Lutte contre les B actéries M ulti- R ésistantes aux Antibiotiques (BMR):

1. Lutte contre les Bactéries Multi-Résistantes aux Antibiotiques (BMR): Dr. S. Malavaud UOH - Toulouse Rangueil

2. Bactéries et antibiotiques • Chaque espèce bactérienne est naturellement sensible à une ou plusieurs molécules d’une même famille ou de familles différentes: profil de sensibilité de l’espèce aux AB • Ex: souches « sauvages » de S. doré sont sensibles aux pénicillines V et M • Chaque molécule d’AB est active sur les souches sauvages d’un certain nombre d’espèces bactériennes: spectre d’activité de l’AB • Une bactérie peut donc être naturellement résistante à un AB (résistance naturelle) ou devenir résistante à un AB (résistance acquise)

3. Les Bactéries Multi-Résistantes aux AB Accumulation des résistances naturelles et acquises Ne sont plus sensibles qu ’à un petit nombre d ’AB ou familles d ’AB habituellement actifs

4. La résistance bactérienne aux antibiotiques • Résistance naturelle • chromosomique • Transmise à la descendance (« souches sauvages »)

5. La résistance bactérienne aux antibiotiques • Résistance acquise • Support • Chromosomique par mutation • Plasmides, transposons, intégrons • Transférable à la descendance mais aussi à d’autres souches

6. Par mutation de gènes pré-existants Chromosomique Rares 10 -6 10 -9 Stables Héréditaires, transmission verticale Le + svt, 1 AB ou famille d’AB Bactérie malade, ne persiste que grâce à la pression de sélection des AB Par acquisition de gènes extérieurs Éléments génétiques mobiles conférant des propriétés additionnelles Instables Transmission horizontale et verticale xx AB Bactéries physiologiquement normales, persistent longtemps après après arrêt des AB Résistance acquise

7. Se traduit par: • Inactivation de l’AB • Imperméabilité • Modification de la cible • Efflux actif

8. Colonisation et infection • Infection: présence de BMR avec des signes d’infection, cliniques ou biologiques dans un site anatomique, qu’il soit normalement stérile ou non Il y a des lésions tissulaires correspondant à l’invasion par les germes + la réaction inflammatoire • Colonisation: présence de BMR, sans signes cliniques ou biologiques d’infection dans un site anatomique où l’espèce bactérienne est soit habituellement absente, soit présente sous sa forme « sauvage » Il n’y a aucun signe histologique associé • Porteur: personne infectée ou colonisée, susceptible de participer à la diffusion de la souche, à plus forte raison lorsqu’il est méconnu

9. Infections nosocomiales et communautaires Cutanées (furoncles,impétigo…) TIAC ISO, IU, PP, bactériémies Prévention Isolement si SARM Réservoirs Environnement: air, eau, surfaces, matériels… Homme (portage) SasM:Rhinopharyngé stable 20%, intermittent 60%; DID, dialyse, toxicoIV, lésions cutanéees chroniques, SIDA Portage cutané% nasal Cutané: mains, cuir chevelu, périnée Intestinal (20-30%) Hygiène mains, AS peau, DSF matériel et surfaces, entretien environnement Staphylococcus aureus

10. SARM • Résistent à toutes les  lactamines • Souvent R aux aminosides (nouveau clone avec 70% restitution de la sensibilité) • ±macrolides, FQ

11. Virulence et pathogénicité • Moyens de défense de l’organisme • Barrière cutanéo-muqueuse • Cellulaires non spécifiques: polynucléaires, quantitatif et qualitatif • Moyens d’agression de S.aureus • Constituants de paroi • Enzymes: coagulase, fibrinolysine, hyaluronidase • Exoprotéines: hémolysines, leucocidines • Toxines: entérotoxines °Tst, exfoliatines, TSST-1

12. Physio-pathologie • Coagulase  microthrombi vasculaires septiques nv foyer initail • Fibrinolysine fragmentation, bactériémie • Protéine A, peptidopglycane, acide téchoïque, coagulase  s’opposent à l’opsonisation • Adhésines, exopolysaccahrides (slime)  adhésion aux épithéliums et matériel étranger favorisent le passage à la chronicité, +++ sur matériel étranger • toxines superantigènes staphylococcies non suppuratives (ex: leucocidine de Panton et Valentine)

13. Facteurs de risque chez les patients • Diabète +++ • Plaies chroniques • Dialyse • Immuno-dépression • Toxicomanie

14. Portage: 1 à 8% de la population,  personnel soignant 25-40% porteurs de BMR dès leur admission 50-75% porteurs asymptomatiques en période épidémique Portage prolongé: durée moyenne: 40 mois 5-12 % des IN bactériennes SARM en chiffres…

15. USA 1990 : 20-25% des Sa; 1999, USA: >50% • Prévalence (2006) • 57% des Sa sont des SARM •  38% prévalence des patients infectés par un SARM • Dans les différentes régions: 34 à 42% 0,45 à 1,05 /100 admis • Réseau BMR • 0.62/1000j hosp • 62 à 68000 nouveaux cas/an (prélèvements à visée diagnostic); 5000 bactériémies/an • GISA: 1 à 2% des SARM; existence de SARM Van R, par acquisition du gène VanA-entérocoque

16. Infections nosocomiales et communautaires urinaires (adhésines) intestinales (toxines) bactériémies Prévention Isolement si R (EBLSE, EBCASE) Réservoirs Végétaux, terre, eau (témoin de contamination fécale) Tube digestif humain Matériels et produits contaminés Lavage des mains, sondage aseptique, désinfection du matériel Escherichia coli

17. Infections nosocomiales (10 % des IN) Cutanées: escarres, ulcères, brulûres pulmonaires: noso ou non (BPCO, mucoviscidose…) IU, bactériémies, IGI Prévention Isolement si MR Réservoirs Environnement humide: eau, plantes, légumes, surfaces… Matériels humides ou avec réservoirs, AS solutions contaminées Lavage mains, suppression réservoirs humides, eau stérile pour aérosols et humidificateurs, gestion AS, DSF matériel Pseudomonas aeruginosa Pyo MR: 22% en France 10 à 17% Europe du Nord

18. FDR PyoMR: • AB préalable: carbapénems, FQ, C3G • Ventilation • Durée d’hospitalisation • Comorbidités: diabète, suppurations pulmonaires chroniques En cas d’épidémie: • Contamination environnement +++ rapportée dans 75% des publications • Robinets, source humides, • Mains

19. Les Entérocoques Résistants à la Vancomycine ERV • Résistance naturelle chez E. gallinarum, casseliflavus et flavescens (gène VanC, R de bas niveau) • Résistance acquise chez E. faecium et parfois E. faecalis (acquisition gène VanA, R de haut niveau à tous les glycopeptides; ou gène VanB, plus bas niveau à la Vanco, teico respectée) • ERV= résistance acquise • Risque majeur: transfert du gène Van A au SARM en cas de co-portage SARM ERV

20. USA: 1990<1% des entérocoques, 15% en 1997, 28.5 en 2003 en USI • Europe du Sud: 10% • Co-portage ERV SARM: 55%??? • France: • depuis 2004,  signalements (96 signalements entre 1/8/01 et /06/06), sur 56 ETS, total 716 cas, dont 142 infections; 19 épisodes de cas groupés • 6 épidémies d’ampleur inhabituelle en 2005 • ONERBA: <2%d ’ERV sur l’ensemble des entérocoques, 5% parmi les E.faecium • Services + à risque: néphro-dialyse, réa, hémato-onco • ATCD glycopeptides et C3G, IMP, mtronidazole • Forte proportion de portage digestif • 9% portage digestif en population générale (chaîne alimentaire)

21. Transmission: mains, matériel et environnement, facilitée par la diarrhée, incontinence fécale et suppurations • Outre précautions contact, intérêt pour maîtriser une épidémie: • Tenir une liste de patients porteurs à jour: en cas de réadmission, isolement immédiat + dépistage selles • Lorsque 3 prélèvements hebdomadaires sont revenus (-): transfert possible du(s) patient(s), mais en maintenant l’isolement et le dépistage hebdomadaire • En SLD: lorsque l’épidémie est maîtrisée, espacer le dépistage (1 à 2x/mois); en cas de traitement AB , repasser à une fréquence hébdomadaire

22. Acinetobacter MR • USA: 53% • VEB, IMPR • FDR • AB préalable: carbapenems, C3G, FQ, aminosides • Ventilation mécanique • Durée hospitalisation en USI • Trachéo, CVC, CA • Contamination de l’environnement • Toujours +++ • Respirateurs, systèmes d’aspiration, AMBU, pompes à perfusion, matelas, pourtour de lavabos, souris d’ordinateur… • mains

23. Autres BMR • EBLSE et EBCASE • USA: K.pneumoniae: >10% en 1997 à 20% en 2003 • Europe: • France, Italie, Espagne: 36% • Belgique: 13%, Pays-Bas: 12%; Allemagne: 5% • France: réseau BMR 2004: • DI: 0.15 p 1000JH • Variations régionales+++ (0.04-0.26) • 2x + élevé en court séjour • 13% dans pvts respiratoires, 62% urines; 5% hémos; 5% pus profonds • 33% médecin, 29% SSR, 17% chirurgie, 14% réa

24. Clostridium difficile • Le problème n’est pas pour l’instant MR aux AB mais la production de toxine par certaines souches, voire l’hyper-production (O27) • 15 à 25% des diarrhées post-AB, 95% colites pseudo-membraneuse • 1ère cause de diarrhée nosocomiale chez l’adulte • Les infections à Cd diagnostiquées à l’hôpital sont nosocomiale dans 70% cas • Évolution: •  incidence x8 an CND, x3 aux USA depuis 1996 •  formes sévères létalitéx3 depuis 1990 • échecs au Flagyl, et rechutes • Émergence O27 (prévalence 51% des CD en 2000-2003 USA)

25. Épidémies services à risque: réa, hémato, géronto • 1 à 10 nouveaux cas/1000 admissions • Clone O27 très virulent: 10 à 20% de formes sévères, létalité 14% (x3),  sensibilité au métronidazole; clone France-sud • Germe anaérobie, sporulé • Toxine A (entérotoxine) • Toxine B (cytotoxine) • Toxine binaire • Hôte: >65 ans enfants<6 ans, rare <2ans • FDR: patho digestive chronique, immunodépression, ATCD diarrhée après AB, hospitalisation (durée, réa, LS), gestes sur le tractus digestif

26. Portage • Adulte: 1-3%; adulte hospitalisé: 10-20%; adulte après AB: 45% ; enfant<2ans: 70% • asymptomatique 2/3 • Seules les souches toxinogènes sont pathogènes • Habitat: • Sol 20% • Eau 50-80% • Tube digestif de nombreux mammifères • Contamination par voie oro-fécale, transmission manuportée directe ou à partir de l’environnement contaminé (spores persistent dans l’environnement xx mois) • Prélèvements d’environnement (+) dans 50% des chambres des patients symptomatiques

27. Prévention • Précautions contact: patients symptomatiques, jusqu’à 72h après disparition de la diarrhée • Pas de dépistage chez les patients non symptomatiques; pas de traitement systématique des porteurs asymptomatiques • Hygiène des mains: Lavage simple + FHA OU lavage antiseptique • DSF surfaces: détersion+ rinçage+ eau de javel 0.5% (dilution 1/5), temps de contact 10mn min Enlève les spores (action mécanique) Désinfecte (formes végétatives et autres germes)

28. BMR et hôpital: et après? Une fois introduit dans une structure de soins, persistance et transmission d’une BMR dépend • Concentration de malades à haut risque infectieux (procédures invasives, immunodéprimés, âgés, débilités, sévérité…) • pression de colonisation: malades infectés (pus, émonctoires) et colonisés VRE: >50% présents en USI, risque d’acquisition pour les autres  • Pression de sélection des AB: utilisation intempestive et/ou massive d ’AB sélectionnants • Niveau d’observance des mesures de prévention

29. Transmission croisée: manuportage+++ • À l’occasion des soins • Par contact avec des surfaces contaminées dans l’environnement du patient porteur • Accrue par la présence d’une diarrhée pour les bactéries à portage digestif • Rôle du personnel dans la diffusion • Colonisation persistante ou intermittente • Rôle modeste sauf si: • Sinusite chronique • Infection respiratoire • Dermatose surinfectée

30. Rôle respectif transmission croisée/pression de sélection? Hygiène des mais Précautions particulières Environnement Adéquation des prescriptions d’AB: molécules, doses durées

31. Conséquences des BMR • manifestations cliniques ne diffèrent pas •  morbidité : fréquence parmi les IN (2/3 à 3/4 des patients avec BMR sont infectés); BMR responsables de 25 à 30% des IN. Patients colonisés à SARM font plus souvent des infections que ceux colonisés à Sasm •  Mortalité • virulence? Mortalité plus élevée si bactériémie, médiastinite post-op et ISO à SARM;  mortalité si GISA R vanco facteur prédicitif de décès dans les bactériémies à entérocoque • Pb du retard à l’AB thérapie adaptée, • Pb du délai d’action des AB restant actifs …voire impasse thérapeutique!

32.  coût du traitement: type de molécules, voie d ’administration, allongement durée de séjour (4 à 8j pour SARM) - Surcoût de 74% des infections à SARM par rapport aux infections à Sams; - coût imputable à une infection à SARM: 10 000 à 36 000 euros • indicateur de (non) qualité Transmission exogène +++ pour le SARM • Aggravation de la multirésistance • Diffusion extra-hospitalière

33. Réservoir humain pour les SARM, EBLSE, ERV Contamination de l ’environnement immédiat du patient colonisé ou infecté Transmission Manuportée +++ Matériel Surfaces Air (Acineto) BMR contaminées

34. Prévention et contrôle des BMR • Programme national de maîtrise de la diffusion des BMR, CTIN 99 (mise à jour en cours) • 100 recommandations, 1999 (mise à jour annoncée pour 2008) • Plan de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008 • Tableau de bord: Taux de SARM/1000 journées d’hospitalisation (fin 2007) • Objectif: le taux de SARM a baissé de 25% dans au moins 75% des établissements Les autres BMR: selon conditions locales SARM EBLSE Fréquence élevée Potentiel pathogène Caractère commensal clonalité

35. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, CDC, 2006 • Guidelines for control and prevention of MRSA in health carefacilities, by the Joint BSAC/HIS/ICNA working party on MRSA Journal of Hospital Infection, 2006, 63S, S1-S44 • Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé, Ministère de la santé, DGS, 2006

36. Les entérocoques résistants aux glycopeptides: • Situation en France en 2005, BEH n°13/2006, 28 mars 2006 • Avis du CTINILS relatif à la maîtrise de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides, dans les établissements de santé français, 6 octobre 2005 • Les Acinetobacter baumanii, multi-résistants • Recommandation CCLIN paris Nord, octobre 2003 • Mesures de contrôle et de prévention, InVS 2004

37. Clostridium difficile • Avis du CTINILS relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile, dans les établissements de santé français, 21 aôut 2006 • Circulaire n°2006-404 du 15 septembre 2006… dans les établissements hébergeant des personnes âgées et dans les unités de soins de longue durée • Avis du CTINILS concernant la désinfection des endoscopes vis à vis de Clostridium difficile 4 décembre 2006

38. Prévention des Infections • Bonnes pratiques de pose et gestion des dispositifs invasifs (DIV, sondes vésicales); de prévention à l’occasion des gestes invasifs; de prévention des pneumoptahies • Diagnostic en temps utile des infections • Choix judicieux et bonne utilisation des AB

39. Prévention de la transmission des BMR Contrôler une épidémie Réduire la transmission endémique 2 circonstances • Hygiène des mains • Précautions contact jusqu’à négativation • Dépistage (voire mesures préventives en attendant les résultats du dépistage à l’entrée • Formation, voire obligation de formation • Renforcement du nettoyage de l’environnement • Amélioration de la transmission de l’information aux structures et/ou professionnels de santé assurant la prise en charge

40. Dans tous les cas: appui de l’administration bonnes pratiques d’utilisation des AB existence d’une surveillance précautions standard et précautions contact environnement formation, éducation; évaluation par des audits mesures de décolonisation

41. 1. Appui de l’administration • Amélioration des outils de communication • Adéquation personnel/charge en soins • Outils informatiques ex: alertes informatisées pour identifier patients porteurs: • connus dès la (ré)admission, • à partir du labo, dès identification et caractérisation de la souche • Équipements Ex: postes de DSF des mains

42. 2. La surveillance  des BMR isolées dans les prélèvements « cliniques » Intérêt • Individuel: étiologie d’un état infectieux + traitement AB adapté • Collectif: écologie microbienne d’un service, d’une spécialité • Analyse de tendances, mesurer l’impact d’une intervention • Détecter une émergence ou une transmision • Adéquation des prescriptions AB

43. Indicateur: taux d’incidence: /1000 d’hosp dans le secteur, l’ETS; /mois; /an… Limites: • Pas de distinction colonisé/infecté • Pas de distinction acquis/importé • Possibilités de prélèvements cliniques (-), chez un patient colonisé

44. Dépistage de certaines BMR ciblées, prélèvements à visée « écologique » intérêt: • Recherche de cas additionnels lors d’épidémies • Faciliter la maîtrise de la transmission endémique • Améliorer les connaissances épidémiologiques face à un pathogène émergent • Dans certaines unités à haut risque • En préopératoire, chir cardiaque et orthopédique avec implantation matériel étranger • À l’entrée en réanimation, puis 1x/s • De certains patients • En provenance de réanimation, gérontologie, unité à forte endémie ou en période épidémique • Lésions cutanées chroniques Adaptation AB prophylaxie pré-opératoire Mise en place précautions contact précoces, jusqu’à l’assurance d’un résultat négatif

45. dépistage seul: améliore la transmission de 39% • Dépistage + isolement préventif: 65% • Perencevich et al: Clin Infect Dis,2004 VRE: SARM Dépistage ou pas dépistage? Ssi: • Pvts faits, et correctement • Labo analyse et répond vite 7j/7 • Comm rapide et efficace au personnel soignant • Qui déclenche les bonnes décisions concernant les précautions particulières • Suivies, bien et par tous! • Dépistage + isolement > pvts cliniques+isolement • Bootsma et al,Proc Natl Acad Sci USA 2006

46. A l’heure actuelle, l’indicateur taux de SARM dans le tableau de bord réglementaire en France • En complément de l’ICSHA • Mesure les effets de la lutte contre la transmission croisée • Incidence annuelle des patients atteints d’une IN à SARM, en se limitant aux seuls prélèvements à visée diagnostique, en excluant ceux à visée écologique (dépistage) • Sans distinction des souches importées ou acquises

47. outil interne, opérationnel, de maîtrise des BMR à potentiel épidémiogène Rôle +++ du laboratoire: information/alerte • Au jour le jour • S’assurer que les précautions pour éviter la transmission croisée sont mises en place dès le diagnostic fait • Distinguer les cas acquis des cas importés • Élaborer des courbes, transmises aux services les plus exposés SARM: bon indicateur d’hygiène des mains

48. Détecter tout « dérapage sur un mode épidémique » •  du nombre habituel de cas de colonisation et infections •  cas acquis/cas importés • Raccourcissement du délai d’acquisition •  des BMR en situation d’infection (bactériémies)

49. Au total, identification précoce des porteurs Détection • Prélèvements à visée diagnostic/syndrome infectieux, écoulement… • Dépistage à titre systématique • « en routine », dans les secteurs à haut risque ou patients à risque, chez les patients • En période épidémique • Recherche de cas supplémentaires chez les patients • Recherche chez le personnel soignat Notification Signalisation Au service et à l’EOHH Porte Dossiers de soins Bons de demande d’examens, Cs, EF… Par tout moyen approprié