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32.Winterthurer FB-Kurs 3.6.2010. ADH (Anti-Diuretisches Hormon): Spray, Tabletten oder Tropfen ? oder Zwischen Hypo- und Hypernatriämie Andreas Rohrer-Theus Endokrinologie/Diabetologie FMH 7000 Chur / www.praxis-rohrer.ch. Eine Frage des Wassers…. Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1).
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32.Winterthurer FB-Kurs 3.6.2010 ADH (Anti-Diuretisches Hormon): Spray, Tabletten oder Tropfen ? oder Zwischen Hypo- und Hypernatriämie Andreas Rohrer-Theus Endokrinologie/Diabetologie FMH 7000 Chur / www.praxis-rohrer.ch
Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1) • Patient 1963: Craniopharyngeom Operation im Alter von 11 Jahren • Tumor oft gross und cystisch, Verkalkungen häufig • Symptome: Kopfschmerzen, Gesichtsfeldausfälle • Beginn bei 50% unter 20 Jahren
Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1) • Patient 1963: Craniopharyngeom Operation im Alter von 11 Jahren (1974) • Postoperativ Panhypopituitarismus mit Substitution inkl. ADH: Desmopressin (Minirin) Nasentropfen • Situation über Jahre stabil; Patient zuverlässig mit Dokumentation von Minirin- Menge und Gewicht
(2) • Anfang März 2010 AZ-Verschlechterung mit unspezifischen Symptomen • Labor: Nachweis einer Hyponatriämie von 112 mmol/l (136-145) • Hospitalisation zur Korrektur bei der Gefahr einer zentralen pontinen Myelinolyse • Ursache der Hyponatriämie unklar • Problemloser Verlauf
(3) • Im April präsentiert sich der Patient wieder mit verschlechtertem AZ • Im Labor Nachweis einer Hypernatriämie von 171 mmol/l (136-145) • Keine Hospitalisation: Strikte Kontrolle von Desmopressin-Gabe, Flüssigkeitsbilanz und Gewicht • Normalisierung des Natrium innerhalb von 2 Tagen und guter AZ
Tab.1 Abklärungen bei Hyponatriämie • Osmolalität im Plasma • Osmolalität im Urin (Primäre Polydipsie < 100 mosmol/kg) • ADH-Bestimmung (SIADH) • Urinsediment (Nierenerkrankung) • Cortisol (NNR-Insuffizienz) • TSH (Hypothyreose) • Leberenzyme, Quick (Lebererkrankung) • Echokardiographie (Herzinsuffizienz)
Osmolalität • Osmolalität = Kationen und Anionen • Faustregel für Schätzung: Na+ = Hauptteil der Kationen; Anionen gleich viel wie Kationen => Na+ x 2 = Osmolalität • Hyponatriämie 125 mmol/l entspricht ca. Osmolalität von 150
Tab. 2 Symptome bei Hyponatriämie 1) Serum-Natrium > 120 mmol/l • Oft unspezifische, subtile Symptome • Hyponatriämie wird oft unterdiagnostiziert • Bei Co-Morbidität werden Symptome oft einer anderen Ursache zugeschrieben 2) Serum-Natrium < 120 mmol/l • Auffälligere Symptomatik als unter 1) • Lethargie; Appetitlosigkeit • Muskelschwäche; Kopfschmerzen
1) Erkrankungen ZNS Schädel-Hirntrauma Meningitis; Encephalitis Hypophysen-Adenom; Craniopharyngeom Intracranielle Blutung 2) Extracranielle Malignome Bronchialkarzinome Pleuramesotheliome Thymome 3) Lungenerkrankungen Tuberkulose Pneumonien 4) Sonstiges Hypothyreose Medikamente: ADH und Analoga, Carbamazepin, Vincristin, Cisplatin etc. Tab.3 Ursachen des SIADH
Zentrale pontine Myelinolyse • Cave: Zu schnelle Korrektur der Hyponatriämie kann auch nach Tagen zu einer pontinen oder extrapontinen Myelin-olyse führen => langsame Korrektur verhindert diese schwere Komplikation
Was geht hier vor ? Beurteilung Teil 1: „Atypisches“ SIADH bei Minirin-Überdosierung
Tab.4 Ursachen Hypernatriämie 1) Renaler Wasserverlust • Zentraler Diabetes insipidus • Nephrogener Diabetes insipidus ( Thiazide, NSAR, Lithium) 2) Gastrointestinaler Wasserverlust • Malabsorption, infektiös 3) Hypothalamische Störungen 4) Perspiratio insensibilis • Fieber; Sportliche Aktivität • Verbrennungen
Sportliche Aktivität und Elektrolytstörungen • Dehydratation 12,0% NZ Marathon • Phänomen seit 1981 : Hyponatriämie bei Marathonläufern Na < 135 18 % NZ 13,0% Boston Na < 120 3,4% 0,6% • RF Hyponatriämie/Marathon Frauen > Männer; tiefer BMI > 4h strenge körperliche Aktivität > 1,5 l / h Flüssigkeitszufuhr; > 3 l pro Rennen (NSAR ?) NEJM 2005; 352:1550-1556 Hyponatremia among Runners in the Boston Marathon
Tab.5 Symptome Hypernatriämie • Schwäche, Apathie,Agitiertheit,Verwirrung • Spätere Stadien: Epileptische Anfälle und Coma • Merke: Symptomatik weniger von absolutem Mass der Hypernatriämie als von Geschwindigkeit der Entstehung abhängig !
Tab.6 Differentialdiagnose Ausschluss anderer Ursachen einer metabolischen Encephalopathie: • Hypersomolares diabetisches Coma • Hepathische Encephalopathie
Was geht hier vor ? Beurteilung 2.Teil: „Atypisches“ SIADH bei Minirin-Überdosierung gefolgt von Minirin-Malcompliance mit zentralem Diabetes insipidus => Aufmerksamkeit gewinnen…
ADH: Spray, Tabletten oder Tropfen? • Intra-nasale Anwendung Nasentropfen-Lösung (Minirin) 1-2x tgl. 0.1-0.4 ml, entsprechend 1-2x tgl. 10-40 ug (Totaldosis 10-80 ug) Nasenspray-Lösung (Minirin, Nocutil) 1-2x tgl. 1-4 Sprühstösse, entsprechend 1-2x tgl. 10-40 ug (Totaldosis 10-80 ug)
Perorale Anwendung Initial 3x0,1 mg tgl. (Minirin, Nocutil Tabl.) Mehrzahl der Patienten mit 3x 0,1-0,2 mg optimal eingestellt
Sublinguale Anwendung Sublingual-Tabletten (Minirin Melt) 3x60 ug tgl Mehrzahl de Patienten mit 3x60-120 ug optimal eingestellt
THM • Patienten mit einer Desmopressin Therapie benötigen eine genaue Kontrolle von Klinik, Labor und Dosierung • Lieber einmal zu viel als einmal zu wenig Natrium-Kontrolle !!
