Neminvazív lélegeztetés COPD-ben

1. Neminvazív lélegeztetés COPD-ben Lorx András Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Pulmonológiai Klinika

2. Obstruktív betegség és ARF • 51-91%-os sikeres alkalmazás • A rövid és hosszú távú túlélés jobb, mint • Csak gyógyszeres kezeléssel • Invazív lélegeztetéssel • A NIV várható sikeressége a kezdeti (NIV mellett) vérgázzal jól korrelál • pCO2, pH • Szoros orvosi és nővéri felügyelet 1 Kramer et all,, Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Med 1995;151:1799-1806 2 Conti G, Antonelli M, Navalesi P, et al. Noninvaisve vs conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med 2002; 28: 1701–1707. 3Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: long term survival and predictors of in-hospital outcome. Thorax 2001; 56: 708–712. 4Diaz O, Iglesia R, Ferrer M, et al. Effects of non invasive ventilation on pulmonary gas exchange and hemodynamics duricng acute hypercapnic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1840–1845.

3. A NIV • Csökkenti a mortalitást • Csökkenti az intubációs rátát • Csökkenti az ITO-s tartózkodás hosszát • Javítja a pulmonális gázcserét • ˙VA nő, dV/dQ arány kevésbé változik • Csökkenti a légzési munkát • Célok prioritások: • Megfelelő gázcsere biztosítása • Légzési izmok tehermentesítése • <7.36 NIV akár osztályon • <7.3 NIV ITO-n • <7.25 alatt NIV intubációs készültségben 1 Kramer et all,, Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Med 1995;151:1799-1806 2 Conti G, Antonelli M, Navalesi P, et al. Noninvaisve vs conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med 2002; 28: 1701–1707. 3Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: long term survival and predictors of in-hospital outcome. Thorax 2001; 56: 708–712. 4Diaz O, Iglesia R, Ferrer M, et al. Effects of non invasive ventilation on pulmonary gas exchange and hemodynamics duricng acute hypercapnic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1840–1845.

4. Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) should be offered to patients withexacerbations when, after optimal medical therapy and oxygenation, respiratoryacidosis (pH <7.36) and or excessive breathlessness persist. All patients considered formechanical ventilation should have arterial blood gases measured. • If pH <7.30 • NPPV should be delivered under controlled environments such asintermediate intensive care units (ICUs) and/or high-dependency units. • If pH <7.25 • NPPV should be administered in the ICU and intubation should be readilyavailable. • The combination of some continuous positive airway pressure (CPAP) (e.g. 4–8cmH2O) and pressure support ventilation (PSV) (e.g. 10–15 cmH2O)provides the mosteffective mode of NPPV. • Patients meeting exclusion criteria should be considered for immediate intubation andICU admission. • In the first hours, NPPV requires the same level of assistance as conventionalmechanical ventilation.

6. NIV kizárási kritériumok • Légzés leállás • Cardiovaszkuláris instabilitás • Tudati állapot romlása • Kooperáció vesztése • Váladék management • Műtét: faciális vagy gastro-oesophageálism, craniofaciális trauma, égés • Extrém obesitas

7. NPPV kontraindikációi • Abszolút kontraindikációk: • kóma • nyelésfunkció zavara • mentális zavar • nem kooperáló beteg (CO2 narkózisban lévő betegek kivételt képezhetnek) • arcdeformitás, akut arctrauma • rosszul illeszkedő maszk • légútvédelem miatt ET szükségessége (pl. aktív gastrointestinalis vérzés) • hemodinamikai instabilitás • friss nyelőcső, gyomorműtét • Relatív kontraindikációk: • angina pectoris • friss akut myocardialis infarktus (<2 hét) • jelentős váladéktermelés (váladékeltávolítás NPPV alkalmazásakor bronchoscopiával is történhet) • tömítetlenségi problémák: • fogatlan beteg • Szakáll

8. Abba kell hagyni, ha: • Sürgős intubáció indikációja • Keringés vagy légzés leállás • Coma • Váladék retenció • Légút védelem • Nem javuló gázcsere vagy dyspnoe • Haemodinamikai instabilitás (cardiális ischaemia, ritmuszavarok) • Maszk intolerancia • 30 perc után sem javuló mentális zavar hypoxiás agitált betegeknél.

9. NPPV sikerességét nem befolyásolta • kor • nem • testsúly • akut exacerbációt kiváltó tényező

10. NIV és a szövődmények

11. NIV és a szövődmények

12. Mód, paraméterek • CPAP + PS, CPAP + PAV • EPAP 4-6 H2Ocm • IPAP 8-12 …-22 H2Ocm • Orrmaszk, arcmaszk • Total face maszk • Fejmaszk

13. Kontroll • pH, paCO2 • Oxigenizáció: cél 55-60Hgmm • Légzési munka betegkomfort • Intermittáló alkalmazás, • 20-30, 60 perc, 2,3,6 óra: változások újra értékelése

14. Az elégtelen lélegeztetés • Pulmonális • Atelektázia • FRC csökkenés • Neuro-musculo-sceletális • Kardiális • Balszívfél-elégtelenség • Energetikai • Váladékmobilizálás • Auto-PEP miatt

16. Hol van a beteg? • COPD acutexacerbációja • „a sustained worsening of the patient’s condition from the stable state and beyond normal day to day variations, that is acute in onset and necessitates a change in regular medication in a patient with underlying COPD” • I szint: ambulánsan ellátható • II szint: kórházi kezelést indokol • III szint: acut légzési elégtelenség • COPD leszoktatás, perioperatívidőszak • Perioperatívpulmonális rizikó 2,7-4.7 x-es • Korai mobilizáció, mély sóhajtás, IPPB-NIV, incentivespirometria, effektív analgézia csökkentheti a posztop komplikációkat • COPD otthonilégzéstámogatás

17. Komplex szemlélet • ITO: • Leszoktatás megkezdése már az invazív lélegeztetés mellett • Korai mobilizáció, izomfunkció megőrzése • Váladék management • „NONI” • NIV: • Légzőizmok pihentetése, alveoláris ventiláció fokozása • IPPB: • Váladékmobilizálás, rekesztréning, recruitment, tudatos légzés, stb. • Inhalációs technikák • Bronchodiláció, váladékoldás, • Légzési fizioterápia • Pozicionált légzés, FET, vibráció, • Korai rehabilitáció

18. Neminvazív Légzési Osztály Otthoni légzéstámogatás SE Pulmonológiai Klinika és az AITK együttműködésével 2011. elején megalakult az elsőNeminvazívLégzési osztály Intenzív osztályrólkiadott beteg Kórházi osztályonfekvő beteg Területi beteg

19. Amit az ITO-n tehetünk:

20. Neminvazív légzési osztály

21. A légzőizom pihen… • Minimum 24 óra a fatigue rendezéséhez: • 1 nap 16-24 óra NIV • 2 nap 10-16 óra NIV • 3 nap 1-1 óra nappal és a teljes este NIV

22. Inhaláció: • Ultrahangos nagy teljesítményű • 6x40ml SA, fluimucil, Berodual vagy Ventolin, steroid

23. IPPB + PEP: • Váladék management • Pozícionált légzés • Rekeszmobilizálás • Légzőizom stretching • Gyógyszerporlasztás • Tudatos összerendezett légzés • Légzőizom tréning

24. Pozícionált fizioterápia: • FET • IPPB • Vibráció • Posturális drainage, stb.

25. Kevés kis esetszámú vizsgálat, kérdéses kimenetellel Jobb életminőség és az alacsonyabb mortalitás Igen költséges Jó compliancet és erős motivációt igényel a betegtől Szignifikáns CO2 szint csökkenés észlelhető spontán lélegzés mellett is A légzőközpont érzékenysége a normális tartomány felé tolódik el Izomfunkció terhelhetőség javul Hosszú távú (otthoni) lélegeztetés

26. Összefoglalás • Neminvazív légzéstámogatás COPD-ben: • NIV • Inhalációs kezelés • Váladékmanagement • Légzőizom stretching és tréning • Légzési fizioterápia • Korai rehabilitáció • Ezt támogató orvosi ellátás