Rehabilitacja pacjent w w stanie wegetatywnym

1. Rehabilitacja pacjent�w w stanie wegetatywnym Magdalena Mackiewicz-Milewska Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK

2. Stan wegetatywny - definicja Synonimy stan apaliczny, coma vigile, persistent , permanent vegetative state. Jest stanem zaburzonej swiadomosci , powstajacym najczesciej po ciezkim urazie czaszkowo-m�zgowym, niedotlenieniu m�zgu w przebiegu nzk, utoniecia, zadzierzgniecia itp. Dochodzi do rozleglego uszkodzenia kory m�zgu , struktur podkorowych, i miedzym�zgowia. Wystarczajace funkcjonowanie pnia m�zgu i podwzg�rza w celu utrzymania funkcji zyciowych . Klinicznie; chory jest w stanie czuwania , spontanicznie otwiera oczy , jest w stanie fiksowac wzrok , nie wykonuje zupelnie lub prawie zupelnie ruch�w spontanicznych, wzmozone napiecie miesniowe odruchy prymitywne jak: ruch zucia , ziewania, Marco Mumenthaler ( Neurologia 1998), W.Kozubski i P. Liberski ( Neurologia 2006),

3. cd. brak mozliwosci wyrazenia uczuc , brak ewidentnych cech rozumienia mowy przerywany stan czuwania , zachowany rytm snu i czuwania brak kontroli przy oddawaniu moczu i stolca brak cech swiadomosci wlasnej i otoczenia brak mozliwosci kontaktowania sie z otoczenie, brak cech powtarzalnych, celowych odpowiedzi na bodzce sluchowe, wzrokowe i dotykowe wystarczajaco zachowane funkcje podwzg�rza i pnia m�zgu zapewniajace utrzymanie funkcji zyciowych przy pomocy opieki pielegniarskiej i lekarskiej zachowane czesciowo odruchy: reakcja zrenic na swiatlo, odruch rog�wkowy, przedsionkowo-oczny,odruchy z tylnej sciany gardla American Academy of Neurology

4. za utrwalony stan (permanent vegetative state ) uwaza sie stan jesli powyzsze kryteria utrzymane sa powyzej 3m-cy w przypadku niedotlenienia m�zgu i powyzej 1 roku w przypadku urazu � stan nieodwracalny przetrwaly stan wegetatywny ( persistent vegetative state) � kryteria utrzymuja sie powyzej 1 miesiaca, jest to stan odwracalny przejsciowy ( transient vegetative state ) - kryteria utrzymuja sie ponizej 1 miesiaca

5. Cele rehabilitacji ruchowej Zapobieganie i leczenie ograniczen ruchomosci w stawach Zapobieganie oslabieniu miesni i ich zanikom Zapobieganie obrzekom Reedukacja nerwowo-miesniowa Poprawa i pobudzenie czynnosci oun Poprawa czynnosci ukladu krazeniowo-oddechowego

6. Stosowanie pozycji ulozeniowych Cwiczenia bierne Pionizacja Stymulacja polisensoryczna

7. brak okreslonych standard�w postepowania z pacjentami w stanie wegetatywnym rehabilitacja powinna byc prowadzona przez zesp�l terapeutyczny: lekarz, fizjoterapeuta, pielegniarka, neuropsycholog, neurologopeda, terapeuta zajeciowy, masazysta. najwazniejsza rola rodziny � istotna edukacja rodziny im wczesniej wdrozona rehabilitacja tym lepiej, tym wieksza szansa odzyskania sprawnosci we wczesnym okresie pourazowym rehabilitacja utrudniona : ciezki stan og�lny, infekcje, respiratoterapia, liczne wklucia.

8. c.d. odpowiednie ulozenie pacjenta, jesli jest to mozliwe ukladanie chorego na boku � zabezpieczenie przed przykurczami, normalizacja napiecia miesniowego , konczyny g�rne i dolne ustawione w pozycji fizjologicznego chodu . zmiana pozycji ulozeniowych co 2 godziny wszelkie ruchy wykonywac delikatnie, niegwaltownie odpowiednie pomieszczenie wyciszone

9. Ulozenie Natychmiast przez 24h/24h Zmiana pozycji co 2-4h Musimy adaptowac do pacjenta, �tak bardzo jak potrzeba, tak malo jak to mozliwe� Wygodnie Wykorzystac poduszki,koldry i �kliny�

10. Jesli pacjent lezy na lewym boku, w�wczas jego lewa konczyna dolna powinna byc wyprostowana w stawach biodrowym i kolanowym, staw skokowy powinien byc ustawiony posrednio. Lewa konczyna g�rna moze byc zgieta w stawie lokciowym i powinna znajdowac sie na klinie lub poduszce, lopatke nalezy ustawic w protrakcji. Ustawienie takie bedzie zabezpieczalo rotacje zewnetrzna w stawie ramiennym. Jest to niezwykle wazne z punktu widzenie przyszlej rehabilitacji i sprawnosci konczyny g�rnej. W stawach kolanowym i biodrowym prawym zgiecie powinno wynosic okolo 60-90 stopni.

11. Ryc.1 Prawidlowe ukladanie pacjenta na boku.

12. Rys. 4. Obracanie pacjenta do lezenia na boku.

14. Ryc.2 Prawidlowe przesuwanie g�rnej czesci tulowia

15. Ryc.3 Prawidlowe przesuwanie dolnej czesci tulowia.

17. cwiczenia bierne: wykonywane w celu utrzymania pelnego zakresu ruchu w stawie, utrzymania pamieci ruchowej, zwiekszenia ukrwienia w stawie przez docisk ruchy bierne powinno sie wykonywac w odpowiednich wzorcach ruchowych ( koncepcja PNF) , ruch po przekatnej tak aby ruch w stawie zblizony byl do fizjologicznie wykonywanych ruch�w Koncepcja PNF- metoda neurofizjologiczna, nastawiona na poprawe funkcjonalnosci pacjenta , analiza problem�w pacjenta w codziennym funkcjonowaniu Koncepcja NDT-Bobath � ruchy bierne tylko te, kt�re pacjent wczesniej sam wykonywala w czynnosciach dnia codziennego

18. Metoda NDT-Bobath  Zasadami stanowiacymi podstawe metody sa: normalizacja napiecia miesniowego, hamowanie nieprawidlowych ruch�w, wyzwalanie ruch�w i kontrolowanie ich przebiegu poprzez wspomaganie, wykorzystywanie zdobytych umiejetnosci w codziennych czynnosciach.

19. Istota metody jest dobieranie tylko takich cwiczen i ulozen, kt�re nie wywoluja patologicznych, spastycznych reakcji odruchowych. W razie pojawienia sie spastycznosci zalecane jest cofanie sie do poprzedniego etapu i stymulowanie prawidlowych odpowiedzi ruchowych

20. podczas wykonywania ruch�w terapeuta powinien m�wic jaki ruch wykonuje brak poczucia wlasnego ciala w przestrzeni oraz poczucia poszczeg�lnych czesci ciala wzgledem siebie zasada nie ruszaj a poczuj wszelkie ruchy wykonywac delikatnie, niegwaltownie pomieszczenie wyciszone, koncentracja pacjenta

21. Kolejny etap-pionizacja korzysci; lepsze samopoczucie pacjenta, lepsze ukrwienie konczyn dolny, lepsze ukrwienie narzad�w wewnetrznych, przygotowanie do chodzenia jesli pacjent byl dlugo niepionizowany � profilatyka p/zakrzepowa � kompresoterapia, kontrola RR i HR Sadzanie pacjenta : polozyc pacjenta na brzeg l�zka, konczyny dolne pacjenta zgiete do kata 70 st opieraja sie o uda terapeuty ( stoi przodem do pacjenta), 1 reka terapeuty na miednicy pacjenta, druga pod bark. Sadzanie moze wywolac lek u pacjenta - terapeuta caly czas blisko chorego. Lek zwieksza napiecie miesniowe Pozycja siedzaca � rozpoczynac od kilku minut

22. Ulozenie w siedzeniu Pozycja wyprostowana Twarde poduszki na wysokosci przejscia L-Th Ramiona przynajmniej do lokci podparte na stole Stopy plasko na podlodze, kat pod kolanami nie mniej niz 90?

24. Ryc.6 Prawidlowe przesiadanie pacjenta.

28. Ryc. 7 Prawidlowa pionizacja pacjenta.

29. Przyczyny trudnosci w rehabilitacji Brak kontaktu werbalnego z pacjentem Obecnosc rurki tracheostomijnej, wkluc dozylnych Wzmozone napiecie miesniowe Przykurcze stawowe Skostnienia pozaszkieletowe Osteoporoza Infekcje

30. wzmozone napiecie miesniowe Spastycznosc � wzmozone napiecie miesniowe narastajace podczas trwania ruchu i nagle ustepujace Sztywnosc � wzmozone napiecie miesniowe trwajace przez caly czas trwania ruchu Przykurcz- utrwalony stan napiecia miesniowego z wt�rnymi zmianami w miesniu ( zwl�knienie, zwapnienia), aparacie stawowym Powiklania spastycznosci: odlezyny, zakrzepica zylna, infekcje dr�g moczowych i oddechowych, trwale przykurcze, osteoporoza, zaniki miesniowe

31. Postepowanie w spastycznosci kinezyterapia- cwiczenia bierne we wzorcach ruchowych, stosowanie pozycji ulozeniowych zmniejszajacych napiecie miesniowe, pionizacja Fizyko i hydroterapia � masaze podwodne, cwiczenia w basenie, tonoliza Tonoliza; impulsowe prady malej czestotliwosci :2-kanalowa stymulacja miesni porazonych kurczowo i ich antagonist�w . W czasie gdy miesnie spastyczne uzyskuja kr�tkotrwale rozluznienie , impuls w 2 obwodzie pobudza antagonistyczne oslabione i rozciagniete miesnie.

32. Leczenie farmakologicznespastyczmosci Benzodwuazepiny i barbiturany � dzialaja przez receptor GABA-ergiczny, pobudzajac go , zwiekszaja uwalnianie endogennego GABA. Ograniczenie stosowania to: dzialanie nasenne, p/lekowe, uczucie znuzenia, depresja osrodka oddechowego. Moze powodowac uzaleznienie

33. Cd. Baclofen- strukturalny analog GABA, hamujace dzialanie na motoneurony alfa i gamma. Hamuje uwalnianie aminokwas�w pobudzajacych, hamuje przewodnictwo mono i polisynaptyczne na poziomie rdzenia Dobrze obniza napiecie miesniowe, dobrze udowodnione dzialanie w spastycznosci pochodzenia m�zgowego , slabo w spast. pochodzenia rdzeniowego. Dawka 40-100mg/d. Objawy uboczne � sennosc, znuzenie , oslabienie sily miesniowej, hipotensja, halucynacje , psychozy

34. cd. Tizanidyna ( Sirdalud) � osrodkowy agonista receptora alfa 2 adrenergicznego. Dziala w spastycznosci m�zgowej i rdzeniowej Objawy uboczne: sennosc, meczliwosc, suchosc w ustach, zawroty glowy, hipotonia. Dawkowanie 6-24mg/d

35. cd. Dantrolen � zwiotcza miesnie blokujac uwalnianie wapnia w sarkoplazmie Nie zaburza przewodnictwa w nerwach ani w plytce nerwowo-miesniowej. Stosowany w spastycznosci pochodzenia m�zgowego i rdzeniowego oraz w anestezjologii w hipertermii zlosliwej. Obj.uboczne-hepatotoksycznosc. W Polsce nie zrejestrowany do leczenia spastycznosci

36. cd. Baclofen w pompie infuzyjnej Pompa baklofenowa wszczepiana pod sk�re, najczesciej w miesnie brzucha. Cewnik polaczony z pompa umieszcza sie w przestrzeni wewnatrzkanalowej kregoslupa. Elektronicznie zaprogramowane podawanie lek�w Ograniczenie metody - koszt

39. Toksyna botulinowa Leczenie miejscowe Wytwarzana przez laseczki jadu kielbasianego Clostridium botulinum Powinowactwa toksyny do zakonczen cholinergicznych w obwodowym ukl. nerwowym. Brak danych potwierdzajacych dzialanie w osrodkowym ukl. nerwowym. Botulina poraza miesnie przez zablokowanie uwalniania acetylocholiny presynaptycznie, wywolujac blokade plytki nerwowo-miesniowej Pierwszy toksyne wykorzystal w 1973 r Alan Scott do leczenia zeza u malp. U ludzi stosuje sie od poczatku lat 80-tych (polowicze porazenie miesni twarzy i kurcz powiek)

40. Cd. toksyna botulinowa W Polsce rejestracja : dystonie ogniskowe (kurczowy krecz szyi i kurcz powiek), polowiczy kurcz miesni twarzy, dynamiczna stopa konska w przebiegu dzieciecego porazenia m�zgowego, niedowlad polowiczy Iniekcje wykonuje sie w miejscu nagromadzenia najwiekszej ilosci plytek koncowych ( kontrola emg) . Efekt po podaniu to wiotkie porazenie wybranych spastycznych miesni. Uzyskane odnerwienie miesnia jest nieodwracalne , musi nastapic proces reinerwacji � tworzenie nowego aksonu biegnacego do plytki koncowej

41. Zalety toksyny Mozliwosc selektywnego podania Brak objaw�w ubocznych ze strony osrodkowego ukl. nerwowego � sennosc Brak zaburzen czuciowych WADY: koniecznosc powtarzania zabiegu, efekt biologiczny 3-4 m-ce, nieodwracalnosc w czasie trwania dzialania toksyny, bolesnosc zabiegu

42. Dzialania niepozadane: Oslabienie sily miesniowej z ograniczeniem sprawnosci ruchowej Porazenie miesni sasiadujacych z miesniami do kt�rych podano toksyne. Krwiak, b�l Objawy grypopdobne Opornosc zwiazana z wytwarzaniem p/cial przeciw Btx

43. Dawkowanie Botox ( 100j)- toksyna typu A maksymalnie 50j w jedno miejsce, max 300j jednorazowo. Dysport ( 500j) � toksyna typu A, w jedno miejsce mak. 250j, maks. 1000j

44. Przykurcze stawowe mobilizacje staw�w , cwiczenia bierne Seryjne gipsowane stosowane gl�wnie przy utrwalonych przykurczach, po wczesniejszym maksymalnym odprowadzeniu przykurczu Stosowanie r�znego rodzaju ortez

45. Przyklady ortez

46. Skostnienia pozaszkieletowe Neurogenne skostnienia pozaszkieletowe polegaja na tworzeniu dodatkowej tkanki kostnej wok�l staw�w i w miesniach Czestosc wystepowania 20-60% Zajete gl�wnie duze stawy ; biodrowy, kolanowy, barkowy, lokciowy Postepowanie rehabilitacyjne: cwiczenia bierne, mobilizacje , bez redresji, jontoforeza z kwasem octowym Leczenie w momencie tworzenia sie skostnien: Etidronian 20mg/kg/d przez 10 dni, potem 10mg/kg/dobe, Indometacyna, leczenie chirurgiczne, radioterapia

47. Skostnienie pozaszkieletowe staw�w biodrowych

49. osteoporoza Dlugotrwale unieruchomienie sprzyja osteoporozie, dochodzi do zmiany mikroarchitektury kostnej. Powiklania: zlamania Leczenie: brak standard�w w osteoporozie z unieruchomienia, cwiczenia, pionizacja

50. terapia dysfagii Wdrozenie terapii jak najszybciej jak to mozliwe Stymulacja miesni twarzy, okolicy stawu skroniowo-zuchwowego, masaz kostkami lodu - logopeda Terapia aparatem Vocastim � stymulacja przezsk�rna miesni dna jamy ustnej i szyi w celu poprawy funkcji polykania . Poprawa funkcjonowania zwieraczy gardla Nauka polykania

51. USTNO-TWARZOWA TERAPIA REGULACYJNA WG RANDOLFO CASTILLO-MORALESA Cel: Stymulacja punkt�w neuromotorycznych twarzy aktywujacych ruchy jezyka, ust, zuchwv, szczeki: pobudzajacych ekspresje oczu, ruchy artykulacyjne i mimiczne. Efekty: Uzyskanie kontroli nad ruchami miesni twarzy; Usprawnianie procesu jedzenia i picia (poprawa zucia i gryzienia); Zmniejszenie nadwrazliwosci okolic twarzy i jamy ustnej (poprawa czucia powierzchniowego i glebokiego); Zmniejszenie nadmiernego slinienia sie.

53. Stymulacja polisensoryczna Stymulacja swiatlem Stymulacja dotykiem � masaz, stosowanie bodzc�w cieplych i zimnych Stymulacja sluchowa Stymulacja smaku Stymulacja zapachem

54. Dziekuje za uwage