Les affections de longue durée : ALD

1. Robert ARNAUD Les affections de longue durée : ALD DES de Médecine Générale Océan Indien

2. Qu'est-ce qu'une affection de longue durée ? • Les affections de longue durée exonérantes • Certaines affections de longue durée (A.L.D.) sont dites « exonérantes ». Il s'agit des affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour lesquelles il y a la suppression du ticket modérateur.  

3. Votre patient peut bénéficier de l'exonération du ticket modérateur s'il est atteint : • d'une affection de la liste A.L.D. 30 ; • d'une affection dite « hors liste », il s'agit de maladies graves de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste des A.L.D. 30, et comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (exemples : maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère) ; • d'une polypathologie invalidante, qui nécessite des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.

4. Les affections dites « hors liste » • Les maladies graves de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste des A.L.D. 30 sont regroupées sous l'expression affections dites « hors liste ». Elles comportent un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

5. L'ordonnance bizone • L'ordonnance bizone comporte deux zones distinctes : • une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'A.L.D., pris en charge à 100 % ; • une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec l'A.L.D. remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. • Les traitements prescrits en partie haute ouvrent droit à une exonération du ticket modérateur. Vous devez uniquement mentionner dans cette partie les prescriptions ayant un rapport direct et incontestable avec l'affection de longue durée exonérante. Ces actes et prestations figurent sur le protocole de soins établi par le médecin traitant de votre patient et validé par le médecin conseil de sa caisse d'Assurance Maladie.

6. Tiers-payant ? • Il n'existe aucune disposition conventionnelle qui prévoie le tiers-payant pour des consultations dispensées aux patients en A.L.D. et pris en charge à 100 %. Vous pouvez facturer et percevoir vos honoraires auprès de vos patients en A.L.D. s'ils ne sont pas, par ailleurs, dans une situation ouvrant droit au tiers payant (C.M.U. complémentaire, etc.).

7. Les A.L.D. non exonérantes • Les A.L.D. non exonérantes sont définies par l'article L. 324-1 du Code de la Sécurité sociale. Ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible égale ou supérieure à six mois mais qui n'ouvrent pas droit à l'exonération du ticket modérateur. Dans le cadre d'un arrêt de travail prolongé et dont la durée est supérieure à 6 mois, le médecin conseil peut être amené à vous demander d'établir un protocole de soins pour une A.L.D. non exonérante (article L. 324-1). Dans l'intérêt de votre patient, répondez à cette demande pour éviter toute interruption éventuelle de l'indemnisation de l'arrêt de travail.

8. Prise en charge des agénésies dentaires multiples liées à une maladie rare chez l’enfant • Depuis le 28 juin 2007, les actes du traitement implanto-prothétique des agénésies dentaires multiples liés à une maladie rare, chez l'enfant de plus de 6 ans et jusqu'à la fin de la croissance sont pris en charge par l'Assurance Maladie. Ces actes sont désormais inscrits à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels • Si vous avez été choisi par la famille de l'enfant, il vous appartient d'établir le protocole de soins. • La désignation d'un médecin traitant n'étant pas obligatoire pour les enfants âgés de moins de 16 ans, la rédaction du protocole de soins pourra ainsi être assurée par tout médecin choisi par la famille (médecin traitant de l'un des deux parents, pédiatre, etc.).