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TRASPLANTE HEPÁTICO

TRASPLANTE HEPÁTICO. Tratamiento de enfermedades hepáticas en estadio final no curables con otros tratamientos Objetivos: salvar la vida del paciente buena calidad de vida. TRASPLANTE HEPÁTICO. Indicaciones Contraindicaciones Momento del trasplante. Índices pronósticos

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TRASPLANTE HEPÁTICO

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  1. TRASPLANTE HEPÁTICO • Tratamiento de enfermedades hepáticas en estadio final no curables con otros tratamientos • Objetivos: • salvar la vida del paciente • buena calidad de vida

  2. TRASPLANTE HEPÁTICO • Indicaciones • Contraindicaciones • Momento del trasplante. Índices pronósticos • Tipos de trasplante hepático • Inmunosupresión • Complicaciones precoces • Complicaciones a largo plazo

  3. Tx HEPÁTICO. Indicaciones(I) • CIRROSIS HEPÁTICA: • PARENQUIMATOSA: Cirrosis etílica, viral (VHC**, VHB),AutoInmune, criptogenética, tóxica • COLESTÁSICA: Cirrosis Biliar Primaria (CBP), Colangitis Esclerosante Primaria, Atresia de Vías biliares (niños), Enf. de Caroli, S. Colestásicos familiares, Cirosis Biliar Secundaria…

  4. Tx HEPÁTICO. Indicaciones (II) • TUMORES HEPÁTICOS: • Carcinoma Hepatocelular** (CHC) • Hepatoblastoma • Otros: metástasis de tumores neuroendocrinos • FALLO HEPÁTICO AGUDO: • Hepatitis virales, tóxico-medicamentosa, AutoInmune, Enf. de Wilson, S. de Reye, indeterminada, hígado graso agudo del embarazo..

  5. Tx HEPÁTICO. Indicaciones (III) • ENFERMEDADES METABÓLICAS: • Hemocromatosis, Enf. de Wilson, déficit A1AT, fibrosis quística, polineuropatía amiloidótica familiar, EHNA, etc • TRASTORNOS VASCULARES: • Síndrome de Budd-Chiari, Enf. Venoclusiva, Hipertensión Portal idiopática • FRACASO DEL INJERTO : • Fallo primario del injerto, trombosis arteria hepática, problemas técnicos, rechazo, recidiva de la enfermedad…

  6. TRASPLANTE HEPÁTICOContraindicaciones absolutas • Enfermedad extrahepática grave • Enfermedad psiquiátrica invalidante • Etilismo activo o abstinencia < 6 m • Drogadicción iv activa • SIDA/ HIV con viremia (+) • Trombosis Portal masiva/ Imposibilidad técnica • Sépsis de localización extrahepática • Colangiocarcinoma/ Metástasis hepáticas/ CHC con extensión extrahepática • Infección activa por VHB (DNA-VHB +) Infección HIV( +) con viremia (-): No contraindica el Tx

  7. Edad > 65 – 70 años Etiología viral Fallo hepático (FHF, FHSF) Retrasplante Estadio C de Child Hepatocarcinoma Obesidad, malnutrición Trasplante combinado Enfermedades sistémicas tratables (DM, HTA..) Requerimientos preTx de UCI Cirugía previa Insuficiencia renal Trombosis portal o de la cava Patología neurológica TRASPLANTE HEPÁTICOFactores de riesgo

  8. ELECCIÓN DEL MOMENTO DEL TRASPLANTE • MODELOS PRONÓSTICOS predicen la supervivencia/ riesgo de mortalidad • Puntuación Child Pugh • Puntuación MELD

  9. Modelos Pronósticos • Child-Pugh • Albúmina • Bilirrubina • Encefalopatía • Ascitis • Act.Protromb • MELD • Bilirrubina • INR • Creatinina 1 2 3 >3.5 2.8-3.5 < 2.8 < 2 2 – 3 > 3 No I-II III-IV No leve-moder a tensión > 50% 30-50% < 30% A 5-6; B 7-9; C 10-15

  10. CRITERIOS DE INDICACIÓNCirrosis Parenquimatosa •  B7 de Child-Pugh/MELD ≥11 • Ascitis o Hidrotórax refractario • Encefalopatía hepática • Hemorragia por varices esofágicas • Peritonitis Bacteriana Espontánea • Síndrome Hepatorrenal • Síndrome Hepatopulmonar

  11. CRITERIOS DE INDICACIÓN Cirrosis Colestásicas • Bilirrubina > 6 mg/dl • Albúmina sérica < 2.5 g/l • HDA por Hipertensión Portal • Insuficiencia hepatocelular ( función B, C Child) • Ascitis • Prurito intratable. Mala calidad de vida • Enfermedad ósea grave • Colangitis de repetición ( CEP) • Baremo Clínica Mayo: edad, edemas o ascitis, bilirrubina, albúmina, tº protrombina (  7.5  TOH)

  12. CRITERIOS DE INDICACIÓNTumores Hepáticos Hepatocarcinoma (90-95 %) • nódulo único< 5 cm • < 3 nódulos y < 3 cm • no extensión extrahepática • no invasión vascular

  13. pH < 7.30(independiente de encefalopatía) ó T de Protrombina > 100” y creatinina > 3.4 (encefalopatía grado III-IV) T de Protrombina > 100”(independiente del grado de encefalopatía) ó 3 de los siguientes: -edad <10 ó >40 - etiología indeterminada, halotane ó tóxica - ictericia-encefalopatía > 7d - Tº Protrombina > 50” - Bilirrubina > 15 mg/dl CRITERIOS DE INDICACIÓN Fallo Hepático Agudo Otros Paracetamol • King´s College, Londres, 1989

  14. FALLO HEPÁTICO AGUDO Encefalopatía en cualquier grado y - Factor V < 20 % (edad < 30 años) - Factor V < 30 % (edad > 30 años) • Criterios de Clichy

  15. EVALUACIÓN PRETRASPLANTEAnalítica y Exploraciones Obligadas Opcionales • Analítica general • Serología viral completa: VHC, • VHB, VHD, VHA, VIH, CMV, VEB, HSV, HVZ, Toxopl.Lues • Grupo Sanguíneo • EDA • Ecografía-doppler • Estudio cardiológico (ECG, Eco- • cardiograma) • Estudio pulmonar (gasometría, • espirometría) • Estudio nutrición (peso, talla, PT,PA) • Estudio psicológico • Despistaje neoplasias • Angiografía hepática • TAC toraco-abdominal, craneal • RNM abdominal • CPRE • Biopsia hepática • Gamma-grafía ósea • Ventrículografía isotópica • Petición de fármacos

  16. TIPOS DE TRASPLANTE HEPÁTICO • TRASPLANTE ORTOTÓPICO • TÉCNICAS DE DIVISIÓN HEPÁTICA • TRASPLANTE REDUCIDO • TRASPLANTE SEGMENTARIO • SPLIT LIVER • TRASPLANTE DE DONANTE VIVO • TRASPLANTE COMBINADO • TRASPLANTE AUXILIAR

  17. MODALIDADES DE TRASPLANTE Trasplante Ortotópico

  18. TÉCNICAS DE DIVISIÓN HEPÁTICA Adecuación Donante/Receptor TRASPLANTE REDUCIDO TRASPLANTE SEGMENTARIO

  19. TÉCNICAS DE DIVISIÓN HEPÁTICA SPLIT LIVER Obtención de 2 injertos para 2 receptores

  20. TRASPLANTE DE DONANTE VIVO LHI para Tx de niños LHD para Tx de adultos DONANTE • Selección rigurosa • Complicaciones

  21. INMUNOSUPRESIÓN • Debe administrarse toda la vida • La pauta más empleada: combinación de anticalcineurínicos (ciclosporina o tacrolimus) y corticoides • Permiten muy buen control del rechazo • Su principal problema son los efectos secundarios

  22. INMUNOSUPRESORES Antiproliferativos antitumoral

  23. PRECOCES Infecciones Rechazo agudo Disfunción primaria del injerto Vasculares Biliares TARDÍAS Recidiva Enfermedad primaria Tumores de novo Toxicidad directa de Inmunosupresores Rechazo crónico COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO

  24. INFECCIONES • Frecuencia: 75% • Etiología: • Bacterias ( G+, Entéricas) • Hongos (Cándida, Aspergillus) • Pneumocisti carinii… • Virus ( CMV, VHS) A partir de 4º-6º semana Primer mes

  25. RECHAZO AGUDO • Frecuencia: 20-60% • Primeras 4-6 semanas:  GGT y FA, AST,ALT, eosinofilia • > frec: jóvenes, hepatitis fulminante, AutoInmunidad • DiagnósticoBiopsia hepática** • Tratamiento bolos de esteroides iv 0.5-1 g Metilprednisolona/ 3 días • Endotelitis** • Infiltrado linfocitario con eosinófilos • Afectación conductillos biliares, • Isquemia

  26. DISFUNCIÓN PRIMARIA DEL INJERTO • Lesión durante la extracción e implante del hígado (lesión isquémica) • Frecuencia: 2-20% • Elevada mortalidad • Factores de riesgo relacionados: • Edad avanzada del donante • Esteatosis del injerto > 30% • Isquemia prolongada • Politransfusiones, • Drogas vasoactivas…

  27. COMPLICACIONES VASCULARES • Trombosis Arteria Hepática* • adultos (2-17%), niños( 25% ) • necrosis hepática Retrasplante • Diagnóstico precoz: Ecografía-doppler/ AngioTAC/ Arteriografía • Trombosis Portal • Trombosis SupraH

  28. COMPLICACIONES BILIARES • Frecuencia: 10-35% • Fugas, Estenosis Biliares, Litiasis • Relacionadas con problemas arteriales • Diagnóstico: Ecografía*/ ColangioRNM/ CPRE/colangiografía TransKehr • Manejo: drenaje endoscópico /radiológico/cirugía

  29. COMPLICACIONES TARDÍAS • Causas más frecuentes de MORTALIDAD > 1 año PosTrasplante: • Recidiva de Enfermedad primaria • Tumores de Novo • Toxicidad de Inmunosupresores • Rechazo Crónico

  30. RECIDIVA DE LA ENFERMEDAD PRIMARIA • Pueden recidivar prácticamente todas las enfermedades hepáticas: • Hepatitis VHC: • Recidiva > 90% • Progresión más rápida y grave a cirrosis • Tratamiento con Interferon pegilado + ribavirina • CHC fuera de los límites recomendados • Hepatitis VHB: • mínimo riesgo con tratamiento antiviral + Gammaglob.antiB • Enfermedades AutoInmunes , CBP, CEP: • Recidiva lenta. No acorta supervivencia

  31. Recidiva VHC postrasplante PegIFN + RBV TOH Bernard et al, Seminars in Liver Disease, 2000, 4, 533-538.

  32. TUMORES MALIGNOS DE NOVO • Consecuencia de la sobreinmunosupresión • Incidencia: 3-15% • Patogenia: • Inmunosupresión • Virus oncogénicos (VEB, herpes 8, papilomavirus) • Tumores más frecuentes: • Carcinoma piel y labio* ( Ca espinocelular), linfomas y trast linfoproliferativos (Linfomas B/ No Hodgkin), ORL, Sarcoma Kaposi, Ca cérvix, Ca anogenital • Seguimiento periódico para Dx y Tto precoz

  33. Hipertensión arterial (50-60%) Diabetes Mellitus (7-15%) Hiperlipemia (15-25%) Obesidad (30-40%) Problemas renales (40-50%) 3-5% IRC terminal Diálisis/ Tx Renal TOXICIDAD DIRECTA DE LOS INMUNOSUPRESORES Mayor riesgo cardiovascular (3ª causa de mortalidad tardía) • Osteoporosis/Osteopenia

  34. RECHAZO CRÓNICO • Frecuencia: 3-10% • Colestasis progresiva ↑ Bilirrubina, enz. Colestasis • Factores Riesgo: Rx agudo previo, infecc CMV, edad < 30.. • Diagnóstico Biopsia hepática** • Tratamiento: • Modificar la Inmunosupresión • Retrasplante Ductopenia** Arteriopatía obliterativa

  35. 80% 65% 60% SUPERVIVENCIA AÑOS

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