新生儿缺氧缺血性脑病

1. 新生儿缺氧缺血性脑病 四川大学华西第二医院儿科 姚裕家

5. 概 述 病因、发病机理 临床表现 诊断、治疗 小结 Summaryin English 主要内容

6. Key words • 缺氧缺血性脑病 hypoxic-ischemic Encephalopathy, HIE • 缺氧缺血性脑损伤 hypoxic-ischemic brain (cerebral)damage(injury), HIBD

7. Key words • Hypoxia，hypoxemia缺氧 • Ischemia缺血 • Brain blood flow脑血流 • Brain tissue脑组织 • Perinatal asphyxia 围产期窒息 • Periventricular-intraventricular hemorrhage(PVH-IVH)脑室周围－脑室出血 • Periventricularleukomalacia 脑室周围白质软化

8. 概述 Introduction • HIE是由围产期窒息引起的缺氧，脑血流减少或暂停导致的胎儿或新生儿缺氧缺血性脑损伤． • 该病具有特征性神经病理及病理生理改变，临床上出现一系列脑病的表现，重症病例急性期可发生死亡，部分遗留不同程度神经系统后遗症．如脑瘫、智力障碍、癫痫等

9. 概述 • 我国每年活产婴１８００万－２０００万，窒息的发病率约为６％－１３％不等 • 窒息婴儿中发生不同残疾，每年约有３０万残疾儿童出现，成为危害我国儿童生活质量的重大疾患

10. 病因 Itiology • 缺氧是ＨＩＥ发病的中心环节 • 导致缺氧的病因主要由各种病因所致的围产期窒息引起

11. 病因 Itiology • 缺氧性损伤可发生于围产期各个阶段：宫内，出生时，出生后。前两者占据90%。 • 宫内缺氧主要表现为胎儿宫内窘迫，严重时使胎儿处于抑制状态，甚至持续至生后。

12. 病因 Itiology • 出生时窒息：原因可是宫内窒息的延续，也可由其它原因：如吸入大量羊水、胎粪，异常分娩等影响气体交换。出生后缺氧：严重影响氧合状态的疾病如胎粪吸入综合症、肺透明膜病等。

13. 病因 Itiology • 导致宫内窘迫的病因主要与孕母全身性疾病、胎盘、脐带异常有关.全身性疾病：如妊高征、严重贫血、心肺疾病，糖尿病，及严重感染等。以上因素影响了胎盘血供和气体交换

14. 发病机制 (Mechanism) • HIE的发病机制复杂，是由多种机制综合作用的结果。已有的研究表明，脑组织能量代谢障碍、钙超载、自由基和谷氨酸释放增多参与了缺氧缺血后病理生理学反应的“瀑布式”过程，激发和加重了神经细胞损伤。病理改变的范围和程度与胎龄成熟度、缺氧缺血严重程度及持续时间有关。

15. 缺氧缺血所导致的脑损伤过程中，发病机制复杂，有多种机制参与，并交互作用，使病理生理过程呈“瀑布”式发生，最终致不可逆脑损伤。 发病机制 (Mechanism)

16. 发病机制 (Mechanism) • 脑血流改变缺氧为不完全性，代偿性血流重新分布，脑血流量上升。严重缺氧持续存在，代偿丧失，脑血流量锐减，大脑皮层受损。缺氧为完全性，代偿机制缺乏，丘脑、脑干严重缺血性损害。

17. 发病机制 (Mechanism) • 脑组织生化代谢改变 ▼细胞内钙超载：糖无氧酵解 ，低血糖及酸中毒，使 钠、钙泵功能障碍，钠钙内流 ，细胞内钙超载，导致细胞死亡。 ▼兴奋性氨基酸  ：具有“兴奋毒”作用，神经细胞间隙兴奋性氨基酸大量堆积，触发神经元损伤。

18. 发病机制 (Mechanism) • 脑组织生化代谢改变 ▼能量代谢障碍：缺氧/缺血使脑细胞能量代谢过程首先受影响。正常85%的葡萄糖通过有氧代谢生成ATP，缺氧使有氧代谢减弱，而通过无氧酵解生成ATP ，正常一分子葡萄糖产生38个分子ATP,糖无氧酵解产生2分子ATP，乳酸大量堆积，最终脑细胞能量衰竭。

19. 发病机制 (Mechanism) • 脑组织生化代谢改变▼氧自由基：在脑组织缺氧/缺血和再灌注时，产生大量氧自由基，对细胞造成过氧化损害。▼神经细胞凋亡：神经细胞急性坏死时，上述多种病理机制如氧自由基、Ca超载、兴奋性AA等可触发神经细胞凋亡。

20. 神经病理学改变neuropathology 常见的改变包括： • 脑水肿 • 选择性神经元死亡 • 出血 • 脑室周围白质软化 • 脑梗死、囊腔形成

21. 神经病理学改变neuropathology • 病理改变的范围和程度与胎龄成熟度、缺氧缺血严重程度及持续时间有关。 ▼足月儿： 常见有皮质梗死及深部灰质核坏死,可伴有缺氧性颅内出血 ▼早产儿： 常见脑室及脑室周围出血及白质病变（软化）

22. 临床表现Clinical manifestations • 临床表现与脑损伤程度有关 • 轻度与重度症状有较大差别。 ◇轻度症状较少，轻，持续时间较短，预后好； ◇重度症状明显，重，持续时间长，预后较差。

23. 临床表现Clinical manifestations • HIE的主要表现（基本表现）为：▼意识障碍：过度兴奋：激惹，颤抖，睁眼过长，凝视；过度抑制：嗜睡，反应迟钝，昏迷；▼肌张力异常：增强，减弱，或四肢松软；▼原始反射异常：吸吮、拥抱反射轻度者表现活跃，重症减弱或消失；

24. 临床表现Clinical manifestations • 病情严重者出现颅压增高表现如前囟张力增高，颅缝分离；惊厥、昏迷；脑干症状如中枢性呼衰，呼吸不规则，瞳孔改变，眼球震颤等，可有多器官受损的表现，如心肌损害、肾功受损、循环不良或休克、脑室出血所致贫血等。 • 根据全国新生儿会议制定的标准，足月儿 HIE的临床分度分为轻度、中度和重度。

25. 临床分度 HIE的神经系统症状在出生后逐渐出现和进展，轻症病例在生后24小时左右最明显，3天内逐渐消失，重症发展至72小时时达最重程度，故对3天内的神经症状应做细致地观察，并进行分度。足月新生儿HIE的临床分度如下。

26. 轻度 意识过度兴奋，表现为激惹、肢体颤动、睁眼时间过长、凝视等，肌张力正常，拥抱反射稍活跃，吸吮反射正常，无惊厥及呼吸衰竭，无瞳孔改变及囟门张力增高。兴奋症状24小时左右最明显，3天内逐渐消失，预后好。

27. 中度 意识反应迟钝或嗜睡，肌张力减低，拥抱反射和吸吮反射减弱，常伴有惊厥，无呼吸衰竭或较轻，瞳孔无改变或缩小，囟门张力正常或稍丰满，神经症状大多在一周末消失，10天后仍不消失者，可能有后遗症。

28. 重度 意识障碍明显，昏迷，肢体肌张力极低、松软或阵性伸肌张力增高，拥抱反射和吸吮反射消失，惊厥多见或持续惊厥，常有中枢性呼吸衰竭及瞳孔改变如瞳孔不对称或扩大，对光反应消失，囟门张力增高，紧张饱满。此型病死率高，死亡多发生在一周内，存活者症状可持续数周，神经系统后遗症发生率高。

29. 缺氧缺血性脑病的临床分度 • 项目轻度中度重度 昏迷 意识 过度兴奋 迟钝嗜睡 松软 减低 肌张力 正常 拥抱反射 稍活跃 　 减弱 消失 吮吸反谢 　　　 正常 减弱 消失

30. 缺氧缺血性脑病的临床分度 项目 　轻度 中度 重度 　　惊 厥 无 常有 　多见或持续中枢性呼衰 无 无或轻度 　常有瞳孔改变 无 缩小 不对称，扩大或光反射消失前囟张力 正常 正常稍丰满 丰满，紧张

31. 缺氧缺血性脑病的临床分度 项目 　　轻度 　　 中度 　 重度 病程 及预后 24h内症状明显 　　 24－48h内症状 72h内症状明 多3天内消失， 一周内可恢复　　　　　 明显，多7天末消失 大多２周内可恢复　　 大多时间较长, 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 死亡率高，存活 预后好 　　　　　 可能有后遗症 　 者多有后遗症

32. 早产儿ＰＶＨ－ＩＶＨ • I级：单或双侧室管膜下胚胎生发层基质出血； • II级：室管膜下胚胎生发层基质出血破入脑室，引起IVH； • III级：IVH伴脑室扩张； • IV级：III级IVH伴脑室周围髓静脉出血性梗死 （I级和II级为轻度，III级和IV级为重度）

33. 早产儿ＰＶＨ－ＩＶＨ • 临床表现与出血部位和出血量有关，症状变化不一，轻者可无症状，重者以死胎娩出，或者生后病情急剧恶化。 • 常见症状：大脑皮层兴奋性增高或抑制症状，如烦躁不安、易激惹、脑性尖叫、肌震颤、惊厥、眼球颤动、瞳孔对光反射消失或双侧不等大，或肌张力降低、嗜睡、生理反射减弱或消失、昏迷等；也可出现呼吸改变，增快或减慢，不规则或暂停，以及不明原因的苍白、贫血和黄疸。一般症状由兴奋转为抑制，呼吸暂停或不规则是严重出血的征象。

34. 早产儿ＰＶＬ • 临床上，一般情况下如不伴有IVH者，常无明显的特征性的神经系统症状及体征，常是在常规的颅脑超声检查时才发现PVL。 • 有时PVL可出现严重的持续呼吸暂停和心动过缓。

35. 诊 断Diagnosis • 该病临床表现无特异性，主要诊断依据： 　　病史、临床表现，结合辅助检查

36. 诊 断Diagnosis • 病史 • 临床表现 • 辅助检查

37. 诊 断Diagnosis • ▼病 史：明确的围产期缺氧病史：如胎儿宫内窘迫史，Apgar评分1分钟﹤3；5分钟﹤５分；胎心减慢；或脐动脉血pH≤７．０▼症状及体征：异常神经系统症状多在生后12－２４小时内出现：意识、肌张力、原始反射改变，或有惊厥、瞳孔改变、中枢性呼衰等

38. 诊 断Diagnosis • ▼辅助检查 ● 头颅超声检查 ● 头颅CT检查 ● 核磁共振成象（MRI） ● 脑电图 ● 血生化检测

39. 诊 断Diagnosis • 头颅超声检查：床旁进行，方便。 ◇显示脑室变窄或消失、边界模糊，提示脑水肿； ◇脑实质不同程度回声增强，严重时可见脑血管搏动减弱，脑正常解剖结构消失； ◇脑室周围和脑室出血及脑室周围白质软化的征象；

40. 诊 断Diagnosis • 头颅CT检查◇脑室变窄； ◇双侧大脑半球呈局灶性或弥漫性低密度影； ◇灰白质界限模糊； ◇颅内出血：蛛膜下腔出血、脑室及脑室周围出血、脑实质出血等

41. 新生儿正常脑CT

42. 新生儿正常脑CT ＨＩＥ脑CT（轻症）

43. 新生儿正常脑CT ＨＩＥ脑CT（重症）

44. 颅内出血(CT)

45. 诊 断Diagnosis • 核磁共振成象（MRI）MRI对HIE病变性质与程度评价方面优于CT，有条件时可进行检查。可见中央前后回及顶枕部皮层有条状和点状高信号病灶，严重者整个皮层内呈雪花状高信号。深部白质、基底核、丘脑等部位呈不均匀高信号，发生水肿或软化时可表现为低信号。磁共振弥散成像(DWI)所需时间短，更敏感，尤其是在生后第1天即可显示病灶为高信号，对早期脑动脉梗死查出也更为敏感。

46. 诊 断Diagnosis • 脑电图（EEG）：可反应脑损伤的程度，了解惊厥，对判断预后有助。 ▼脑电图异常程度与临床分度基本一致。 ▼表现为脑电活动延迟(落后于实际胎龄)，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)。有条件时，可于出生早期进行振幅整合脑电图连续监测，与常规脑电图相比，具有经济、简便、有效和可连续监测等优点。

47. 诊 断 Diagnosis • 生化检查：可做诊断时的参考： ▼血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB） ▼神经元特异性烯醇化酶（NSE） 脑损伤时增高

48. 鉴别诊断 Differential diagnosis 与以下疾病鉴别： ▼先天性感染 ▼遗传代谢性疾病 ▼脑发育上异常等

49. 治 疗Treatment • 窒息缺氧不仅导致神经系统损伤，常引起机体多脏器的受损，故在治疗上需强调综合治疗。 • 对患儿应制订阶段性的治疗方案。 • 疾病极期应全面维护机体内环境稳定和器官功能，并尽早开始治疗。生后头几天和10天内主要采用支持和对症治疗，维持机体内环境稳定，适当使用脑细胞代谢的治疗。新生儿后期和婴儿期的治疗，强调早期干预和继续治疗，促进脑细胞的恢复，改善脑功能，减少神经系统后遗症。

50. 治 疗Treatment • 急性期： 强调综合治疗：全面维持机体内环境稳定，维护各器官功能，包括支持治疗、对症治疗及改善脑血流和代谢治疗；