E.P.O.C

1. E.P.O.C MORELIA , OCTUBRE 2008

4. Pese a lo anterior, 1,300 millones de personas deciden seguir fumando. • El 84% de los fumadores viven en países en vías de desarrollo. El tabaquismo provoca la muerte de 4.9 millones de personas al año, más que las que mueren por SIDA (VIH) (2.9 millones de personas) OMS

5. Fumar causa enfermedades en casi todos los órganos del cuerpo en todas las etapas de la vida. • La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) será la responsable de gran parte de las muertes. Los fumadores mueren entre 13 y 14 años antes y el 40% de ellos entre los 40 y 50 años de edad. (Richard Carmona-Salud pública USA)

6. ¿Cómo determinar la exposición al humo del cigarrillo? Fórmula Número de cigarillos fumados al día Número de años que fumó x = Paquetes/año 20 (número de cigarrillos por cajetilla) A mayor número de paquetes/año Mayor riesgo de EPOC Diagnóstico probable:Índice tabáquico >10 paquetes/año

7. En México hasta un 30% de los casos de EPOC son atribuibles a exposición a humo de biomateriales EPOC por exposición crónica al humo de leña • La exposición es frecuente especialmente en las áreas rurales (46-90%) • En estudios transversales se ha observado una prevalencia de EPOC que oscila entre 6% y 18% INER 2007

8. ¿Cómo medir la exposición al humo de leña? Fórmula Horas al día expuesto a humo de leña x años de exposición = Horas/año

9. Desequilibrio proteasa-antiproteasa en EPOC Disminución de antiproteasas Alfa-1 - antitripsina SLPI elastina TIMP’s Aumento de proteasas granzimas, perforinas elastasa de neutrófilos, catepsinas, metalomielo proteínas (1,2,9,12, etc.)

10. 3 EPOC 6 1990 2020 1 Enfermedad isquémica cardiaca Enfermedad isquémica cardiaca 2 Enfermedad cerebrovascular Enfermedad cerebrovascular 3 Infección respiratoria baja EPOC 4 Enfermedades diarreicas 5 Enfermedades perinatales Tuberculosis 7 Sarampión 8 9 Accidentes de tráfico VIH 10 Cáncer de pulmón Gold 2007

11. La limitación al flujo aéreo es lentamente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal con partículas nocivas y gases Definición de EPOC • La EPOC es una enfermedad PREVENIBLE Y TRATABLE con efectos extrapulmonares importantes que contribuye a la severidad en cada paciente de forma individual • El componente pulmonar esta caracterizado por limitación al flujo aéreo no reversible totalmente Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:532–555

12. Bronquitis crónica Tos y esputo todos los días o casi todos los días durante 3 meses consecutivos o más al menos por 2 años seguidos. Con o sin obstrucción. Obstrucción bronquial Obstrucción de vías aéreas pequeñas con inflamación y fibrosis. Enfisema Destrucción de pared alveolar y aumento del espacio aéreo. Perdida de elasticidad pulmonar. Alteración del intercambio gaseoso. Obstrucción de vías aéreas. EPOC

13. Humo de cigarrillo Susceptibilidad genética Infecciones respiratorias Polución aérea Inflamación del parénquima pulmonar y disminución del retroceso Inflamación y remodelamiento de la vía aérea Disminución del flujo espiratorio, hiperinflación y anormalidades en el intercambio de gases Fisiopatología de EPOC: desarrollo y progresión Síntomas

14. Humo de cigarrillo Mucosa Epitelio Hiperplasia de células caliciformes Nervio sensitivo SP Nervio colinérgico Hiperplasia de glándula mucosa Acetilcolina Citocinas más estrés oxidativo Inflamación Neutrófilos Hipersecreción mucosa en EPOC

15. Enfermedad de vías respiratorias pequeñas Destrucción parenquimatosa Limitación del flujo de aire Mecanismo subyacente de la limitación de flujo de aire en EPOC Inflamación GOLD 2007

16. Irritantes Humo de cigarrillo Control colinérgico de la vía aérea Sistema nervioso central Ganglio nodoso Aferentes laríngeos esofágicos Nervio vago ACh Ganglio parasimpático Receptores muscarínicos ACh Receptores fibra-C ACh Glándula submucosa Mediadores inflamatorios Músculo liso Epitelio vía aérea Hansel/Barnes: An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary/Disease. Parthenon Publishing Group 2003:150

17. Clarificando • “Los nervios colinérgicos son la principal vía de broncoespasmo en las vías aéreas de los humanos” • “La respuesta es mediada por receptores muscarínicos” P.J. Rees: Bronchodilators in the therapy of chronic obstructive pulmonary disease. D.S. Postma / N.M. Siafakas: Management of COPD, European Respiratory Monograph 1998.3,7,139

18. 1 Deficiencia mucociliar Daño ciliar Unión alterada Célula Goblet Pérdida del mecanismo de aclaramiento ciliar Síntomas principales: Tos y esputo Cambios tempranos Daño ciliar, movilidad reducida

19. Humo de cigarro y otros irritantes Macrófago alveolar Célula epitelial Factores quimiotácticos CD8+ Fibroblasto Neutrófilo Monocito Elastasa de neutrófilo Catepsinas MMP’s PROTEASAS Fibrosis Bronquiolitis obstructiva Hipersecreción de moco Destrucción pared alveolar Enfisema Células inflamatorias en la EPOC Fuente: Peter J. Barnes, MD

20. LTB4, IL-8,GRO- LTB4, IL-8 O2.- Metaloproteinasas Hipersecreción de moco Enfisema Neutrófilo en la EPOC Proteasas: Elastasas de neutrófilo catepsina G proteinasa-3

21. Destrucción pared alveolar Pérdida de elasticidad Destrucción de la red capilar pulmonar ↑ Aumento de macrófagos, linfocitos CD8+ Cambios en el parénquima pulmonar de la EPOC Fuente: Peter J. Barnes, MD

22. Respiración en la EPOC Entrada y salida de aire Limitación del flujo de aire y atrapamiento

23. La EPOC se puede sospechar clínicamente. ¿CÚAL ES EL MÁS TEMPRANO INDICADOR CLÍNICO DE LA EPOC ? TOS CON FLEMAS

24. Características de los síntomas de la EPOC de acuerdo a la severidad de la obstrucción al flujo aéreo SÍNTOMA CARACTERÍSTICA Tos crónica Intermitente o diaria. Presente durante todo el día Frecuente en la noche Expectoración crónica No hay patrón definido Durante las infecciones aumenta en cantidad, cambia de color y de consistencia Progresiva (empeora con el tiempo) Generalmente empeora con ejercicio Persistente (presente cada día) El paciente la describe como: “aumento del esfuerzo respiratorio” pesadez, ahogo, jadeo. Disnea que es: Sibilancia y sensación de pecho apretado Pueden presentarse o no y variar de un día a otro. Se desencadenan con frío, ejercicio y durante las Exacerbaciones.

25. Intensidad de la DISNEA 0 No hay No se fatiga 1 Leve Se fatiga al caminar rápido en plano o subir una pendiente suave 2 Moderada Camina en lo plano más despacio que una persona normal 3 Moderadamente Severa Se detiene al caminar en lo plano a su paso 4 Severa En lo plano se detiene c/50 mts. porque se fatiga 5 Muy Severa Se fatiga al vestirse o desvestirse y no sale de la casa porque se fatiga Grado Escala Descripción British Med. Research Council AJRCCM 1996;154 Clasificación de Borg

26. Diagnóstico probable de EPOC Factores de riesgo Índice tabáquico>10paq/año Índice de humo de leña 100h/año Historia clínica y Exploración clínica Disnea progresiva Tos con expectoración RX: Normal Aumento de trama broncovascular Hiperclaridad pulmonar

27. Rayos X en la EPOC • EPOC leve • Rayos X de tórax generalmente normales • Enfisema • Tórax en tonel • Abatimiento del diafragma • Corazón en gota • Aumento del espacio claro retroesternal • Atenuación de vasos periféricos • Vasos amputados • Bulas • Incremento local de trama broncovascular

28. Rayos X en la EPOC • Bronquitis Crónica • Radiografía normal y no específica (21%) • Incremento de la trama broncovascular • Imágenes en rieles de tranvía (por engrosamiento de los bronquios de 3mm de diámetro) • Imágenes en anillo con paredes gruesas principalmente en regiones superiores de los hilios

29. Diagnóstico de certeza EPOC Espirometría FEV1 <80% p FEV1/FVC <70%

30. ¿Qué es el FEV1? El FEV1 es el índice más representativo de la función pulmonar. Es el volumen espirado en el primer segundo. Y equivale al 80% de la capacidad vital del paciente.

31. Curvas Flujo-Volumen Obstrucción Normal 10 10 Dependiente de presión: Enfisema severo 2 1 1 2 FEV1 FEV1 Flujo(l/sec) Flujo(l/sec) 1 2 3 4 5 6 litros litros 1 2

32. Estadios: I. Leve II. Moderado III. Severo IV. Muy severo Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176.532–555 Clasificación de severidad Características (Post-broncodilatador) FEV180% predicho FEV1 ≥ 50% y < 80% predicho FEV1 / FVC < 70% FEV1≥ 30% y <50% predicho FEV1 < 30% predicho (FEV1 < 50% predicho más insuficiencia respiratoria crónica)

33. ¿Qué hacer para mejorar elDx correcto de EPOC? Detectar los pacientes con tos y flemas mayores de 40 años Más y Mejores Espirometrías

34. EPOC ASMA Alergenos Macrófago Células epiteliales Células epiteliales Mastocito CD8+ célula Neutrófilo CD4+ célula Eosinófilo Hipersecreción de moco Pequeña vía aérea fibrosis Destrucción alveolar Broncoconstricción hiperreactividad

35. EPOC NEUTRÓFILOS sin: Hiperreactividad bronquial sin: Respuesta al broncodilatador sin: Respuesta a corticoesteroides Asma EOSINÓFILOS con: Hiperreactividad bronquial con: Respuesta al broncodilatador con: Respuesta a corticoesteroides 10%

36. GOLD. Cuatro componentes demanejo efectivo de EPOC • Evaluar y vigilar la enfermedad • Reducir factores de riesgo • Manejo de la EPOC estable • Manejo de las exacerbaciones

37. Tratamiento de la EPOC La medida más importante y por donde debe iniciarse el manejo de la enfermedad es: El abandono del hábito de fumar

38. Broncodilatadores Tratamiento angular en la EPOC • Los broncodilatadores son el punto central del manejo de la EPOC • Los b2 de acción corta se usan en caso necesario • Los broncodilatadores de acción larga se deben usar en forma regular para prevenir o reducir síntomas y exacerbaciones • Principales broncodilatadores: • Anticolinérgicos • b2 agonistas • Teofilinas GOLD 2007

39. Recomendaciones de TratamientoEPOC leve, Etapa 1 (FEV1/FVC <70%, FEV1 >80%) • GOLD 2007 • Anticolinérgico de acción corta + • b2 agonista de acción corta • Por razón necesaria

40. Recomendaciones de TratamientoEPOC moderada, Etapa 2 (FEV1/FVC<70%, FEV1 50%-80%) • GOLD 2007 • Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio) • b2 agonista de acción prolongada

41. Recomendaciones de tratamientoEPOC grave, Etapa 3 (FEV1/FVC <70%, FEV1 30%-50%) • GOLD 2007 • Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio) • b2 agonista de acción prolongada • Corticoesteroide inhalado

42. Recomendaciones de TratamientoEPOC muy grave, Etapa 4 (FEV1/FVC<70%, FEV1 <30%) • GOLD 2007 • Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio) • b2 agonista de acción prolongada • Corticoesteroide inhalado • Xantinas*

43. EPOC Reduce la limitación al flujo aéreo espiratorio Reduce las exacerbaciones Reduce el atrapamiento aéreo y la hiperinflación Reduce la falta de aire Acondicionamiento Mejora la actividad Mejora la calidad de vida relacionada con la respiración Mejora la capacidad para ejercicio Impacto potencial a largo plazo: • Datos actuales • Estudio clínico actual - UPLIFT ®

44. ¿Qué es modificar favorablemente la historia natural de una Enfermedad? • Disminuir los síntomas • Disminuir la disnea • Prevenir las exacerbaciones • Desacelerar la progresión • Disminuir la mortalidad GOLD 2007

45. Otras consideraciones en el tratamiento La administración de oxígeno a largo plazo (15 horas/día) para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado aumentar la sobrevida GOLD 2007

46. La rehabilitación pulmonar ayuda en forma importante a mejorar la calidad de vida del paciente con la EPOC • Debe indicarse en forma individualizada a cada paciente

47. Otros tratamientos de la EPOC: Vacunación • La vacuna de polisacáridos de neumococo esta recomendada en los pacientes con EPOC mayores de 65 años o en los de menos de 65 años que tengan FEV1 < 40% predicho (Evidencia B). • La vacuna contra la influenza en los pacientes con EPOC reduce las exacerbaciones y la gravedad de la misma (Evidencia A).

48. Edad 40-50 50-55 55-60 60-70 100 Fumador susceptible 80 No susceptible Síntomas 60 FEV1 (%) Relativa a los 25 Dejó de fumar a los 45 (EPOC leve) Incapacidad 40 Dejó de fumar a los 65 (EPOC severo) 20 Muerte 0 Edad (años) 20 30 40 50 60 70 80 90 Cortesía of D. O’Donnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. BMJ 1977

49. Vasoconstricción pulmonar Aumento músculo liso Hiperplasia de la íntima Fibrosis Obliteración Hipertensión pulmonar Cor pulmonale Edema Muerte Hipertensión pulmonar en la EPOC Hipoxia crónica Fuente: Peter J. Barnes, MD

50. Campaña vs tabaco Reino Unido