou rapport de cas significatif.

18. Durée en cas de méningocoque • Une étude : 48 enfants avec méningite à méningocoque (culture et/ou PCR) • Traités avant la PL par une antibiothérapie a priori adaptée • Stérilisation du LCR constatée au pire à la 6° heure de traitement, pour les 24 qui avaient reçu une dose cumulée d’antibiotiques de 150 mg/kg • Durée totale de 4 jours serait suffisante.

19. Durée méningocoque • 160 enfants avec ceftriaxone dose unique (100 mg/kg) vs 148 enfants avec injection unique de chloramphénicol en solution huileuse (pour une efficacité prolongée). • 6 et 5% d’échecs et décès • Les décès sont survenus dans les 72 premières heures, ce qui permet d’éliminer les durées plus longues comme étant responsable d’une amélioration du pronostic

20. Opinions d’expert

21. «Vanco pour tous ». Est ce justifié? • Si CMI élevées à la pénicilline (supérieures à 1mg/l), selon les données expérimentales, et en association. • Nécessaire désescalade quand retour de l’antibiogramme • Etude espagnole: aucun besoin microbiologique en faveur d’une association systématique (pneumocoque avec CMI > 0,1 mg/l dans 1 seul cas sur 9), et mortalité qui n’est pas évitée par l’association (3 décès, tous traités par association avec la vancomycine)

22. La vancomycine peut-t-elle pénaliser le traitement par C3G d’une méningite à pneumocoque ? • Certains modèles animaux vont dans ce sens • Peut « obnubiler » et faire occulter de meilleurs choix: rifampicine? • Pas de données cliniques

23. Effets non antibiotiques de la rifampicine? • Réduit le processus inflammatoire dans des méningites du lapin • L’apoptose des neurones de l’hippocampe est diminuée, par rapport à la ceftriaxone. • La rifampicine fait libérer moins de substances pro-inflammatoires, au cours de son action bactéricide, que les bétalactamines. • Donc réduction très significative de la mortalité immédiate des animaux traités (de 46% à 26%).

24. Posologie des C3G • 33 enfants, soit par ceftriaxone 100 mg/Kg x1/J, soit cefotaxime 50 mg/Kg x4 /J • Dosages dans LCR obtenu 7 à 11 jours après le début du traitement • le taux le plus bas était 45 fois supérieur à la CMI de la bactérie infectante, le plus haut 8750 fois plus élevé que la CMI • Les concentrations de ceftriaxone étaient toujours au moins 250 fois plus élevées que la CMI des méningocoques • Pas de PSDP dans cette étude, cependant.

25. Conclusions « solides » • Quand c’est possible, la rifampicine semble meilleure que la vancomycine • La désescalade à réception de l’antibiogramme est indispensable • La posologie actuelle des C3G pour le méningocoque est trop élevée • La durée de traitement des méningites à méningocoques peut être raccourcie

26. Conclusion de la conclusion • L’enjeu est faible au plan économique et écologique. • La grande majorité des praticiens en charge initiale des méningites ne sont pas des spécialistes. • Compte tenu de la gravité, ne vaut-il pas mieux garantir l’absence d’échec, plutôt que formuler des prescriptions dont la seule base est expérimentale ? • De plus les jeux sont faits, à la 48° heure de traitement. L’effort à faire est là.