270 likes | 599 Views
Neminvazív lélegeztetés COPD-ben. Lorx András Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Pulmonológiai Klinika. Obstruktív betegség és ARF. 51-91%-os sikeres alkalmazás A rövid és hosszú távú túlélés jobb, mint Csak gyógyszeres kezeléssel Invazív lélegeztetéssel
E N D
Neminvazív lélegeztetés COPD-ben Lorx András Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Pulmonológiai Klinika
Obstruktív betegség és ARF • 51-91%-os sikeres alkalmazás • A rövid és hosszú távú túlélés jobb, mint • Csak gyógyszeres kezeléssel • Invazív lélegeztetéssel • A NIV várható sikeressége a kezdeti (NIV mellett) vérgázzal jól korrelál • pCO2, pH • Szoros orvosi és nővéri felügyelet 1 Kramer et all,, Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Med 1995;151:1799-1806 2 Conti G, Antonelli M, Navalesi P, et al. Noninvaisve vs conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med 2002; 28: 1701–1707. 3Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: long term survival and predictors of in-hospital outcome. Thorax 2001; 56: 708–712. 4Diaz O, Iglesia R, Ferrer M, et al. Effects of non invasive ventilation on pulmonary gas exchange and hemodynamics duricng acute hypercapnic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1840–1845.
A NIV • Csökkenti a mortalitást • Csökkenti az intubációs rátát • Csökkenti az ITO-s tartózkodás hosszát • Javítja a pulmonális gázcserét • ˙VA nő, dV/dQ arány kevésbé változik • Csökkenti a légzési munkát • Célok prioritások: • Megfelelő gázcsere biztosítása • Légzési izmok tehermentesítése • <7.36 NIV akár osztályon • <7.3 NIV ITO-n • <7.25 alatt NIV intubációs készültségben 1 Kramer et all,, Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Med 1995;151:1799-1806 2 Conti G, Antonelli M, Navalesi P, et al. Noninvaisve vs conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med 2002; 28: 1701–1707. 3Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: long term survival and predictors of in-hospital outcome. Thorax 2001; 56: 708–712. 4Diaz O, Iglesia R, Ferrer M, et al. Effects of non invasive ventilation on pulmonary gas exchange and hemodynamics duricng acute hypercapnic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1840–1845.
Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) should be offered to patients withexacerbations when, after optimal medical therapy and oxygenation, respiratoryacidosis (pH <7.36) and or excessive breathlessness persist. All patients considered formechanical ventilation should have arterial blood gases measured. • If pH <7.30 • NPPV should be delivered under controlled environments such asintermediate intensive care units (ICUs) and/or high-dependency units. • If pH <7.25 • NPPV should be administered in the ICU and intubation should be readilyavailable. • The combination of some continuous positive airway pressure (CPAP) (e.g. 4–8cmH2O) and pressure support ventilation (PSV) (e.g. 10–15 cmH2O)provides the mosteffective mode of NPPV. • Patients meeting exclusion criteria should be considered for immediate intubation andICU admission. • In the first hours, NPPV requires the same level of assistance as conventionalmechanical ventilation.
NIV kizárási kritériumok • Légzés leállás • Cardiovaszkuláris instabilitás • Tudati állapot romlása • Kooperáció vesztése • Váladék management • Műtét: faciális vagy gastro-oesophageálism, craniofaciális trauma, égés • Extrém obesitas
NPPV kontraindikációi • Abszolút kontraindikációk: • kóma • nyelésfunkció zavara • mentális zavar • nem kooperáló beteg (CO2 narkózisban lévő betegek kivételt képezhetnek) • arcdeformitás, akut arctrauma • rosszul illeszkedő maszk • légútvédelem miatt ET szükségessége (pl. aktív gastrointestinalis vérzés) • hemodinamikai instabilitás • friss nyelőcső, gyomorműtét • Relatív kontraindikációk: • angina pectoris • friss akut myocardialis infarktus (<2 hét) • jelentős váladéktermelés (váladékeltávolítás NPPV alkalmazásakor bronchoscopiával is történhet) • tömítetlenségi problémák: • fogatlan beteg • Szakáll
Abba kell hagyni, ha: • Sürgős intubáció indikációja • Keringés vagy légzés leállás • Coma • Váladék retenció • Légút védelem • Nem javuló gázcsere vagy dyspnoe • Haemodinamikai instabilitás (cardiális ischaemia, ritmuszavarok) • Maszk intolerancia • 30 perc után sem javuló mentális zavar hypoxiás agitált betegeknél.
NPPV sikerességét nem befolyásolta • kor • nem • testsúly • akut exacerbációt kiváltó tényező
Mód, paraméterek • CPAP + PS, CPAP + PAV • EPAP 4-6 H2Ocm • IPAP 8-12 …-22 H2Ocm • Orrmaszk, arcmaszk • Total face maszk • Fejmaszk
Kontroll • pH, paCO2 • Oxigenizáció: cél 55-60Hgmm • Légzési munka betegkomfort • Intermittáló alkalmazás, • 20-30, 60 perc, 2,3,6 óra: változások újra értékelése
Az elégtelen lélegeztetés • Pulmonális • Atelektázia • FRC csökkenés • Neuro-musculo-sceletális • Kardiális • Balszívfél-elégtelenség • Energetikai • Váladékmobilizálás • Auto-PEP miatt
Hol van a beteg? • COPD acutexacerbációja • „a sustained worsening of the patient’s condition from the stable state and beyond normal day to day variations, that is acute in onset and necessitates a change in regular medication in a patient with underlying COPD” • I szint: ambulánsan ellátható • II szint: kórházi kezelést indokol • III szint: acut légzési elégtelenség • COPD leszoktatás, perioperatívidőszak • Perioperatívpulmonális rizikó 2,7-4.7 x-es • Korai mobilizáció, mély sóhajtás, IPPB-NIV, incentivespirometria, effektív analgézia csökkentheti a posztop komplikációkat • COPD otthonilégzéstámogatás
Komplex szemlélet • ITO: • Leszoktatás megkezdése már az invazív lélegeztetés mellett • Korai mobilizáció, izomfunkció megőrzése • Váladék management • „NONI” • NIV: • Légzőizmok pihentetése, alveoláris ventiláció fokozása • IPPB: • Váladékmobilizálás, rekesztréning, recruitment, tudatos légzés, stb. • Inhalációs technikák • Bronchodiláció, váladékoldás, • Légzési fizioterápia • Pozicionált légzés, FET, vibráció, • Korai rehabilitáció
Neminvazív Légzési Osztály Otthoni légzéstámogatás SE Pulmonológiai Klinika és az AITK együttműködésével 2011. elején megalakult az elsőNeminvazívLégzési osztály Intenzív osztályrólkiadott beteg Kórházi osztályonfekvő beteg Területi beteg
A légzőizom pihen… • Minimum 24 óra a fatigue rendezéséhez: • 1 nap 16-24 óra NIV • 2 nap 10-16 óra NIV • 3 nap 1-1 óra nappal és a teljes este NIV
Inhaláció: • Ultrahangos nagy teljesítményű • 6x40ml SA, fluimucil, Berodual vagy Ventolin, steroid
IPPB + PEP: • Váladék management • Pozícionált légzés • Rekeszmobilizálás • Légzőizom stretching • Gyógyszerporlasztás • Tudatos összerendezett légzés • Légzőizom tréning
Pozícionált fizioterápia: • FET • IPPB • Vibráció • Posturális drainage, stb.
Kevés kis esetszámú vizsgálat, kérdéses kimenetellel Jobb életminőség és az alacsonyabb mortalitás Igen költséges Jó compliancet és erős motivációt igényel a betegtől Szignifikáns CO2 szint csökkenés észlelhető spontán lélegzés mellett is A légzőközpont érzékenysége a normális tartomány felé tolódik el Izomfunkció terhelhetőség javul Hosszú távú (otthoni) lélegeztetés
Összefoglalás • Neminvazív légzéstámogatás COPD-ben: • NIV • Inhalációs kezelés • Váladékmanagement • Légzőizom stretching és tréning • Légzési fizioterápia • Korai rehabilitáció • Ezt támogató orvosi ellátás