肿 瘤 tumour

1. 肿 瘤 tumour

2. 课前预习 • 1、什么是肿瘤？ • 2、肿瘤对生活有什么影响？ • 3、如何正确面对肿瘤？

3. 教学目标 • 知识目标：了解肿瘤的定义及良性、恶性肿瘤区别 • 了解致癌因素及促癌因素 • 熟悉并能理解肿瘤的全身表现及局部表现 • 了解UICC提出的TNM分期 • 熟悉确诊各部位肿瘤的检查手段。 • 了解肿瘤的治疗方案 • 熟悉肿瘤病人的护理诊断及合作性问题 • 掌握肿瘤病人各种治疗的护理要点 • 技能目标：学会对肿瘤患者进行正确的护理诊断 • 学会分析肿瘤病人的心理状态 • 情感目标：培养学生的爱伤观念，让学生了解并理解癌症病 • 人的心理并能够为病人提供耐心的服务。

4. 本课教学目标 • 了解肿瘤的定义及良性、恶性肿瘤区别 • 了解致癌因素及促癌因素 • 熟悉并能理解肿瘤的全身表现及局部表现 • 了解UICC提出的TNM分期 • 熟悉确诊各部位肿瘤的检查手段。

5. 第一节 肿瘤概论 肿瘤：是机体中正常细胞，在各种致瘤因素长期作用下，过度增生与异常分化所形成的新生物。 特性：不因病因消除而停止增生，它不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。

6. 肿瘤 良性 一般称为“瘤”，分化程度高，近似正常 细胞，包膜完整，多无大影响，不转移 恶性已成为目前死亡常见原因之一，男性 为第二死因，女性为第三位主要死因 我国最常见的恶性肿瘤 城市依次为：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌 农村依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌

7. 一、分类 目的：明确肿瘤性质，组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后。 根据肿瘤生物学行为 形态学 对机体影响

8. 良性——来源组织+瘤(Tumor) 癌—来自于上皮组织(Cancer、Carcinoma)) 恶性 肉瘤—来自于间叶组织(Sarcoma) 交界性—生物学行为显示良性与恶性之间类型 肿 瘤Tumour

9. 某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”。如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，何杰金病等。 有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器官特征所致的恶性后果显示生物学为恶性的肿瘤如颅内良性肿瘤伴颅内高压，肾上腺髓质瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。

10. 恶性肿瘤细胞模式

11. 肿瘤细胞的分化 恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一。 高分化：Ⅰ级—细胞接近正常分化程度，恶性程度低 中分化：Ⅱ级—中度恶性 低分化（或未分化）：Ⅲ级—核分裂象多，恶性程度高 恶 性 肿 瘤

12. 恶性肿瘤的扩散 直接蔓延： 向与原发灶相连续的组织扩散性生长 淋巴道转移：多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳 跃式淋巴结转移，真皮淋巴管转移。 淋巴结 肿瘤细胞 血道转移 绕过淋巴结 淋巴结内自毛细胞淋巴管直接转移到毛细血管

13. 皮肤真皮淋巴管的转移可出现水肿，如乳癌可呈“橘皮样”改变。皮肤真皮淋巴管的转移可出现水肿，如乳癌可呈“橘皮样”改变。 • 毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血，可呈炎症表现如炎性乳癌。 • 皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节。

14. 种植性转移 肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移 • 血道转移(较常发生肺、肝、骨、脑转移) 门脉系统 腹腔肿瘤 肝脏 体循环 四肢肉瘤 肺脏 椎旁V系统 脊柱

15. 血道转移

16. 肿瘤病理学（4） • (二)、良性与恶性肿瘤的区别 良性肿瘤 恶性肿瘤 • 瘤细胞形态 似正常细胞 常见异型或幼稚型 • 核分裂象 少或无 常发并可见不典型核 分裂象 • 包膜 几乎都有 几乎都无 • 生长方式 膨胀性 浸润性 • 生长速度 常慢 常快 • 转移 无 易发生转移 • 复发 无或很少 常易复发 • 对机体影响 一般危害性小 危害性大

17. 肿瘤病理学 癌前病变：一切有潜在可能性发展成癌的良性病变 上皮增生明显伴不典型增生，常见有粘 膜白斑，消化道腺瘤，乳腺囊性增生， 慢性溃疡长期不愈。 原位癌： 癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的 鳞状上皮内，尚未破坏基底膜。 真正的原位癌无转移能力。 侵润性癌： 癌细胞突破基底膜向周围组织浸润、发展 破坏组织正常的结构。 ＋

18. 肿瘤的生长方式及生长速度 良性肿瘤：多为外生性或膨胀性生长。 恶性肿瘤：除上述生长方式外，主要为浸润 性生长。

19. 生长速度 青春期乳腺纤维腺瘤 出血感染 良性——生长慢 恶变时 恶性生长快

20. 肿瘤的生长模式1

21. 肿瘤的生长模式2

22. 肿瘤的生长模式3

23. 肿瘤标本

24. 护理评估 • 应该关注肿瘤哪些方面的特点？

25. 江 苏 省 肿 瘤 医 院 • 乳腺 肿 瘤 病 历 • 姓名 病区 床号 住院号 • 姓 名： 职 业： • 性 别： 工作单位： • 年 龄： 住 址： • 婚 姻： 供 史 者： 与患者关系： • 出生地： 入院日期 ： 时 间： • 民 族： 记录日期： 时 间： • 主 诉： • 现病史：(起病情况、主要症状的特点、病情的发展演变、伴随症状、鉴别诊断、诊疗经过、一般情况等) • ××肿块：发始于侧部位，发现时间； • 生长速度：快 慢 • 疼痛情况：无 有；疼痛性质； • ××肿瘤特征检查情况 • 【乳头溢液：无 有；性质；发生时间 • 皮肤异常表现：无 有，时间 • 乳头或乳晕糜烂：无 有；发生时间 • 腋下肿块：无 有；发生时间；增长速度：快 慢 • 其他症状： • 是否接受过活检手术或细胞学检查：否 是；结果： • 原肿块大小及腋下淋巴结情况（TNM）： • 情况：已接受治疗：无 有。 • （1）化疗（方案和剂量） • 效果（CR，PR，NC，PD）；化疗后TNM • （2）内分泌治疗（方案和剂量） • 效果 • （3）明显副反应及其他治疗】 • 既往史（相关病史、手术史、外伤史、放射史、输血史、肝肾病史、呼吸，循环，心脑血管、内分泌、妇科、传染等疾病的系统回顾、药物过敏史等）： • 个人史（出生地、生活习惯、嗜好、职业、工作条件、冶游史、婚育史、传染病接触史等）： • 【月经史：初潮岁，月经间隔天，经期天，末次月经 • 月经规律，不规律。无 有痛经。是否闭经。闭经于岁。 • 婚育史：未婚，结婚于岁。无有生育。育胎，足月产胎，不足月产胎，流产胎；第一胎生于岁，末胎生于岁。 • 哺乳史：无有哺乳。哺乳孩，最长哺乳时间月，最短哺乳时间月。乳汁：多 少 一般；多以哪侧乳腺哺乳：双侧 左侧 右侧乳腺。】 • 家族史：（父母、兄弟姐妹及子女的健康状况、有无家族性传染性疾病、有无结核等传染性疾病、有无服用某种药物历史等）：

26. 体 格 检 查 • T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 身高： ㎝ 体重： ㎏ 一般情况：良好 中等 弱 恶病质 皮肤粘膜： • 头颈部及其器官： 淋巴结： • 胸部： • 腹部： 肛门、直肠及外生殖器： • 脊柱： 四肢： 神经系统： • 专 科 情 况 • 【两侧乳房及发育情况 • 手术疤痕：无、有，部位。患乳皮肤表现（水肿、桔皮样变、溃破或卫星结节等） • 患侧乳头乳晕乳头溢液 • 肿瘤触诊：明显肿块 无 有，数目个，部位及大小、硬度、边界及活动度等 • 是否侵及胸肌或胸壁 • 腋下淋巴结（数目、大小、活动度、是否融合等）：无 有； • 同侧 • 对侧 • 锁骨上/下部淋巴结 • 其他 • 乳腺摄片结果摄片号 • 乳腺细胞学或病理结果病理（细胞学）号 • 乳腺B超结果B超号 • 其他】 • TNM分期（AJCC2003）/或临床病理分期 • ★根据需要，在此处描绘肿瘤示位图 • Stage 0 Tis N 0 M0 初步诊断Stage Ⅰ T*1 N0 M0 1. Stage Ⅱa T0 N1 M0 2. T*1 N1 M0 3. T2 N 0 M0Stage Ⅱb T2 N1 M0 T3 N 0 M0 Stage Ⅲa T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 医师签名：T3 N1-2 M0 入院诊断Stage Ⅲb T4 N0-2 M0 1.Stage Ⅲc AnyT N3 M0 2.Stage Ⅳ AnyT AnyN M1 3. • 主任/副主任/主治医师签名：

27. 健康史 恶性肿瘤的病因尚未完全了解。 1、外界因素 • 化学致癌因素 200年前，英国医生Pott发现扫烟囱工人的癌于多年接触煤烟灰和沥青有关。20世纪初，日本人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤癌（动物模型），目前证明有1000种化学物质能诱发动物肿瘤。

28. A、烷化剂： 生物学作用类似X射线可致癌变、突变和畸变。如有机农药，硫芥，消毒剂、灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等。 • B、多环芳香烃类化合物 3、4苯并芘，易致皮肤癌与肺癌 • C、氨基偶氮类为染料类（纺织品、食品、饮料） 易诱发膀胱癌，肝癌 • D、亚硝胺类，与食管癌，胃癌和肝癌发生有关 • E、霉菌毒素和植物毒素 黄曲霉素（B1、B2），苏铁素，黄樟素等 F、其它 金属致癌剂（铬、砷）---皮肤癌

29. 物理致癌物 电离辐射 放射线，致皮肤癌，白血病 紫外线 致皮肤癌 其它 烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关,滑石粉与胃癌有关.

30. 生物致癌物 主要为病毒因素，如EB病毒与鼻咽癌等，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关,乙肝病毒与肝癌有关。 DNA肿瘤病毒 致癌病毒 RNA肿瘤病毒 此外，真菌、寄生虫与肿瘤有关。如华支睾吸虫与肝癌有关,日本血吸虫与大肠癌有关.

31. 不良的生活习惯 吸烟、饮酒等. 癌前疾病史 瘘道和慢性溃疡可发生癌变,胃癌与萎缩性胃炎,慢性胃溃疡,胃息肉有关.

32. 2、内在因素 遗传因素 与人类癌症的关系虽无直接证据，但癌症有遗传倾向性，即遗传易感性，如结肠息肉病综合征，内分泌腺瘤病，乳癌，胃癌等。

33. 内分泌因素 与肿瘤发生有关的激素，较明确的激素为雌激素，如雌激素及催乳素与乳癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关。 • 免疫因素 先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤 关于肿瘤发生还有其它方面因素，如营 养，微量元素，精神因素等。

34. 3、吸烟与恶生肿瘤 • 烟草大约于1576年经菲律宾和越南传入 中国，故称“洋烟” • 1980年以后我国烟草产、销均居世界之首， 占全世界38.6%。据WH0估计， 发达国家中的男性： 90～95％的肺癌，45-60％的各类癌， 75～80％的慢性阻塞性肺疾病， 20～25％的冠心病与吸烟有关。 • 吸烟分为主动与被动两种

35. 肿瘤的诊断（1/8） • (一)癌症的早期“危险信号” • 1、异常肿块：浅表部位的肿块经久不消或增大。 如乳腺、颈部、皮肤。 • 2、痣增大，增大，脱毛，溃烂，色加深。 • 3、异常感觉：不适，疼痛等。 • 4、溃汤不愈：皮肤，粘膜。 • 5、持续性消化不良和食欲减退，消瘦，贫血。 • 6、大便习惯改变，便秘与腹泻交替，粘液血便。 • 7、持续性声音嘶哑，干咳，痰中带血。 • 8、耳鸣，听力减退，鼻衄，分泌物带血，头痛。 • 9、月经期外或绝经后不规则阴道出血。 • 10、血尿，排尿不畅。 • 11、不明原因的进行性体重减轻。

36. 如果你是社区护士，如何进行肿瘤的三级预防？如果你是社区护士，如何进行肿瘤的三级预防？

37. 临床表现早期症状明显？最先出现什么？

38. 肿瘤的诊断（3/8） • （三）临床表现 决定于肿瘤性质，发生组织，所在部位以及发展程度。 1、局部表现 A、肿块(最常见) 良性→生长慢 恶性→生长快→相应转移灶

39. B、疼痛 • 肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末 出现 稍或神经干受刺激或压迫 刺痛、灼热 痛、隐痛或放射痛。 • C、溃疡 供血不足，继发感染→溃烂,可有恶臭及血性分泌物.

40. D、出血 体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂→出血 上消化道 下消化道 出血 胆道与泌尿道 呼吸道 阴道

41. E、梗阻 肿瘤致空腔脏器梗阻，而随部位不同可出现不同症症 完全性 梗阻 不完全性

42. F、转移症状 区域淋巴结肿大，相应部分V回流受阻致肢体水肿或V曲张。 骨转移→疼痛或触及硬结，病理性骨折。 腹水，血胸等。

43. 2、全身症状 良性 无明显全身症状，或仅有非特异性的全 早期恶性 身症状，如贫血，低热，消瘦乏力等 恶病质→恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现 有些肿瘤可引起相应的功能低下或亢进.

44. 恶性肿瘤国际分期--TNM分期（1/3） • 1、意义： • 合理制定治疗方案 • 正确评价治疗效果 • 判断预后

45. 恶性肿瘤国际分期--TNM分期（2/3） • T——原发肿瘤(Tumor) Tis：原位癌 To：未发现原发肿瘤，以转移灶为首 发症状。 T1～4在不同脏器的肿瘤有不同标准 • N1------区域淋巴结(Node) N0～N3 • M------远处转移(metastasis) Mo～M1

46. 恶性肿瘤国际分期--TNM分期（3/3） • 根据以上不同的T、N、M组合，可分为四 期： 0期 Ⅰ～Ⅳ • 临床上常用的分期法包括： • (1)临床诊断分期——术前 • (2)手术时分期——术中根据侵润范围 • (3)术后病理分期----TNM分期 • (4)再治疗分期——再次治疗时 • (5)尸检分期——流行病调查分期

47. 肿瘤的诊断（4/8） • （四）肿瘤诊断中的查体 • 1、全身检查 （1）确定是否患肿瘤，良恶性，转移与 否及范围。 （2）了解全身重要脏器功能，决定治疗 方案。

48. 2、局部检查 • 目的 ：肿瘤的来源与周围关系 肿瘤的发展范围 有无区域淋巴转移 • 内容：部位：可分析肿瘤性质及组织来源 形态： 硬度：癌——硬 肉瘤——较软 血管瘤——有压缩性 活动度：良性——活动度大 恶性——侵润性生长、活动差 与周围组织关系 区域淋巴结有无肿大

49. 肿瘤的诊断（5/8） • (五)实验室检查 1、常规化验 (1)三常规化验贫血——消化道出血，肿瘤 血尿——泌尿系肿瘤 大便隐血——消化道肿瘤

50. (2)生化检查 酶学检查： 碱性磷酸酶(AKP)——肝癌，成骨 细胞瘤。 酸性磷酸酶——前列腺癌。 LDH——肝癌，恶性淋巴瘤。 激素：性激素，甲状腺素，甲状旁腺素。 绒癌→绒毛膜促性腺激素↑