H O J A D I A R I A D E S E R V I C I O S D E U R G E N C I A S

1. CLUES: |__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__|__| INSTITUCIÓN CONSECUTIVO EDO H O J A D I A R I A D E S E R V I C I O S D E U R G E N C I A S NOMBRE DE LA UNIDAD: A F E C C I O N E S T R A T A D A S M É D I C O S T R A T A N T E S (SE INCLUYEN INTERCONSULTAS) FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___| NOMBRE: ________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO _________________________________________________________________________ NOMBRE (S) C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CLAVE DE LA EDAD: |___| EDAD: |___|___|___| SEXO: |___| DERECHOHABIENCIA: |___|No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| MOTIVO DE ATENCIÓN: |___|TIPO DE CAMA: |___| ALTA POR (ENVIADO A): |___| FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN |__|__|__|__|__|__|__|__|__| FECHA Y HORA DE ALTA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM 1.- 2.- 3.- CÓDIGO CIE-10 1.- |__|__|__|__| 2.- |__|__|__|__| RESELECCIÓN AF. P|__|__|__|__| P R O C E D I M I E N T O S M E D I C A M E N T O S CÓDIGO CÓDIGO CIE-9 MC PARA MENORES DE 5 AÑOS 1.- |__|__|__|__| 1.- |__|__|__|__| CON ANTIBIÓTICO | 2 | SINTOMÁTICO | 1 | IRAS 2.- |__|__|__|__| 2.- |__|__|__|__| NÚMERODE SOBRES |__| PLAN |_A_| |_B_| |_C_| 3.-|__|__|__|__| 3.-|__|__|__|__| EDAS FECHA Y HORA DE INGRESO : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___| NOMBRE: ________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO _________________________________________________________________________ NOMBRE (S) C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CLAVE DE LA EDAD: |___| EDAD: |___|___|___| SEXO: |___| DERECHOHABIENCIA: |___|No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| MOTIVO DE ATENCIÓN: |___|TIPO DE CAMA: |___| ALTA POR (ENVIADO A): |___| FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FECHA Y HORA DE ALTA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM M É D I C O S T R A T A N T E S (SE INCLUYEN INTERCONSULTAS) A F E C C I O N E S T R A T A D A S 1.- 2.- 3.- CÓDIGO CIE-10 1.- |__|__|__|__| 2.- |__|__|__|__| RESELECCIÓN AF. P|__|__|__|__| P R O C E D I M I E N T O S M E D I C A M E N T O S CÓDIGO CIE-9 MC CÓDIGO PARA MENORES DE 5 AÑOS 1.- |__|__|__|__| 1.- |__|__|__|__| SINTOMÁTICO | 1 | CON ANTIBIÓTICO | 2 | IRAS 2.- |__|__|__|__| 2.- |__|__|__|__| NÚMERODE SOBRES |__| PLAN |_A_| |_B_| |_C_| 3.-|__|__|__|__| EDAS 3.-|__|__|__|__| A F E C C I O N E S T R A T A D A S M É D I C O S T R A T A N T E S (SE INCLUYEN INTERCONSULTAS) FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes AñoHH MM FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___| NOMBRE: ________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO _________________________________________________________________________ NOMBRE (S) C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CLAVE DE LA EDAD: |___| EDAD: |___|___|___| SEXO: |___| DERECHOHABIENCIA: |___|No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| MOTIVO DE ATENCIÓN: |___|TIPO DE CAMA: |___| ALTA POR (ENVIADO A): |___| FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN |__|__|__|__|__|__|__|__|__| FECHA Y HORA DE ALTA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM 1.- 2.- 3.- CÓDIGO CIE-10 1.- |__|__|__|__| 2.- |__|__|__|__| RESELECCIÓN AF. P|__|__|__|__| M E D I C A M E N T O S P R O C E D I M I E N T O S CÓDIGO CIE-9 MC CÓDIGO PARA MENORES DE 5 AÑOS 1.- |__|__|__|__| 1.- |__|__|__|__| SINTOMÁTICO | 1 | CON ANTIBIÓTICO | 2 | IRAS 2.- |__|__|__|__| 2.- |__|__|__|__| NÚMERODE SOBRES |__| PLAN |_A_| |_B_| |_C_| EDAS 3.-|__|__|__|__| 3.-|__|__|__|__| MOTIVO DE LA ATENCIÓN: DERECHOHABIENCIA: TIPO DE CAMA: ALTA POR (ENVIADO A): SEXO: CLAVE DE LA EDAD: 0 = NINGUNO G = SEGURO GRATUIDAD P = OPORTUNIDADES 1 = IMSS 2 = ISSSTE 3 = PEMEX 4 = SEDENA 5 = SEMAR 6 = GOB. ESTATAL 1 = HOSPITALIZACION 2 = CONSULTA EXTERNA 3 = TRASLADO A OTRA UNIDAD 7 = SEGURO PRIVADO 8 = SEGURO POPULAR 9 = SE IGNORA 4 = DOMICILIO 5 = SALE POR DEFUNCIÓN 6 = SALE POR FUGA 7 = SALE POR VOLUNTAD PROPIA 1 = ACCIDENTE, ENVENENAMIENTO Y VIOLENCIA 2 = URGENCIA CALIFICADA MÉDICA 3 = URGENCIA CALIFICADA QUIRÚRGICA 4 = URGENCIA CALIFICADA GINECO-OBSTÉTRICA 5 = URGENCIA CALIFICADA PEDIÁTRICA 6 = URGENCIA NO CALIFICADA 7 = APOYO A SERVICIOS DE MEDICINA GENERAL 1 = CAMA DE OBSERVACIÓN 2 = CAMA DE CHOQUE 3 = SIN CAMA 0 = HORAS 1 = DIAS 2 = MESES 3 = AÑOS 1 = MASCULINO 2 = FEMENINO