Antikonception

1. Antikonception Rekommendationer från workshop 2005

2. Preventivmedelsrådgivning • Den totala graviditetsrisken vid ett oskyddat samlag beräknas till cirka 6-7% • Risken är störst vid ägglossning, cirka 20%, med betydligt högre risk för yngre kvinnor • Risken för användarfel vid olika metoder har stor betydelse och bör lyftas fram vid rådgivningen • Kostnaderna för preventivmedel varierar Antikonception WS, 2005. 2

3. Tabell I. Uppskattat mått på olika preventivmetoders effektivitet, mätt som Pearl Index (PI) Antikonception WS, 2005. 3

4. Vad bör rådgivningsbesöket innehålla? • Noggrann anamnes med för preventivmedelsvalet viktiga faktorer; tex sjukdomar, ev medicinering, hereditet, sexualanamnes, tidigare graviditeter samt tidigare erfarenheter av preventivmedel. • Medicinsk utredning bör vid hormonella metoder omfatta kontroll av blodtryck och vikt. • Gynekologisk undersökning behöver inte alltid utföras utom inför spiralinsättning och utprovning av pessar. • Vid preventivmedelsrådgivning, speciellt förstagångsbesök på ungdomsmottagning, bör även andra livsstilsfrågor beröras, tex rökning, alkohol & droger, kost & motion, samt frågor som rör sexuella övergrepp, våld och kränkning. Antikonception WS, 2005. 4

5. Hormonella metoder Ingående östrogen och gestagener i hormonell antikonception Östrogenkomponent Etinylöstradiol Samma östrogen ingår i alla kombinerade hormonella metoder. Högdoserade p-piller ≥ 50µg etinylöstradiol Lågdoserade p-piller < 50 µg etinylöstradiol Gestagener finns som: Noretisteron Kombinerade pp, oralt lågdosgestagen Levonorgestrel Kombinerade pp, implantat, hormonspiral, akutpreventivmedel Lynestrenol Kombinerade pp, oralt lågdosgestagen Desogestrel Kombinerade pp, oralt mellandosgestagen Etonogestrel Kombinerad vaginal ring, implantat Norgestimat Kombinerade pp Norelgestromin Kombinerad transdermal metod Drospirenon Kombinerade pp Medroxyprogesteronacetat Depå-injektion Antikonception WS, 2005. 5

6. Kombinerad hormonell antikonceptionGlömd tablett, plåster eller ring Tablett • Den kontraceptiva effekten förutsätter regelbundet tablettintag • Risken för ägglossning vid enstaka glömd tablett är minimal, risken är störst i början eller slutet av en behandlingsperiod, då barriärmetod rekommenderas som komplement den närmaste veckan • Om det gått mer än 36 timmar sedan föregående tablettintag rekommenderas åtgärder enligt SPC/FASS • Akut-p-piller kan användas om oskyddat samlag skett under tablettuppehållet Antikonception WS, 2005. 6

7. Kombinerad hormonell antikonceptionGlömd tablett, plåster eller ring, forts Plåster • Plåstret är avsett att användas under en vecka men den kontraceptiva effekten kvarstår ytterligare två dagar om plåstret sitter kvar • Den plåsterfria perioden får inte överskrida 7 dagar Vaginal ring • Är avsedd att användas kontinuerligt under tre veckor, men hormonmängden räcker ytterligare en vecka • Den ringfria perioden får inte överstiga en vecka • Den kontraceptiva effekten kvarstår även om ringen tas ut under max 3 timmar per dygn Antikonception WS, 2005. 7

8. Kombinerad hormonell antikonceptionBiverkningar Blödningar och amenorré • Spotting förekommer inte sällan inledningsvis och är vanligare vid oregelbundet tablettintag • Olaga blödning kan också vara tecken på infektion, dysplasi eller cervixcancer, som bör uteslutas • Initiala stänkblödningar försvinner ofta efter 2-3 cykler, i annat fall rekommenderas preparatbyte • Vissa belägg finns för att intravaginal behandling ger bättre blödningskontroll än orala monofasiska kombinationspreparat med levonorgestrel • Graviditet bör uteslutas om bortfallsblödning uteblir två cykler i rad Antikonception WS, 2005. 8

9. Kombinerad hormonell antikonceptionBiverkningar Övriga biverkningar • Ofta dosberoende, lindriga och övergående • Likartat mönster för p-piller, plåster och vaginal ring • Vaginala symtom är vanligare för vaginal ring • Vid plåsteranvändning förekommer hudirritation och bröstspänningar är vanligare än vid jämförbart p-piller • Humörförändringar, nedsatt libido, huvudvärk, illamående, ökad pigmentering och flytningar kan förekomma • Blödningsrubbningar och effekter på humöret vanligaste orsakerna till avbrott i behandlingen • Vid kvarstående besvär efter 2-3 månader kan preparatbyte eller val av annan preventivmetod övervägas Antikonception WS, 2005. 9

10. Kombinerad hormonell antikonceptionGestageners androgenicitet • Flera av de gestagener som finns (som del i en kombinerad metod eller som gestagenmetod) har en svag antiöstrogen – androgen effekt • Gestagen kan hos känsliga individer ge upphov till t ex akne. I kombinerade metoder uppvägs ofta denna effekt av östrogenet • Vid alla kombinerade metoder reduceras endogen testosteronproduktion med cirka 50% pga ovulationshämning • Levonorgestrel och noretisteron har experimentellt visats ha starkast bindning till androgenreceptorn. Få kontrollerade jämförande biverkningsstudier avseende gestagener finns dock Antikonception WS, 2005. 10

11. Kombinerad hormonell antikonceptionNytta-risk bedömning Hälsoeffekter enligt studier på högdoserade kombinationspreparat. Motsvarande studier saknas för lågdoserade men likartad effekt är trolig: • Risk för ovarial- och endometriecancer halveras efter flerårig behandling, effekten kvarstår 10-15 år efter avslutad behandling • Fertiliteten bevaras bättre efter användning av kombinerade p-piller • Funktionella ovarialcystor minskar i förekomst • Förekomst av järnbristanemi minskar • Dysmenorré försvinner eller lindras påtagligt Antikonception WS, 2005. 11

12. Kombinerad hormonell antikonception och risken för bröstcancer Risk i relation till pågående/avslutad behandling: Pågående behandling: RR = 1,24 (1,15–1,33) ≤ 4 år efter avslutad behandling: RR = 1,16 (1,08–1,23) 5–9 år efter avslutad behandling: RR = 1,07 (1,02–1,3) ≥ 10 år efter avslutad behandling: RR = 1,01 (0,96–1,05) Behandlingens längd, dos eller typ av kombinerad hormonell antikonception: Liten betydelse för riskökningens storlek Ålder vid start av behandling: * före 20 års ålder RR = 1,22 (1,17 -1,26) * 20 - 24 års ålder RR= 1,04 (1.02 -1,06) * 25 - 29 års ålder RR = 1,06 (1,03 -1,08) Riskökningen gäller främst mindre avancerade tumörer: RR för tumör som spritts utanför bröstet jf lokaliserad tumör = 0,88(0,81–0,95) Antikonception WS, 2005. 12

13. Kombinerad hormonell antikonception och risken för bröstcancer Uppskattad absolut risk (antal extra fall av bröstcancer) bland 10 000 kvinnor som tar kombinerad hormonell antikonception under fem år och följs upp under tio år efter avslutad behandling: • Vid användning mellan 16 och 19 års ålder förväntas vid 30 års ålder 0,5 extra fall • Vid användning mellan 20 och 24 års ålder förväntas vid 35 års ålder 1,5 extrafall • Vid användning mellan 25 och 29 års ålder förväntas vid 40 års ålder 4,7 extra fall Antikonception WS, 2005. 13

14. Kombinerad hormonell antikonception och risken för bröstcancer Betydelsen av egna riskfaktorer, framför allt bröstcancer i släkten: • Hos kvinnor med kombinerad hormonell antikonception förefaller inte risken ökas ytterligare vid förekomst av riskfaktorer för bröstcancer • Kunskapsläget är oklart för kvinnor med stark ärftlighet för bröstcancer (mor, syster eller hos kvinna med påvisad ”bröstcancergen”) Antikonception WS, 2005. 14

15. Cancerrisk och hormonella preventivmetoderBröstcancer En liten riskökning under pågående behandling Relativ riskökning: cirka 20% hos kvinnor under pågående behandling jämfört med kvinnor som inte använder COC, betydelsen varierar med åldern Uppskattad absolut riskökning: låg i ung ålder och stigande med ökande ålder Riskökningen tycks något högre vid påbörjad behandling före 20 års ålder, men minskar och försvinner sannolikt inom 10 år efter avslutad behandling Antikonception WS, 2005. 15

16. Cancerrisk och hormonella preventivmetoderBröstcancer, forts Riskökningen i samband med p-piller är mindre för mer utbredda tumörer jf med lokaliserade Studierna ger inte belägg för ett högre antal extra fall pga p-pillerbehandling hos kvinnor med riskfaktorer för bröstcancer. Uppgifter om sammantagen risk för kvinnor med stark ärftlighet för bröstcancer medger ingen säker slutsats, men hormonella antikonceptionsmedel bör till denna grupp användas återhållsamt. Inga säkra belägg finns för att risken för bröstcancer efter postmenopausal hormonbehandling påverkas av tidigare p-pillerbehandling. Antikonception WS, 2005. 16

17. Cancerrisk och hormonella preventivmetoder, fortsCervixneoplasi Många epidemiologiska studier har försökt klarlägga sambandet mellan kombinerade p-piller och risken för invasiv cervixcancer och cancer in situ En svårighet är att uppskatta om/i vilken grad verkan av HPV påverkas av hormonerna i p-piller Samfälld analys av data från 28 studier visar att risken för cervixneoplasi ökar med ökande tid av p-piller användning, dock oklar innebörd då det är okänt om och hur länge riskökningen kvarstår efter avslutad behandling Kombinerade p-piller kan sannolikt underlätta att infektion med HPV utvecklas till cervixneoplasi Antikonception WS, 2005. 17

18. Kombinerad hormonell antikonceptionRisk för – venös tromboembolism (VTE) • All kombinerad hormonell antikonception ger ökad risk • Störst risk under det första året för förstagångsanvändare • Risken ökar med ökande östrogendos och sammanhänger även med typ av gestagen • Uppskattad risk är 2-4 fall/10 000 användarår jämfört med 0,5-1 fall för icke-användare och 6 fall/10 000 graviditeter • Risken att dö i VTE under p-pilleranvändning uppskattas till 8-14 fall/1 miljon användare/år • Högre risk för VTE med p-piller innehållande desogestrel jämfört med levonorgestrel • För flera ’gamla’ gestagener saknas tillförlitliga data • För kombinationer med nya gestagener pågår studier avseende jämförande trombosrisk Antikonception WS, 2005. 18

19. Kombinerad hormonell antikonceptionRisk för – venös tromboembolism (VTE), forts • VTE kan inträffa utan känd förekomst av riskfaktorer, men risken kan påverkas av ärftliga/förvärvade riskfaktorer • Vid riskfaktorer för VTE bör andra metoder övervägas • Vid förskrivningen informeras kvinnan om att kombinerad hormonell antikonception bör sättas ut före planerad operation • Vid långa flygresor rekommenderas regelbundna benrörelser och riklig dryck • Då riskbilden för trombos förändras under en kvinnas liv bör nya riskfaktorer efterfrågas vid varje förskrivningstillfälle • Rutinmässig screening för trombofili innan förskrivning rekommenderas inte Antikonception WS, 2005. 19

20. Ålder >35 år Obesitas Rökning Tidigare djup ventrombos Djup ventrombos hos föräldrar, syskon Förekomst av koagulations- eller fibrinolysrubbning, såsom: antitrombinbrist protein C-brist protein S-brist faktor V Leiden mutation APC-resistens utan F V Leiden Protrombinmutation Dysfibrinogenemi höga nivåer av faktor IIIV hyperhomocysteinemi Hjärtsvikt, hjärtsjukdom Cerebrovaskulär sjukdom SLE Lupusantikoagulans Antifosfolipidsyndrom Inflammatorisk tarmsjukdom Myeloproliferativa tillstånd Malignitet Polycytemia vera Kirurgi Immobilisering Riskfaktorer för djup ventrombos att ta hänsyn till vid användning/förskrivning av kombinerad hormonell antikonception Antikonception WS, 2005. 20

21. Kombinerad hormonell antikonceptionRisk för ischemisk hjärt-kärlsjukdom, blodtrycksförhöjning • Hjärtinfarkt/stroke mycket ovanligt hos kvinnor i fertil ålder, risken ökar dock 2-5 gånger vid användning av kombinerade p-piller • Riskökningen starkt korrelerad till ålder >35 år, rökning, hyperlipidemi, diabetes mellitus med vaskulära komplikationer och hypertoni • Motsägelsefulla studier vad gäller hjärtinfarkt, men ingen säker påvisad skillnad finns mellan olika preparat • Ingen skillnad i risk för stroke mellan olika typer av kombinerade p-piller • Hos ett fåtal kan blodtryckshöjning uppträda och kontroller ingår i uppföljningen av den antikonceptionella behandlingen • Vid upprepade mätningar >140/90 bör kombinerad hormonell antikonception sättas ut och blodtrycket följas upp Antikonception WS, 2005. 21

22. Hur väljer man kombinerad hormonell antikonception? • För kontraindikationer se aktuell SPC/FASS • Som förstahandsval vid nyförskrivning: monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel rekommenderas • Vid fortsatt förskrivning bör hänsyn tas till upplevda biverkningar • Det finns sällan skäl att rekommendera högdoserade kombinerade p-piller Antikonception WS, 2005. 22

23. Miljöeffekter • Betydande mängder hormonellt aktiva substanser finns kvar i plåster eller vaginalring efter avslutad behandling • För att undvika skadlig inverkan på vattensystemet ska dessa kasseras enligt särskilda föreskrifter • Använda plåster och vaginalringar kan kastas i soporna om kommunen bränner dessa, lämnas annars till apoteket Antikonception WS, 2005. 23

24. Gestagenmetoder Högdosgestagen • Medroxiprogesteronacetat (Depo-Provera) ges som intramuskulär injektion, 150 mg var tredje månad, med mycket hög effektivitet Mellandosgestagener • Desogestrel 75 µg för oralt bruk (Cerazette) är mellandoserat med högre aktiv gestagendos än i klassiska minipiller men normalt lägre än i kombinerade preparat. Mycket hög effektivitet • Subkutana implantat med levonorgestrel (Jadelle 2 stavar/5 år) och med etonogestrel (Implanon 1 stav/3 år). Mycket hög effektivitet Antikonception WS, 2005. 24

25. Gestagenmetoder Lågdosgestagen • Till de lågdoserade räknas minipiller, som innehåller: • noretisteron (Mini-Pe) • lynestrenol (Exlutena) • Hit hör även hormonspiral (Levonova) • Minipiller är mindre effektiva än högre doserat gestagen och effektiviteten är i hög grad beroende av compliance • Den låga dosen innebär möjligen en lägre effekt hos kvinnor med högt BMI Antikonception WS, 2005. 25

26. GestagenmetoderVerkningsmekanismer • Gestagener påverkar insöndringen från hypothalamus-hypofys av GnRH, LH och FSH, vilket leder till dosberoende påverkan av ovariets aktivitet • Livmoderslemhinnans tillväxt påverkas, livmoderhalsens sekret blir tjockt och svårgenomträngligt för spermier • Depo-Provera hämmar ovariefunktionen kraftigt, vilket leder till anovulation och östrogennivåer som kan vara på postmenopausala nivåer • Mellandoserade gestagener hämmar ovariefunktionen i mindre grad vilket ger större endogen östrogenproduktion Antikonception WS, 2005. 26

27. GestagenmetoderVerkningsmekanismer • Minipiller utövar sin effekt främst via inverkan på cervixsekret och endometrium • Ovarialfunktionen påverkas i olika grad hos vissa kvinnor, östrogenproduktionen endast i mindre utsträckning Glömd tablett • Glömskemarginalen för minipiller är högst 3 timmar • Glömskemarginalen är 12 timmar för mellandoserade Cerazette, vilket motsvarar den för kombinerade p-piller Antikonception WS, 2005. 27

28. GestagenmetoderBiverkningar Blödningsmönstret • Alla gestagenmetoder påverkar blödningsmönstret • Med Depo-Provera förekommer initialt oregelbundna blödningar, som minskar med tiden. Omkring 50% av kvinnorna utvecklar amenorré efter 1 års behandling • Oregelbundna blödningar och/eller amenorré kan förväntas hos merparten av kvinnor som använder mellandoserade gestagenmetoder • Minipiller påverkar blödningsmönstret hos cirka 1/3 • Noggrann information angående blödningsmönstret är avgörande för compliance Antikonception WS, 2005. 28

29. GestagenmetoderBiverkningar, forts Effekter av Depo-Provera på benmassan • Negativa effekter på benmassan har visats hos kvinnor <19 år därför bör preparatet förskrivas endast i undantagsfall till unga kvinnor • Även hos kvinnor >19 år som använt Depo-Provera mer än 2 år har setts förlust av benmassa, dock med snar återgång till normalvärden efter avslutad behandling • Depo-Provera bör endast användas för lång tids antikonception när andra metoder är olämpliga • I nytta-risk bedömningen bör ingå förekomst av andra riskfaktorer för osteoporos • Risken för benförlust med övriga preparat är marginell Antikonception WS, 2005. 29

30. GestagenmetoderBiverkningar, forts Andra biverkningar • Vissa androgena biverkningar förekommer, tex akne, gäller i synnerhet levonorgestrel • Övriga biverkningar är viktökning, huvudvärk, humörförändringar Ovarialcystor och ektopisk graviditet • Främst lågdosgestagener ökar risken för benigna ovarialcystor (funktionella cystor), som upptäcks vid rutinundersökning eller pga smärtor och oftast försvinner inom ett par månader • Minipiller kan ge en liten ökad risk för ektopisk graviditet Antikonception WS, 2005. 30

31. GestagenmetoderBiverkningar, forts Venös tromboembolism och ischemisk hjärtsjukdom • Gestagener tycks inte öka risken för VTE eller kardiovaskulär sjukdom, dock osäkert kunskapsunderlag Cancerrisk • Ingen säker riskökning för bröstcancer har påvisats för gestagena metoder, i det fåtal studier som gjorts • Inga data talar heller för påverkan på risken för endometrie-, cervix- eller ovarialcancer • Vid stark ärftlighet för bröstcancer gäller samma försiktighet som för kombinerade hormonella metoder Antikonception WS, 2005. 31

32. Koppar- och hormonspiral • Kopparytan bör vara > 250 mm2 och kopparspiralen ha god dokumentation avseende effektivitet och användningstid Verkningsmekanism • Kopparspiralens joner gör spermierna funktionsodugliga och förhindrar därmed fertilisering • Hormonspiralen gör livmoderslemhinnan tunn och inaktiv och sekretet i livmoderhalsen segt och svårgenomträngligt • Kopparspiral med kopparyta > 250 mm2 och hormonspiral ger mycket högt graviditetsskydd. Möjligheten att bli gravid återkommer snabbt när spiralen avlägsnats Positiva effekter av spiralanvändning • Hormonspiral ger minskad blödningsmängd och minskad anemirisk och kan vara ett alternativ till hysterektomi • Kopparspiral tycks kunna minska risken för endometriecancer Antikonception WS, 2005. 32

33. Koppar- och hormonspiral, forts Risk för genital infektion • Spiral ökar i sig inte risken för genital infektion men ger inget skydd mot uppåtstigande infektion vid STI • Risk för salpingit vid spiralanvändning är kopplat till sexuellt riskbeteende • Spiral kan rekommenderas till kvinnor som lever i en stabil monogam relation, oavsett om hon varit gravid eller inte • Hos de allra yngsta är spiral inte ett förstahandsalternativ men kan övervägas efter individuell riskbedömning • Inför insättning ska infektion uteslutas • Antibiotikaprofylax rekommenderas i normalfallet inte Antikonception WS, 2005. 33

34. Koppar- och hormonspiral, forts Kontraindikationer • Pågående genital infektion • Graviditet • Uterusanomalier och stora myom som deformerar kaviteten. Varningar • Vid svår dysmenorré och/eller riklig mens är kopparspiral i regel inte förstahandsalternativ, då dessa problem kan öka ytterligare • Tidigare genomgången ektopisk graviditet är inte en kontraindikation för användning av kopparspiral med stor kopparyta eller hormonspiral. Antikonception WS, 2005. 34

35. Koppar- och hormonspiral, forts Biverkningar – kopparspiral • Riklig menstruation, ökad dysmenorré • Vid mellanblödningar hos kvinna med tidigare regelbundna blödningar bör infektion eller partiell utstötning uteslutas. Vid kvarstående blödningsproblem bör spiralen avlägsnas Biverkningar – hormonspiral • Initialt ofta mycket småblödningar och därefter sparsamma blödningar eller amenorré • Vid riklig blödning bör utstötning misstänkas. • Funktionella ovarialcystor Antikonception WS, 2005. 35

36. Koppar- och hormonspiral, forts Insättning och uppföljning • Perforation vid insättning är sällsynt men risken bör speciellt beaktas vid insättning under laktationsamenorré • Kopparspiral kan sättas in när som helst under menscykeln om graviditet kan uteslutas • Hormonspiral bör sättas in strax efter avslutad mens • Pågående infektion bör uteslutas genom noggrann anamnes, undersökning och ev provtagning • Återbesök rekommenderas efter 6-12 veckor och därefter vid problem eller önskemål om uttagning. • Utstötning förekommer i cirka 5% av fallen, vanligast under det första året Antikonception WS, 2005. 36

37. Koppar- och hormonspiral, forts Vad gör man om trådarna inte syns? • Man bör förvissa sig om att spiralen inte är utstött. • Både kopparspiral och hormonspiral kan visualiseras med vaginalt ultraljud. • Vid kvarstående osäkerhet kan röntgenundersökning övervägas. Vad gör man vid spiralgraviditet? • Extrauterin graviditet bör uteslutas, särskilt vid graviditet med hormonspiral • Spiralen skall snarast avlägsnas, kvarvarande kopparspiral leder till kraftigt ökad risk för sent missfall och prematur förlossning, men inte fostermissbildning, få graviditeter med hormonspiral finns beskrivna Antikonception WS, 2005. 37

38. BarriärmetoderKondom • Enda reversibla preventivmetoden för män • Lättillgänglig • Gott skydd mot graviditet vid korrekt och konsekvent användning • Ger bra skydd mot sexuellt överförbara infektioner (STI) och bör alltid användas vid tillfälliga sexuella kontakter • Kan minska ollonets känslighet vilket kan vara en fördel vid prematur ejakulation, men en nackdel vid erektionsstörningar. • För gummiallergiker finns latexfria kondomer. Antikonception WS, 2005. 38

39. BarriärmetoderPessar • Gummikupa som täcker portio och övre delen av vaginas framvägg • Olika storlekar finns, inprovning hos barnmorska eller läkare nödvändig • Största möjliga storlek som inte ger obehag ska användas • Inprovningen bör göras omsorgsfullt och informationen bör vara detaljerad, kvinnan bör få prova att ta ut och sätta in pessaret vid rådgivningstillfället • Kan sättas in när som helst före samlaget och bör lämnas på plats minst 6 timmar efteråt, totalt max 24 timmar Antikonception WS, 2005. 39

40. BarriärmetoderPessar, forts • Ger gott skydd mot graviditet vid korrekt och konsekvent användning • Latexfria pessar finns • Bör användas med spermiedödande medel • Tillgängliga spermiedödande medel har inte visats skydda mot STI • Risk för överföring av HIV tycks ökad med spermiedödande medel vilket kan förklaras av den vävnadsirriterande effekten på vaginalepitelet Antikonception WS, 2005. 40

41. Naturliga metoder • Naturlig familjeplanering innebär att samlag undviks under de dagar som kvinnan är fertil, dvs fem dagar före till och med en dag efter ägglossningen • Metoden förutsätter att tidpunkten för ägglossning kan fastställas • Ägglossning inträffar oftast 14 ± 2 dagar före nästa mens och efter att ägglossningen skett stiger basaltemperaturen 0,5° C • Vid regelbunden menscykel på 28 dagar skall oskyddat samlag undvikas från dag 10 t o m dag 16 Antikonception WS, 2005. 41

42. Naturliga metoder, forts • Metoden att fastställa ägglossning kan förbättras genom t ex regelbunden temperaturmätning eller Billingsmetoden för undersökning av cervixsekret • Billingsmetoden kan tillämpas även vid oregelbundna menstruationer • Med p-dator kan kvinnan fastställa sin fertila period med hjälp av teststickor, vars resultat kan lagras i datorn och ge påminnelse om fertila dagar. Metoden kräver regelbundna menstruationer • Avbrutet samlag innebär att samlaget avslutas före mannens ejakulation. Tillförlitligheten beror på hur väl mannen kan kontrollera sin ejakulation Antikonception WS, 2005. 42

43. Naturliga metoderLaktationsamenorré Laktatationsamenorré under de första 6 månaderna efter en förlossning vid full amning innebär mycket låg graviditetsrisk (0,8-1,2%) och kan därför rekommenderas som enda preventivmetod till de kvinnor som uppfyller följande förutsättningar: Antikonception WS, 2005. 43

44. Post-koital antikonception Akut p-piller • 1,5 mg levonorgestrel är en effektiv metod för att förhindra oönskad graviditet efter ett oskyddad samlag. Hela dosen bör tas samtidigt • Metoden hämmar eller förskjuter ägglossningen och påverkar inte endometriet och därmed inte en eventuell implantation • Effektiviteten är 95% inom 24 timmar, 85% inom 25-48 timmar och kring 60% efter 49-72 timmar Kopparspiral som akutmetod • Den mest effektiva akutpreventivmetoden med hämning av fertilisering och eventuell implantation • Insättning kan ske upp till 120 tim efter det oskyddade samlaget • Samma kontraindikationer som vid reguljär spiralanvändning Antikonception WS, 2005. 44

45. Post-koital antikonception - råd • Akut-p-piller (eller ev kopparspiral) bör erbjudas alla som söker efter oskyddat samlag för att förhindra oönskad graviditet, oavsett när i menscykeln samlaget inträffat • Akut-p-piller ersätter inte reguljära preventivmetoder och är dessutom mindre effektiva • Akut-p-piller kan rekommenderas vid glömda p-piller. Kvinnan bör fortsätta direkt med sin normala p-pillerkarta • Samtidig preventivmedelsrådgivning bör ges. • Användning av akut p-piller kan upprepas i samma menscykel, men graviditetsskyddet blir väsentligen försämrat och risk för blödningsrubbning ökar • Akut-p-piller kan ej avbryta/skada en etablerad graviditet • Akut-p-piller ökar inte risken för ektopisk graviditet Antikonception WS, 2005. 45

46. Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tidenUnga kvinnor • Kravet på metodens effektivitet är högt eftersom fertiliteten är hög • Metoderna bör vara snabbt reversibla och lätta att använda • Ev. begränsad kunskap om sjukdomshereditet, uppfatta risker annorlunda än vuxna och ha oregelbunden dygnsrytm • Information om möjliga initiala obehag vid användning av hormonella preventivmetoder, men dessa avtar vanligen efter några månader • Stor risk för STI, bör beaktas vid rådgivning/uppföljning, provtagning för tex klamydia bör erbjudas generöst • Förhållningssättet till sexualitet och preventivmedelsrådgivning kan påverkas av kultur och subkultur Antikonception WS, 2005. 46

47. Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tidenUnga kvinnor, forts • Vid nyförskrivning av kombinerade p-piller rekommenderas monofasisk metod med levonorgestrel för minimerad VTE-risk • Alternativ är mellandoserade gestagentabletter • Implantat, p-plåster eller p-ring kan vara ett bra andrahandsalternativ till kvinnor med oregelbundna tider eller andra svårigheter med följsamheten • Kostnadsaspekten och en okänd risk för VTE vid kombinations-metoder med nyare gestagener skall beaktas • Blödningsrubbningar förekommer ofta vid användning av gestagena metoder, rådgivning/uppföljning viktig • Minipiller är mindre effektiva till denna grupp pga låg hormondos, men kan förskrivas till kvinnor som klarar noggrant och regelbundet intag Antikonception WS, 2005. 47

48. Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tidenUnga kvinnor, forts • Depo-Provera rekommenderas inte till kvinnor <19 år pga risk för påverkan på benmassan. Om det ändå förskrivs ska behandlingstiden vara max 2 år • Spiral inte förstahandsmetod till mycket unga kvinnor, men kan vara ett alternativ vid fast parrelation • Pga risken för STI rekommenderas oftast kondom som komplement till annan preventivmetod, i synnerhet i början av relationen • Oklart hur effektiv kondom är som ensam preventivmetod hos unga par • Andra familjeplaneringsmetoder, såsom Billingmetoden, kräver stor noggrannhet, kroppskännedom och regelbunden menscykel Antikonception WS, 2005. 48

49. Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tidenAmmande kvinnor • Om kvinnan ammar fullt, har amenorré och det är mindre än 6 månader sedan förlossningen är risken för graviditet mycket låg, 0,8-1,2% • Omkring 6 månader efter förlossningen och i många fall tidigare, kan finnas behov av preventivmedel • Fertiliteten är nedsatt under amning och man kan därför rekommendera t ex barriärmetoder • Idag avråder man från kombinerade hormonella metoder vid amning eftersom östrogen visats minska mjölkproduktionen, men entydiga studieresultat saknas Antikonception WS, 2005. 49

50. Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tidenAmmande kvinnor, forts • Vid önskemål om hormonell antikonception under amning kan man rekommendera lågdos- eller mellandosgestagen från 6-8 veckor efter barnets födelse, då förmågan att metabolisera gestagen anses ha mognat • Alla steroider passerar över till bröstmjölk men den mängd gestagen som passerar ät liten • Koppar- eller hormonspiral kan också sättas in under amningen, den senare dock tidigast 6-8 veckor efter partus • Perforationsrisken är ökad vid laktationsamenorré, uterus är då liten och tunnväggig pga östrogenbrist Antikonception WS, 2005. 50