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I Curso de Pneumologia na Graduação

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. I Curso de Pneumologia na Graduação. PNEUMOPATIAS EM IMUNOCOMPROMETIDOS. Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31 Maio de 2008. Rodney Frare e Silva Prof. Adjunto de Pneumologia da Universidade Federal do Paraná.

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  1. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA I Curso de Pneumologia na Graduação PNEUMOPATIAS EM IMUNOCOMPROMETIDOS Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31Maio de 2008 Rodney Frare e Silva Prof. Adjunto de Pneumologia da Universidade Federal do Paraná

  2. HCG 28 anos,solteira, 2 filhos, sem trabalhofixo. Há 2 meses com tosse e escassa expectoração, dor torácica esq. Dois episódios de hemoptoicos. Emagrecimento de 4 kg no período. Companheiro falecido por AIDS.Nega outras enfermidades. Em uso de anticoncepcional oral. Dados vitais normais. Monilíase oral.alt:1,55 peso:45 kg. Diminuição do MV em ½ sup Hemitórax esquerdo.Restante do exame segmentar normal.Exames de imagem:

  3. CASO CLÍNICO

  4. Pesquisa de BAAR no escarro: NegativaPPD: não reatorFibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR e FungosTeste antiHIV: Positivo

  5. Quanto à conduta, pergunta-se:A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?B) Seria correto iniciar tratamento empírico?C) Seria correto indicar radioterapia?D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?

  6. Seria correto aguardar a cultura para BAAR?Rendimento da cultura de escarro na comparação de um sistema de diagnóstico automatizado com o meio de Lovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculose pulmonarAlmeida EA et al JBP 2005 –231N:844 amostras L-J 34,7% (+) S A 37,1% (+) Tempo positividade: L-J:34,7 d S A:10,5 d

  7. B) Seria correto iniciar tratamento empírico?Embora os dados clínicos sejam bastante sugestivos, a negatividade dos exames microbiológicose e a imagem com aspecto tumoral em paciente HIV positivo colocam em cheque esta alternativa.

  8. C) Seria correto indicar radioterapia?Obviamente sem o diagnóstico de neoplasia esta opção deve ser rechaçada

  9. D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto? Pelas características da lesão, a possibilidade de Tuberculose, ou infecção fúngica que a mimetize, ou ainda Kaposi, nos indicam ser este o melhor meio para o diagnósticoLaudo A-P: Fragmento de pulmão com processo granulomatoso crônico com necrose caseosa e presença de BAAR

  10. Open lung biopsy for investigation of acute respiratory episodes in patiets with infection and AIDS Miller Gen Med 1995 Diagnóstiocs mais frequentes , em ordem:Kaposi Tuberculose BOOP – Pn Pseudomonas Linfoma

  11. Autopsy findings in AIDS from a reference hospital in Brazil: analysis of 92 cases Cury PM Pathol Res Pract 2003;199Tuberculose: 25Pneumocistose:16CMV: 17Toxoplasmose: 8Inf Candida: 12Histoplasmose: 5Criptococose: 4Blastomicose: 1

  12. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA I Curso de Pneumologia na Graduação INFECÇÕES PULMONARES NOS PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS HIV NEGATIVOS Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31Maio de 2008 Rodney Frare e Silva Prof. Adjunto de Pneumologia da Universidade Federal do Paraná

  13. Fatores Clínicos Grau de neutropenia Condição do cateter Quimiot / Antibiot DECH Lesões de mucosa Corticoterapia VEF1 < 80% Pré-TMO

  14. COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH A Risk Score For Mortality After Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation N = 2.802 pates Parimont et al Ann Intern Med 2006;144:407-14 Avaliação de Mortalidade Pré-Transplante (1ºs 2 anos) 8 variáveis significativas (p<0,05) Idade Tipo de doador Risco de Doença de base Regime de condicionamento % VEF1 % DL CO Creatinina sérica Alanina Aminotransferase sérica

  15. COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH Importância do Tempo nas Causas Infecciosas Precoce Tardio Bacteria (nosocomial) CMV (e outras HV) Aspergillus PPC Viroses Respiratórias Bacteria (comunidade) Aspergillus Viroses Respiratórias Nocardia

  16. COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH Importância do Tipo de Infiltrado DIFUSO NODULAR(FOCAL) Viral Bactéria Família Herpes Aspergillus Respiratórios Nocardia PPC Mycobacteria Aspergillus S. Pneumonia Idiopática Edema Pulmonar

  17. COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS Hemoptise Aspergillus TEP Hemorragia alveolar Rinite/sinusite Virose Respiratória Aspergillus DECH CMV Mucosite Grave Bacteria anaeróbia Atrito Pleural Aspergillus - TEP

  18. Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Imunocomprometidos Tipo de Infecção Diagnóstico Exame Bactéria Sangue Escarro LBA Hemocultura - PCR Gram-Ziehl Direto+cultura+PCR Vírus ANF LBA + BxTB Sangue Imunofluorêscencia Culturas virais Shell vial – PCR Fungos LBA/BxTB Escarro induzido PAF Direto/Cultura Direto/Cultura Direto/Cultura

  19. Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração Radiológica

  20. 5 anos, fem portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia + 5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca. Normotensa, FC:120 bpm;FR:28mpm;Sat O2:94% em ar ambiente.Ex: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl Leucócitos:100 com 3 segmentados em 10 células contadas.Raio X de Tórax Normal.

  21. DIAGNÓSTICO CLÍNICO NEUTROPENIA FEBRIL

  22. CONDUTA: 1. Hemocultura 2. LBA 3. TAC 4. Tratamento Empírico

  23. Neutropenia Febril HEMOCULTURA Realização obrigatória A1 Positividade máxima 30%

  24. Neutropenia Febril LBA Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais Inferior a Biopsia a céu aberto Ellis et al Scand J Inf Dis 1995

  25. Neutropenia Febril TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal Todos os pacientes devem fazer 50% de melhora no rendimento Ganho de 5 dias na identificação da lesão Heussel,CP et al J Clin Oncol 1999

  26. Neutropenia Febril Infecção bacteriana - Hemocultura Tratamento empírico - Cefepime

  27. Neutropenia Febril Considerar VANCOMICINA Condições do cateter Crescimento de cocos gram positivos (MRSA?) Considerar ANFOTERICINA B Tempo de neutropenia Corticosteróide

  28. 19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax

  29. Pulmonary infections after bone marrow transplantation: High resolution CT findings in 111 patients Escuissato et al Br J Radiol 2004 Nódulos com 1 cm ou > 62%Fungos 13% Bacteria Características específicas da TC AR para Estafilococo Uso precoce da Vancomicina

  30. 19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax HEMOCULTURA RESULTOU POSITIVA Staphylococcus aureus

  31. 29 anos, masc, encontra-se no 63º dia pos TCTH alogênico,vem à consulta por tosse seca, dispnéia e febre. Normotenso, taquipneico, taquicardico,T:38,7ºC. Crepitantes em bases bilateralmente. Hb 10g/dl 2.100 leucócitos, plaquetas 33.000. Sat O2:88% em ar ambiente.

  32. Infiltrado intersticial - Rx Exame de imagem Lesão intersticial Vidro fosco - TAC

  33. INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

  34. INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO Antigenemia LBA PCR (tempo real)

  35. Pneumonias Virais A partir de 3 céls/50.000 leucócitos Positiva 10 dias antes das culturas Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco Antigenemia

  36. Pneumonias Virais Citologia Imunofluorescência Cultura viral de rotina Cultura em shell vial PCR Lavado Broncoalveolar

  37. Pneumonias Virais LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção Citologia Imunofluorescência Cultura convencional Shell vial Sensibilidade 29% (6/21) 59% (13/22) 91% (21/23) 96% (22/23) Especificidade 100% 100% 100% 100%

  38. PCR real time em CMV Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation Onisshi et al Tohoku J Exp Med oct-2006 64 pctes 357 amostras PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001) PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias Dos 64 pacientes 10 desenvolveram doença Antigenemia positivou precocemente em 4/10 PCR positivou precocemente em 8/10

  39. Pneumonias por CMV 545 pacientes Maior incidência (média): dia +60 Maior risco: DECH ICT idade pcte soropositivo doador soropositivo Meyers JID 1986 Hiemez Hem Onc Clin NA 1993

  40. Pneumonias por CMV Imagem

  41. Pneumonia por CMV Hipoxemia 100% Dispnéia 68% Febre 63% Crepitantes 58% Tosse 37% Início do quadro(média): dia + 110 Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55 Clínica – 36 casos STMO-HC/UFPR

  42. Ganciclovir (DHPG) Gamaglobulina Hiperimune Pneumonias por CMV Tratamento

  43. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA

  44. Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Vírus Total Trato Superior Trato Inferior VSR 47 24(51%) 23(49%) Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%) Influenza 21 19(90%) 2(10%) Rinovírus 29 28(97%) 1(3%) Bowden, RA. Am J Med (102) 1996

  45. Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório em TMO A mais freqüente das infecções virais respiratórias adquiridas na comunidade Cerca da metade dos paciente infectados desenvolvem pneumonia Mortalidade pode atingir 80% nos casos com pneumonia Ribavirina administrada precocemente parece ser efetiva

  46. Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Revisão de dados de 1000 pacientes submetidos à TMO Identificados 32 casos de infecção por VSR, sendo 14 de pneumonia (43,75%) Ribavirina aerossol administrado através de aparelho próprio 18h/dia, 7 a 10 dias STMO HC Curitiba PR

  47. Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR

  48. Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório TAC

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