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HEMORRAGIE DU POST-PARTUM

HEMORRAGIE DU POST-PARTUM. Docteur A.MAYAUD Département d’Anesthésie Réanimation. DEFINITION HEMORRAGIE DU POST-PARTUM. Pertes sanguines de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance. 5 % des accouchements

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HEMORRAGIE DU POST-PARTUM

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Presentation Transcript

  1. HEMORRAGIE DU POST-PARTUM Docteur A.MAYAUD Département d’Anesthésie Réanimation

  2. DEFINITIONHEMORRAGIE DU POST-PARTUM Pertes sanguines de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance. 5 % des accouchements Accouchement « normal » : hémorragie physiologique de 50 à 300 ml Risque vital : 0.5% des hémorragies du post-partum

  3. PLAN DE PERINATALITE EN 1994 • Etude approfondie de la mortalité maternelle

  4. COMITE REGIONAL D’EXPERTS SUR LA MORTALITE MATERNELLE CREE EN 1995 • Analyse confidentielle de l’ensemble des décès maternels  causalité  propositions mesures de prévention

  5. DECES MATERNELS • Mortalité maternelle •  1992 : 96 décès •  2002 : 67 décès 1 décès  10 000 naissances • HDA : 1ère cause de mortalité maternelle • 22% des décès • 70% évitable

  6. QUELLE EST L’ERREUR QUI EXPLIQUE LE PLUS SOUVENT CES MORTS MATERNELLES ? • Les lignes de conduite inadéquates • La perte de temps • diagnostic trop tardif • Retard à l’intervention

  7. LA REFERENCE • J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : suppl 3 Recommandations pour la Pratique Clinique ANAES et CNGOP 2004

  8. PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE LORS DE L’ACCOUCHEMENT • Hémostase temporaire : rétraction utérine obturation vaisseaux utérins  compression des artères spiralées:  compression des sinus Veineux Rétraction utérine possible si évacuation complète de l’utérus • Hémostase définitive (mécanismes habituels de la coagulation) • Pré-partum : hyper-coagulabilité (augmentation : fibrinogène, II,VII,X, VIII Willebrand) (Placenta : thromboplastines procoagulantes)

  9. PHYSIOLOGIE FEMME ENCEINTE • Modification du volume circulant • 40% fin de grossesse (1200 ml à 1500 ml) • volume plasmatique (+50%) • volume erythrocytaire (+25%)

  10. ETIOLOGIES DES HDA 1)Atonie utérine (la plus fréquente)  surdistension utérine (hydramnios, macrosome , grossesse multiple)  épuisement du muscle utérin  chorioamniotite  interférences médicamenteuses (halogénés,Béta-mimétiques) 2) Rétention placentaire totale ou partielle  anomalie morphologique placentaire(volume, insertion) 3) Lésions traumatiques de la filière génitale (plaies, thrombus) 5) Coagulopathies pré-existantes (Willebrand, PTI) acquises (HELLP, SHAG, HRP, embolie amniotique

  11. PREVENTION Surveillance du post-partum • Pendant deux heures • Feuilles standardisées • globe utérin • pertes sanguines • pression artérielle • pouls

  12. PREVENTIONPrise en charge active • Injection d’ocytociques • 5-10 UI d’ocytocine en IVD lente • Soit délivrance dirigée • Soit après expulsion placentaire • Mise en place d’un sac de recueil • Examen du placenta • Massage utérin • Délivrance artificielle si rétention > 30 mn

  13. PREVENTION • Pendant une césarienne, préférer une délivrance dirigée à une délivrance manuelle

  14. DIAGNOSTIC • Prise en charge multidisciplinaire Obstétriciens Sages-Femmes Anesthésistes IADE • Quantification des pertes : sac de recueil

  15. DIAGNOSTIC • Facteur TEMPS primordial • Feuille de surveillance spécifique • Noter T0 • Evaluer les pertes • Constantes : TA, pouls

  16. CONDUITE OBSTETRICALE • Soit la délivrance a eu lieu • Révision SYSTEMATIQUE • Vessie vide • Massage utérin • Examen de la filière au moindre doute • Antibioprophylaxie à large spectre

  17. CONDUITE OBSTETRICALE • Soit la délivrance n’a pas eu lieu • Délivrance artificielle • Vessie vide • Massage utérin • Examen de la filière au moindre doute • Antibioprophylaxie à large spectre

  18. ANTIBIOPROPHYLAXIE • Doit suivre les protocoles établis dans les différents établissements • amoxicilline + Ac clavulanique(Augmentin*) • Allergie clindamycine + (gentamycine)

  19. SIGNES D’ALERTE • Importance des saignements • Persistance des saignements • Diminution de la coagulation • Hémodynamique instable

  20. TRAITEMENT MEDICAL LES UTEROTONIQUES Les octytociques • Systématiques • Ocytocine : 5 à 10 UI en injection intraveineuse directe lente (pas d’intramusculaire), renouvelables • Sans dépasser 30 à 40 UI • Perfusion d’entretien au débit de 5 à 10 Uih pendant deux heures.

  21. TRAITEMENT MEDICAL Les utérotoniques Les dérivés de l’ergot de seigle • Nombreuses contre-indications • Pas par voie intraveineuse • Ne doivent pas retarder les traitements de seconde intention Les prostaglandines Données insuffisantes pour les utiliser en première intention le miprostol n’a pas d’indication dans cette situation

  22. Diagnostic Prévenir tous les acteurs Délivrance non effectuée Délivrance effectuée Révision utérine sous anesthésie Délivrance artificielle sous anesthésie Ocytocine5 à 10 UI IV lente puis 20 UI en perfusion 2 heures Sondage vésical, massage utérin Examen col et vagin si doute Antibioprophylaxie Monitorage (pouls, PA, SpO2) Bonne voie d’abord Remplissage (cristalloïdes) Vérifier groupe (et RAI < 3 j)

  23. CONDUITE ANESTHESIQUE • Présence d’une ALR  réinjection • Absence d’ALR  AG  ALR • Rappel des conditions d’AG en obstétrique • Si formes graves hémorragiques+/- trouble de la conscience  AG

  24. RECOMMANDATIONS GENERALES • Consultation d’anesthésie obligatoire • Dépistage des situations à risque • Prévoir situation à risque • Approvisionnement en produits sanguins labiles <30 mn • Protocole accessible, connu • Bilan biologique minimal • Groupe et phénotype • Agglutinines irrégulières(<3 jours si situation à risque)

  25. UTILISATION DU SULPROSTONE (NALADOR) • Données du Consensus Européen

  26. CONTRE-INDICATIONS « OFFICIELLES » du SULPROSTONE • Asthme, bronchite spasmodique • Tabagique depuis plus de 35 ans • Antécédents et affections cardio-vasculaires • Troubles graves de la fonction hépatique/rénale • Diabète décompensé • Antécédents comitiaux, glaucome • thyréotoxycose, colite ulcéreuse, ulcère gastrique • Drépanocytose, thalassémie

  27. UTILISATION DU SULPROSTONE • Pour faciliter l’utilisation du NALADOR, la dilution est décrite en salle d’accouchement • Utiliser la feuille de surveillance spécifique à hémorragie de la délivrance

  28. UTILISATION DU SULPROSTONE • IV • Seringue électrique (500 gamma dans 50 cc de sérum physiologique) • 500 gamma à la 1ère heure • 500 gamma à 12 heures • Maximum 3 ampoules/24 h

  29. OBJECTIFS DU SULPROSTONE • Hémorragie persistante après RU/DA révision sous valves : La 1ère ampoule FAVORISE la rétracton utérine La 2ème ampoule MAINTIENT la rétraction utérine

  30. APRES UTILISATION (et échec) d’OCYTOCINE, en 1ère ligne LE PLUS TOT POSSIBLE • Sous monitorage cardio-respiratoire (situation clinique/effet du produit) • En respectant les contre-indications du produit qui ne sont que relatives dans les cas graves (évaluation risque/bénéfice)

  31. CONDUITE ANESTHESIQUE • Evaluation de la situation clinique • Voie veineuse fonctionnelle • accès à la tête • coloration, oxygénation, PNI • Sa02 • saignements, (volume, aspect) • Dossier patiente (RAI <3 jours)

  32. EN CAS DE PERSISTANCE • Ne pas dépasser 15 à 30 minutes avant de passer aux phases suivantes • Ce délai sera fonction • De l’abondance de l’hémorragie • De l’état hémodynamique • Des moyens thérapeutiques mis en œuvre pour maintenir cet état hémodynamique

  33. HEMORRAGIE PERSISTE OU S’AGGRAVE • Rôle principal de l’ARE =optimiser • État circulatoire  remplissage  transfusion • Etat respiratoire  oxygénation • Corriger les éventuels troubles de coagulation SITUATION INSTABLE  CATASTROPHIQUE

  34. LES MESURES INVASIVES • Après 30 minutes d’échec du sulprostone • Réfléchir à un transfert • Modalités • Sites appropriés • Choix entre • L’embolisation • Les techniques chirurgicales

  35. TRANSPORT • Décision consensuelle • Choix de la structure d’accueil • Plateau technique • Facteur temps • ETAT hémodynamique instable contre-indiqué le transfert inter-hospitalier • Chirurgie d’hémostase sur place • Transfert avec documents immuno-hématologiques (anticiper au maximum pour obtention PSL)

  36. EMBOLISATION • Etat hémodynamique stable • Plateau technique spécialisé • Transfert rapide • Accord et présence des équipes d’anesthésie et d’obstétrique car un geste chirurgical peut toujours être nécessaire

  37. EMBOLISATION • Résultats dépendants • De l’expérience de l’opérateur • De la technique utilisée • Pas de contre-indication • Après utilisation du sulprostone • Après traitement chirurgical • En cas de coagulopathie

  38. Procédure d’embolisation • bilatérale, sous contrôle scopique • multiples anastomoses pelviennes • le plus souvent, l’artère utérine • le tronc antérieur de l’artère iliaque interne

  39. COMPLICATIONS DE L’EMBOLISATION • Surveillance dans une structure adaptée (SSPI, Réanimation ou soins intensifs) nouvelle embolisaton  chirurgie • Quelques cas de nécroses utérines • Grossesses possibles : données contradictoires des complications (FC, prématuré, RCIU, HDA)

  40. EMBOLISATION OU CHIRURGIE • Indications respectives en fonction : • Possibilités locales (disponibilité de l’embolisation) • Conditions de transfert • Cause et moment de survenue de l’hémorragie

  41. EMBOLISATION OU CHIRURGIE • 1) Atonie utérine ou chirurgie cervico-vaginale • 73 à 100% succès primaire • 96% 2ème embolisation • 2) Anomalie d’insertion placentaire • 50 à 100% Rôle de l’embolisation prophylactique avec placenta en place reste à définir 3) Hémorragie en cours césarienne  ligatures artérielles sélectives

  42. LA CHIRURGIE • Toujours sous AG, même si une analgésie locorégionale existait • S’envisage dès l’échec des traitements médicaux • Si l’état hémodynamique est instable • En cours de césarienne • Après échec de l’embolisation

  43. LA CHIRURGIELES TECHNIQUES • 1-Ligatures artérielles • Utérines étagées • Multiples • Hypogastriques • 2- Capitonnage • B Lynch • Cho • 3- Hystérectomie subtotale interannexielle

  44. Traitement chirurgical de l’inertie utérinesutures hémostatiquesB-Lynch C 1997 (n = 5)

  45. Vascularisation utérinePelage P. et al., J Radiol 2000; 81: 1863-72. 75 % 90 %

  46. TRAITEMENT DE L’ANEMIE • Hémoglobine entre 7 ou 10 g/dl • Procédures d’urgence connues (UVI, UV, transfusion urgente) • CG iso rhésus, iono,rhésus, déleucocytés, phénotypés • Récupérateur de sang NON

  47. TRAITEMENT CIVD I) Substitutifsseuls recommandés en obstétrique • PFC 10 à 15 ml/kg • Plaquettes </=30 000 • Fibrinogène 0.5 g pour 10kg • PPSB = 0 II) Spécifiques • Antithrombotique • Antifibrinolytiques • Prothrombotique (FV II a recombinant 50ug/kg)

  48. Y-A-T-IL UNE PLACE POUR LE FVII ACTIVE RECOMBINANT (NOVOSEVEN) • Utilisation hors A.M.M. dans le traitement de phénomènes hémorragiques  Sauvetage maternel ATTENTION : hypothermie, acidose, hypocalcémie, taux de plaquettes et fibrine NOVOSEVEN : OUI QUAND ? COMMENT ?

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