POSTĘPOWANIE Z CHORYM PO URAZIE GŁOWY

1. POSTĘPOWANIE Z CHORYM PO URAZIE GŁOWY

2. Każdego chorego po urazie (głowy, klatki piersiowej, brzucha, kończyn etc) ocenia się wg takiego samego schematu= BTLS

3. Szybkie Badanie Urazowe- głowa • Widoczne obrażenia • Krwawienie • Bolesność • Krwiaki podskórne • Objaw Battle’a • Oczy szopa (krwiaki okularowe)

5. Rany skóry głowy • Skóra owłosiona głowy jest bogato unaczyniona i często mocno krwawi przy zranieniach. • Szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci, które krwawią tak samo jak dorośli, ale mają mniejszą objętość krwi. • Pierwsza pomoc- o ile nie stwierdza się niestabilnego złamania kości w dnie rany, można zastosować ucisk bezpośredni.

6. NASTĘPSTWA URAZU MÓZGU URAZY PIERWOTNE - uszkodzenie tk. mózgowej wynikające z bezpośredniego działania urazu - powstają w chwili urazu → nie mamy na nie żadnego wpływu URAZY WTÓRNE - powstają w następstwie obrażeń towarzyszących - wynikają z zaburzeń ukrwienia i perfuzji tkanki mózgowej - ich rozległość i głębokość możemy ograniczyć!!

7. PRZYCZYNY WTÓRNEGO USZKODZENIA MÓZGU U CHORYCH PO URAZACH CZASZKOWO-MÓZGOWYCH Przyczyny wewnątrzczaszkowe (będące następstwem urazu pierwotnego): • Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, Niskie ciśnienie przepływu mózgowego, Wgłobienie mózgu, Pourazowy kurcz naczyniowy Przyczyny pozaczaszkowe =niedokrwienie, niedotlenienie, niedożywienie mózgu: • Hipotensja, Hipoksja, Hiper-, Hipokapnia, Hiper-, Hipoglikemia

8. Anatomia i fizjologia mozgoczaszki czaszka kostna: mózg, naczynia krwionośne, płyn mózgowo-rdzeniowy • Wzrost objętości któregokolwiek ze składowych powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz jamy czaszki, a tym samym może dojść do przerwania przepływu krwi przez mózg

9. Parametry śródmózgowe - ciśnienie wewnątrzczaszkowe ICP (intracranial pressure): ciśnienie, jakie wywiera zawartość czaszki; ok.15mmHg - ciśnienie perfuzji mózgowej CPP (cerebral perfusion pressure): ciśnienie krwi przepływającej przez mózg; conajmniej 70mmHg - przepływ krwi przez mózg CBF – cerebral blood flow; nie mniejsze niż 20ml/100g/min. • CPP zależy od MAP (średniego ciśn.tętniczego), oraz od ICP (ciśnienia wewnątrzczaszkowego)

10. CPP = MAP – ICP, czyli: • By przepływ krwi przez mózg był prawidłowy musi być odpowiednio niskie ciśnienie śródczaszkowe oraz odpowiednio wysokie ciśnienie tętnicze krwi !

11. WZROST CIŚNIENIA WEWNĄTRZCZASZKOWEGO

12. Anatomia i fizjologia mózgoczaszki czaszka kostna: mózg, naczynia krwionośne, płyn mózgowo-rdzeniowy • Wzrost objętości któregokolwiek ze składowych powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz jamy czaszki, a tym samym może dojść do przerwania przepływu krwi przez mózg • Wzrost masy mózgu przez obrzęk • Uszkodzenie naczyń krwionośnych=> krwiak • Wzrost ciśnienia pmr przez przeszkodę na drodze krążenia pmr

13. Pierwszą odpowiedzią na uraz mózgu jest obrzęk: • w obrębie stłuczonego obszaru mózgu dochodzi do poszerzenia naczyń krwionośnych=> zwiększa się napływ krwi do uszkodzonego rejonu=> dochodzi do wysięku i gromadzenia się płynu w tk. mózgowej=> wzrost ciśnienia wewnątrz czaszki=> ucisk na mózg i na naczynia=> objawy ogniskowe i zmniejszenie dopływu krwi do mózgu

14. Zwiększenie ilości wody w tkance mózgowej (obrzęk) to proces kilkugodzinny • Wczesne działania mające na celu utrzymanie prawidłowego przepływu mózgowego mogą decydować o życiu poszkodowanego!!

15. Objawy podwyższonego ICP • 1. Bóle głowy (narastające w czasie, potęgujące się przy kaszlu i parciu na stolec) • 2. Pogarszający się stan świadomości • 3. Objaw Cushinga: wzrost ciśnienia tętniczego • 4. Bradykardia • 5. Zaburzenia rytmu oddechowego • 6. Wymioty (zazwyczaj nie stanowią wczesnego objawu; częściej obserwowane są u dzieci) • 7. Obrzęk tarczy nerwów wzrokowych • 8. Zaburzenia wzroku

16. Odruch Cushinga • zespół reakcji organizmu ludzkiego na zwiększone ciśnienie śródczaszkowe. • Jeśli ciśnienie wewnątrzczaszkowe wzrośnie do poziomu 15 mm Hg, jest to niebezpieczne dla życia. • Odruch ma na celu zapewnienie prawidłowego przepływu krwi przez mózg • powoduje początkowo wzrost ciśnienia tętniczego, mający zachować perfuzję mózgową. • Potem następuje bradykardia, • w końcu zmniejsza się częstotliwość oddechów = bradypnoe • Kiedy ciśnienie wewnątrzczaszkowe wzrośnie do krytycznego poziomu, ustaje przepływ krwi, dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego, zwolnienia tętna i zgonu chorego.

17. Jako że CPP zależy od MAP hipotonia w przypadku wzrostu ICP może mieć katastrofalne skutki dla pacjenta. • Należy utrzymywać ciśnienie skurczowe na poziomie conajmniej 110-120mmHg !!!

18. Przy urazach głowy nie dopuszczaj do niedokrwienia, niedotlenienia i niedożywienia mózgu !!!

19. NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE • Przyczyny niedokrwienia: • Hipotensja – poziom krytyczny ciśnienia skurczowego < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg • Wysokie ciśnienie śródczaszkowe – ICP • Przyczyny niedotlenienia: • Hipoksemia – obniżenie ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi PaO2<60 mm Hg, SaO2 <90% ma negatywne znaczenie prognostyczne u chorych z UCM. =>Przyczyna ośrodkowa lub płucna

20. HIPERKAPNIA I HIPOKAPNIAprawidłowe PaCO2 35-45 mmHg • Podwyższenie lub obniżenie PaCO2 o 1 mm Hg powoduje zmianę CBF o 3 % • Zarówno podwyższone lub obniżone stężenie pCO2 może być przyczyną niedokrwienia: • Wzrost pCO2 wywołuje rozszerzenie naczyń mózgowych i wzrost objętości krwi mózgowej, (wzrost obrzęku) i tym samym wzrost ICP • Spadek pCO2, w wyniku hiperwentylacji, < 25 mm Hg, wywołuje zwężenie naczyń mózgowych i znaczne zmniejszenie CBF , a tym samym niedokrwienie mózgu (mimo spadku ICP)

21. A wiec zarówno hipowentylacja, jak i hiperwentylacja powodują niedokrwienie i niedotlenienie mózgu, a tym samym zwiększają śmiertelność!!! • Profilaktyczna hiperwentylacja w urazach czaszkowo-mózgowych nie jest wskazana!!! • Utrzymuj dobrą wentylację, tzn. 10-12 odd/min, czyli 1 oddech na 5-6 sek. z dużym przepływem tlenu

22. ZAPOBIEGANIE WTÓRNEMU USZKODZENIU MÓZGU U CHORYCH Z UCM • Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej: • prawidłowego utlenowania krwi tętniczej – PaO2 ~ 100mm Hg, SaO2 > 95% • Prawidłowego stężenia dwutlenku węgla we krwi tętniczej – PaCO2 35 – 42mm Hg • Zapobieganie hipotensji: utrzymywanie MAP > 90mm Hg • Utrzymywanie prawidłowej glikemii • Zapobieganie zwyżkom ciepłoty ciała • Profilaktyka przeciwdrgawkowa

23. Zespół wgłobienia • Stan, w którym nagły wzrost ciśnienia śródczaszkowego prowadzi do przemieszczenia części mózgowia z fizjologicznego przedziału anatomicznego do innego. • Wzrost ICP może wypchać część mózgu w dół, do otworu potylicznego wielkiego. • Ostre wklinowanie pnia mózgu prowadzi do nagłej śmierci w związku z uszkodzeniem ośrodka oddechowego.

24. Zespół wgłobienia • Zespół ten często stanowi wynik ostrego krwawienia nad- lub podtwardówkowego • Chory w krótkim czasie może przestać się ruszać, oddychać i umrzeć.

25. Zespół wgłobienia Jest to stan zagrożenia życia, objawy: • Pogarszający się stan świadomości • Szybko pojawiająca się śpiączka • Poszerzenie źrenicy i ustawienie gałki ocznej w dół i na zewnątrz po stronie uszkodzenia mózgu • Porażenie kończyny górnej i dolnej po stronie przeciwnej do uszkodzenia • Pozycja wyprostna pacjenta= prężenia (charakterystyczna dla odmóżdżenia) • Wzrost RR i spadek HR (odruch Cushinga)

26. Zespół wgłobienia • pogarszanie stanu neurologicznego: obniżenie GCS o 2 lub więcej pkt., • Pojawienie lub pogłębienie niedowładu, • poszerzenie źrenic, • prężenia

27. Zespół wgłobienia • Jeśli w/w objawy pojawią się u chorego po ucm ryzyko wzrostu ICP i tym samym wgłobienia jest duże, dlatego wskazana jest agresywna wentylacja (by zmniejszyć ICP) nawet kosztem wystąpienia zmian niedokrwiennych!!!

28. Zespół zagrażającego wgłobienia jest jedyną sytuacją kliniczna, kiedy istnieją wskazania do hiperwentylacji- powinno się wykonywać wdech co 3 sekundy.

30. WYTYCZNE LECZENIA W OKRESIE PRZEDSZPITALNYM • Wstępna diagnostyka • Zapewnienie drożności dróg oddechowych • Resuscytacja krążeniowa • Farmakoterapia • Czas • Monitorowanie i dokumentacja • Kierunek transportu

31. WSTĘPNA DIAGNOSTYKA • Wywiad - ustalić: • okoliczności, w jakich doszło do urazu • dokładny czas zdarzenia • zmianę stanu chorego do chwili przybycia zespołu ratunkowego • Skrócone badanie chorego: • szczególny nacisk na monitorowanie stanu neurologicznego – w okresie przedszpitalnym wykonać 3-krotne skrócone badanie neurologiczne

32. WSTĘPNA DIAGNOSTYKASkrócone badanie chorego: • Ocena stanu neurologicznego – stan świadomości, GCS, obecność niedowładów, szerokość i reaktywność źrenic • Ocena stanu układu krążenia: obecność i częstość tętna na dużych tętnicach, RR=> szukanie objawu Cushinga • Ocena czynności oddechowej – drożność dróg oddechowych, częstość oddechu • Ujawnienie obecności obrażeń pozaczaszkowych

33. WSTĘPNA DIAGNOSTYKA – ZAPAMIĘTAJ ! • Chorego z UCM należy traktować jak chorego z ostrym urazem rdzenia – transport w ułożeniu na plecach, unieruchomiony kręgosłup • Jeżeli widomo, że chory z urazem czaszki jest pod wpływem alkoholu, należy zakładać, że wszystkie nieprawidłowe objawy są skutkiem urazu

34. ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH • Natychmiastowe rozpoczęcie tlenoterapii • Pełna drożność dróg oddechowych – Intubacja dotchawicza • Ocena częstości i jakości oddechów, wykluczenie odmy opłucnowej • Kwalifikacja i podjęcie wentylacji mechanicznej • Monitorowanie pulsoksymetryczne

35. INTUBACJA DOTCHAWICZA • Metoda z wyboru • Wszyscy chorzy z UCM gdy GCS<8 • Chorzy z umiarkowanym urazem mózgu, GCS 9-12pkt. + rozlegle obrażenia innych narządów • Po zaintubowaniu chorego kontynuacja tlenoterapii – saturacja co najmniej 95%

36. INTUBACJA DOTCHAWICZA • Poprzedzona natlenieniem pacjenta – 100 % O2 • Pacjenci z GCS 3 – 5 pkt. próba bez użycia środków farmakologicznych • Pozostali – mała dawka thiopentalu lub propofolu • W wyjątkowych wypadkach zwiotczenie – scolina 1mg/kg m.c. • Ochrona przed aspiracją treści żołądkowej – manewr Sellicka

37. WENTYLACJA MECHANICZNA • Zalecana u każdego pacjenta z UCM • Jeżeli saturacja niezadowalająca – zwiększyć FiO2 • Wskazanie do hiperwentylacji – pogarszanie stanu neurologicznego: obniżenie GCS o 2 lub więcej pkt., pojawienie lub pogłębienie niedowładu, poszerzenie źrenic, prężenia

38. RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWA • Hipotensja = ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg zwiększa śmiertelność pacjenta z UCM o 2,5 – 3,5 raza. • Dobry dostęp dożylny • Resuscytacja płynowa – 0,9% NaCl lub HAES • Jeżeli brak poprawy – bolus Efedryny 7,5 – 12,5mg i.v. lub wlew noradrenaliny (Levonor) – leki kurczące naczynia krwionośne • Szukanie innych przyczyn – uraz pozaczaszkowy • Jeżeli ciśnienie skurczowe > 180 mm Hg, Ebrantil i.v; leki p/bólowe

39. FARMAKOTERAPIA • Leczenie farmakologiczne na etapie przedszpitalnym u chorych z UCM należy podejmować tylko w określonych sytuacjach, przy uzasadnionych wskazaniach • U pacjentów z UCM i obserwowanym pogarszaniem się stanu neurologicznego – obniżenie GCS, poszerzenie źrenic, niedowład – konieczne jest podanie 20% Mannitolu w dawce 1,0 g/kg m.c. – • Jednocześnie pogłębiamy wentylację w celu obniżenia PaCO2

40. FARMAKOTERAPIA • SEDACJA – u pacjentów pobudzonych, gdy nie można wentylować pacjenta mechanicznie oraz gdy wystąpi napad drgawek • Leki: • Benzodiazepiny – Midazolam, Clonazepam • Anestetyki dożylne – Thiopental, Propofol • Leki te podajemy w najmniejszych skutecznych dawkach ze względu na ryzyko obniżenia RR oraz maskowanie stanu neurologicznego

41. ANALGEZJA • Użycie leków w przypadku występowania reakcji bólowej – pobudzenie, wzrost RR, wzrost HR • U pacjentów wentylowanych mechanicznie – krótko działający opioid lub Morfina • Pełną przydatność analgetyczną przy braku niekorzystnego wpływu na oddychanie i ciśnienie ma Tramadol

42. CZAS • Niewłaściwe lub opóźnione postępowanie z chorymi z UCM wpływa obciążająco na wyniki leczenia – operacja usunięcia krwiaka podtwardówkowego po czasie dłuższym niż 4 godziny 3 – krotnie zwiększa śmiertelność • Wybór środka transportu – gdy czas dotarcia do szpitala wyniesie ponad 30 minut należy rozważyć użycie załogi HEMS

43. MONITOROWANIE • Monitorowanie stanu neurologicznego – 3 krotnie : w chwili przybycia na miejsce wypadku, po wstępnej resuscytacji w czasie transportu oraz w trakcie przekazywania pacjenta w szpitalu • Monitorowanie za pomocą aparatury – EKG, HR, RR, SaO2, • Prowadzenie dokładnej dokumentacji

44. KIERUNEK TRANSPORTU • Chory bez objawów ogniskowych, stabilny hemodynamicznie – szpital z OIT + możliwość wykonania CT • Chory bez objawów ogniskowych, niestabilny hemodynamicznie - szpital z OIT + możliwość wykonania CT + ostry dyżur chirurgiczny • Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, stabilny hemodynamicznie – szpital z oddziałem neurotraumatologii lub medycyny ratunkowej • Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, niestabilny hemodynamicznie – najbliższy oddział chirurgii pełniący ostry dyżur